Activité physique et diabète de type 1

chez l’enfant et l’adolescent : pourquoi ? comment ?

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Nous vous proposons de découvrir le chapitre 21 sur Activité physique et diabète de type 1 chez l’enfant et l’adolescent de l'ouvrage Diabétologie de l'enfant

Diabétologie de l'enfant

Activité physique et diabète de type 1 chez l’enfant et l’adolescent : pourquoi ? comment ?

M. de Kerdanet , E. Heyman

PLAN DU CHAPITRE

Effets bénéfiques de la pratique d’une activité physique régulière  
Adhésion et freins à la pratique physique chez les jeunes présentant un diabète de type 1  
Impact de l’activité physique sur l’équilibre glycémique  
Le sport avec un diabète dans la pratique  
Conclusion

Points clés  

  • La pratique sportive chez le jeune avec un diabète permet un meilleur état de santé (sur le long terme), et un épanouissement personnel immédiat (qualité de vie).
  • L’activité physique entraîne une amélioration de la sensibilité à l’insuline : si les ajustements alimentaires et d’insulinothérapie associée sont adaptés, l’équilibre métabolique sera amélioré. S’ils sont inappropriés, l’équilibre métabolique peut se dégrader.
  • Pour le sport à l’école , d’intensité et de durée en général limitées, il n’est pas souvent utile de prévoir des adaptations : celles-ci peuvent sembler complexes, et limiter l’accès aux activités, alors qu’elles sont le plus souvent peu utiles.
  • Il est conseillé d’éviter d’injecter l’insuline qui sera active pendant le sport dans une zone sollicitée musculairement lors de l’effort.
  • Pour des efforts suffisamment prolongés, il est possible de diminuer les doses d’insuline active lors de l’effort (voire de suspendre le débit de base à la pompe), ou de prendre des collations avant et pendant l’effort. Lorsque l’eff ort a lieu en fin d’après-midi, la possibilité d’hypoglycémie nocturne est accrue et doit être prévenue.

La prise en charge du diabète de type 1 (DT1) de l’enfant et de l’adolescent repose sur l’apport d’insuline, une adaptation de l’alimentation et la pratique d’exercices physiques réguliers. Ces attitudes de soins sont apprises et renforcées par l’éducation thérapeutique du patient (ETP).
L’équilibre recherché concerne non seulement l’état de santé immédiat – pas de signe de manque d’insuline, pas d’hypoglycémies sévères, hypoglycémies légères pas trop fréquentes et épanouissement, c’est-à-dire capacité à vivre une vie pleinement satisfaisante malgré le diabète –, mais également l’état de santé à long terme. La pratique régulière d’une activité physique (qu’elle soit sportive ou récréative) est, de ce point de vue, fondamentale car elle permet à la fois un meilleur épanouissement et un meilleur état de santé de la personne qui a un diabète [1].

Effets bénéfiques de la pratique d’une activité physique régulière

Chez l’enfant ou l’adolescent présentant un DT1, de nombreux travaux de recherche ont prouvé les effets bénéfiques de l’activité physique notamment sur : la qualité de vie, les capacités physiques d’endurance , la composition corporelle (proportion de masse grasse par rapport à la masse musculaire de l’organisme), le profil lipidique , la sensibilité des tissus à l’insuline et enfin, mais moins systématiquement, le contrôle glycémique [2, 3].

Mécanismes sous-jacents à l’amélioration de la sensibilité à l’insuline avec l’entraînement chez le jeune présentant un diabète de type 1

Ceux-ci sont multiples :

  • augmentation de masse maigre induite par l’entraînement : le muscle squelettique représente le principal site d’utilisation du glucose stimulé par l’insuline et ce, même au repos ;
  • le muscle est également le tissu quantitativement dominant en ce qui concerne l’utilisation des acides gras libres . La dépense énergétique musculaire lors de chaque session d’entraînement conduit à une diminution de la masse grasse corporelle. Cette diminution de masse grasse permet une diminution de l’insulino-résistance, puisque le tissu adipeux sécrète des adipocytokines à effet insulino-résistant comme la leptine ;
  • des modifications structurelles et fonctionnelles du muscle squelettique, induites par l’entraînement , pourraient également favoriser l’amélioration de la sensibilité périphérique à l’insuline, une meilleure vascularisation du muscle mais aussi la capacité maximale d’utilisation musculaire du glucose via des modifi cations du nombre de transporteurs de glucose (GLUT4) ou de l’activité maximale d’enzymes indispensables au catabolisme musculaire du glucose sanguin [4, 5].

Amélioration du contrôle glycémique et mécanismes sous-jacents

L’amélioration de la sensibilité des tissus à l’insuline avec l’entraînement chez le jeune présentant un DT1 ne s’accompagne pas forcément de l’amélioration d’au moins un des deux paramètres normalement influencés par la sensibilité à l’insuline, c’est-à-dire la diminution des doses d’insuline journalières et l’amélioration du contrôle glycémique.
Ceci pourrait s’expliquer en partie par la difficulté des patients à gérer les variations glycémiques importantes et fl uctuante car dépendantes de nombreux facteurs. En réponse à ces variations et par peur des épisodes hypoglycémiques, les patients peuvent avoir une consommation alimentaire excessive de glucides ou diminuer excessivement leurs doses d’insuline, ce qui en retour peut induire des hyperglycémies et limiter voire parfois même altérer le contrôle glycémique.
Au contraire, lorsque les jeunes patients bénéficient, en parallèle de l’entraînement, de recommandations structurées sur les adaptations alimentaires et d’insulinothérapie et sur l’autosurveillance glycémique, le contrôle glycémique (HbA1c ou fructosamine) s’améliore signifi cativement [6].
Enfin, il faut souligner l’effet bénéfique de l’exercice physique régulier sur la qualité de vie des jeunes ayant un DT1, paramètre primordial dans la prise en charge de toute maladie chronique, et cela d’autant plus pendant les périodes d’instabilité psychologique, telle l’adolescence.

Adhésion et freins à la pratique physique chez les jeunes présentant un diabète de type 1

En raison de ses nombreux effets bénéfiques sur la santé physique et psychologique, l’exercice physique régulier est fortement recommandé dans la prise en charge du DT1 chez le jeune. Mais les enfants et adolescents présentant DT1 observent rarement les recommandations en matière d’activité physique (souvent fixées à accumuler 60 minutes par jour d’activités physiques modérées à intenses) et pratiquent parfois moins que leurs pairs sains. Cette inactivité relative semble toucher davantage les filles et ce, dès le plus jeune âge.
Chez l’adulte, les freins majeurs à l’activité physique seraient : la perception d’un niveau faible d’aptitude physique, la perte de contrôle du diabète, les problèmes d’emploi du temps, et enfi n la peur de l’hypoglycémie .
D’ailleurs, de nombreux travaux suggèrent une altération possible du niveau d’aptitude physique aérobie plus marquée chez les adolescents que les enfants, et plus chez les filles que chez les garçons.

Impact de l’activité physique sur l’équilibre glycémique

La connaissance des mécanismes physiologiques impliqués dans la régulation de la glycémie dans le cadre du DT1 est un atout important [4, 7] pour les soignants, leur permettant de fournir des conseils appropriés, mais aussi pour les patients via des séquences d’ETP orientées vers cette compétence. Ainsi, ce sujet peut être une invitation à un travail d’ETP sur le diabète en général, pour des adolescents motivés par le sujet. En se fondant sur une connaissance renforcée de ces mécanismes et sur l’accumulation de l’expérience personnelle, les patients pourront progresser à la fois dans leurs performances physiques et dans la gestion de leur diabète et éviter au mieux les risques de déséquilibre associés à la pratique d’une activité physique.

Risque d’hypoglycémie

Le plus souvent, l’exercice physique peut faire baisser la glycémie (le foie libère moins de glucose que le muscle n’en consomme) :

  • pendant l’effort : si la dose d’insuline est excessive (ou si la résorption de l’insuline est accrue, parce qu’injectée dans un site fortement sollicité par l’eff ort : par exemple, injection dans la cuisse et pratique du cyclisme), le foie ne peut pas libérer assez de glucose et il y a un risque d’hypoglycémie au cours de l’effort ;
  • dans les heures qui suivent l’activité : le risque d’hypoglycémie tardive est lié à la diminution des réserves de glucose dans le foie et à l’activité du muscle qui continue à capter beaucoup de glucose dans le sang pour reconstituer ses réserves (glycogène) après l’eff ort. Ce dernier mécanisme est dû à l’eff et persistant de l’augmentation de la sensibilité du muscle à l’insuline après l’effort. Ce risque augmente quand l’effort est intense et prolongé.

Risque d’hyperglycémie

Dans certaines conditions, l’exercice physique peut provoquer une hyperglycémie. L’hyperglycémie survient lorsque le foie libère plus de glucose que le muscle ne peut en consommer.
Le risque d’hyperglycémie est donc plus important :

  • si la dose d’insuline est insuffisante au moment du sport (fin d’action de l’insuline lente, diminution excessive des doses, suspension trop longue du débit de base) ;
  • si beaucoup d’hormones de stress sont libérées au moment de l’exercice (compétition , exercice très intense).

Le sport avec un diabète dans la pratique

L’accumulation de l’expérience au moyen du carnet de suivi permet au mieux l’anticipation nécessaire pour obtenir le meilleur résultat possible en termes de performances physiques et d’équilibre glycémique. Il faut tenir compte à chaque fois de l’entraînement réalisé, de l’heure de la dernière injection, de l’heure du dernier repas et enfin de la durée et de l’intensité du sport.

Ne rien faire de particulier…

Il n’y a pas recommandations particulières à donner lorsque l’activité est modérée ou constante (comme dans le cas des petits enfants très actifs).

Agir sur la consommation de glucides

Si l’activité commence à distance du bolus ou de l’injection, on peut manger, selon l’horaire, un repas ou une collation avant le sport et prendre une collation au cours de l’exercice (aliments à index glycémique élevés). Il peut aussi être nécessaire de « se resucrer » après le sport.
Il est possible de conseiller la prise du même aliment (par exemple, une barre de céréales apportant 15 g de glucides) et de répéter cette prise plus ou moins fréquemment en fonction de l’expérience, des besoins individuels et de l’intensité de l’exercice (toutes les heures pour une intensité modérée et toutes les 20 minutes en cas d’activité particulièrement intense).

Agir sur la dose d’insuline (surtout quand l’activité commence peu après un repas)

On agit sur la dose d’insuline surtout quand l’activité commence peu après un repas.
Selon les cas, on peut être amené à baisser la dose d’insuline d’action rapide ou le bolus avant le sport (dans le cas où le pic d’action se situe au moment du sport) et 20 à 30 minutes avant l’eff ort. On peut aussi suspendre temporairement le débit de base ou débrancher la pompe (ou seulement baisser le débit de base) pendant le sport. Il convient toutefois d’alerter les patients sur le fait que les mécanismes musculaires qui améliorent la sensibilité à l’insuline ne permettent pas de se passer d’un minimum d’insuline pour qu’ils soient efficaces [8], il est donc recommandé de ne pas dépasser une durée de 60 à 90 minutes sans débit de base.
Les études d’activité sportive sur tapis roulant chez le jeune (effort aérobie) ont montré que le maintien du débit de base entraînait une baisse moyenne de la glycémie de 1 mg/minute (soit − 60 mg pour un eff ort de 60 minutes), et que la baisse était moindre (− 0,6 mg/minute) si le débit de base était suspendu [9] . Il est, selon les cas, utile de baisser la dose après le sport (ou baisser le débit de base), en particulier si le sport est suffisamment long et a lieu en fi n d’après-midi ou en début de soirée, comme un entraînement d’athlétisme de 2 heures ou plus chez un adolescent, eff ectué entre 19 et 21 h.
Ces baisses peuvent concerner la dose d’insuline rapide ou le bolus (fait avant et, si besoin, après le sport) et aussi parfois la dose d’insuline lente ou le débit de base de la pompe.
Lorsque cette situation a déjà été rencontrée (en particulier en fin de journée), on peut éviter une hyperglycémie après le sport, en prenant auparavant un goûter avec un apport d’insuline à dose adaptée.
Enfin, certains auteurs ont montré que la réalisation d’un sprint de courte durée à la fin d’un exercice d’endurance peut atténuer la baisse de la glycémie pendant la récupération [10].

Conclusion

Il importe de souligner que les variations glycémiques à l’exercice ne signifient pas que l’exercice régulier ne sera pas bénéfique : en effet, à chaque session d’exercice, la sensibilité des récepteurs à l’insuline s’améliore et si le patient répète les exercices, cet effet bénéfi que peut se pérenniser. L’intérêt majeur de l’activité physique (qui ne se limite pas à la pratique d’un sport…) réside dans le fait que cette pratique permet d’améliorer, en même temps, l’état de santé et l’épanouissement des enfants et adolescents qui ont un diabète.

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Références

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Vous venez de découvir un chapitre de l'ouvrage Diabétologie de l'enfant de la collection Pédia par Marc Nicolino, Régis Coutant

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