Accident anaphylactique sévère

à l’arachide après test de réintroduction négatif

Accident anaphylactique sévère à l’arachide après test de réintroduction négatif

C. Chatain a,b,∗, I. Pinb, P. Pralonga, J.-P. Jacquiera, M.-T. Lecciaa

Résumé

Le test de réintroduction alimentaire représente l’étalon-or afin d’affirmer ou d’infirmer une allergie alimentaire. Nous rapportons ici un cas d’anaphylaxie à l’arachide survenue 18 mois après un test de réintroduction négatif à doses significatives, suivi du maintien du régime d’éviction parla famille. Plusieurs études font état du rôle délétère d’un régime d’éviction au long cours dans la survenue de réactions allergiques parfois sévères chez des patients présentant une sensibilisation alimentaire sans symptômes IgE-dépendants, alors que la consommation régulière de l’aliment en cause favoriserait sa tolérance. Notre cas illustre le rôle de l’éviction complète dans la rupture de tolérance. Nous faisons en complément l’hypothèseque le test de réintroduction chez cet enfant faiblement sensibilisé à l’arachide ait pu induire la survenue d’allergie, d’autant qu’il s’agissait de lapremière ingestion de cet aliment.

Mots clés : Test de réintroduction ; Arachide ; Allergie alimentaire ; Régime d’éviction ; Rupture de tolérance ; Sensibilisation

A severe anaphylactic reaction to peanut after a negative challenge test

Abstract

The challenge test represents the gold standard for the diagnosis of food allergy. Here we report a case of peanut-induced anaphylaxis whichoccurred 18 months after a negative oral challenge test with significant doses of peanuts, followed by continued food avoidance in the family. Severalstudies point out that long-term elimination diets in patients with sensitivity to foodstuff and with no immediate-type symptoms are deleteriousand may contribute to the subsequent occurrence of sometimes severe allergic reactions, whereas consumption of the offending food on a regularbasis facilitates tolerance to it. Our case highlights the causal relationship of a sustained elimination diet with tolerance breakdown. In addition,we hypothesize that the challenge test in this child with pre-existing weak hypersensitivity to peanut might have induced actual peanut allergy,especially because the challenge test represented its first known peanut consumption.

Keywords: Peanut allergy; Challenge test; Elimination diet; Tolerance breakdown; Sensitization.

*Auteur correspondant.Adresse e-mail : cchatain@chu-grenoble.fr (C. Chatain).

1. Introduction

Le test de réintroduction alimentaire en milieu hospitalier représente l’étalon-or afin d’infirmer ou d’affirmer une allergie alimentaire. Il est utilisé chez un enfant antérieurement allergique à un aliment donné afin de connaître la guérison ou non de cette allergie alimentaire ou bien d’évaluer l’absence d’allergie alimentaire en cas de sensibilisation si cet aliment n’a jamais été consommé auparavant, notamment chez l’enfant asthmatique et/ou (poly)allergique alimentaire [1,2].

Nous rapportons ici un cas d’anaphylaxie à l’arachide survenue après un test de réintroduction négatif.

2. Observation (cas clinique)

Marion est vue pour la première fois en consultation hospitalière vers l’âge de 5 ans, adressée par son allergologue pour un test de réintroduction à l’arachide. Elle est atteinte d’une dermatite atopique et d’un asthme modéré. Elle présente une allergie à l’œuf qui s’est manifestée vers l’âge de deux ans par une urticaire généralisée à la consommation d’œuf.

Elle est le 2nd enfant d’une fratrie de deux ; son frère aîné de trois ans présente également un eczéma, un asthme modéré, et des allergies alimentairesà l’œuf et à l’arachide depuis l’âge de deux ans. En raison de l’allergie alimentaire à l’arachide chez son frère, cet aliment a toujours été évité chez elle.

Le bilan allergologique met en évidence une sensibilisation faible à l’arachide avec un prick-test douteux à 2 mm pour un témoin positif (histamine) à 4 mm et des IgE à l’arachide à 0,84 kU/L avec des Ara h 2 inférieures à 0,10 kU/L à deux reprises (Tableau 1).

Un test de réintroduction en milieu hospitalier est proposé pour évaluer l’absence d’allergie alimentaire en raison de cette faible sensibilisation chez un enfant considéré à risque du fait de ses antécédents personnels et familiaux. En cas de négativité, le test aura également pour but de vaincre les réticences persistantes de la famille de donner la cacahuète à leur fille. Ce test est complètement négatif jusqu’à la dose cumulée de 10 g, mais malgré nos recommandations, le régime d’éviction est maintenu par la famille.

Seulement 18 mois plus tard, à l’âge de 6 ans et demi, elle consomme pour la première fois après le test de réintroduction à l’arachide deux M&M’s (environ 800 mg d’arachide). Immédiatement, elle présente une réaction anaphylactique de grade 3, comprenant œdème du visage, douleurs abdominales, vomissements, crise d’asthme et asthénie.

Quinze jours après l’accident, le prick-test à l’arachide en extrait est positif à 13,5 mm, pour un témoin positif (histamine)à 5,5 mm (Fig. 1). Les IgE spécifiques arachide et Ara h 2 sont supérieures à 100 kU/L (Tableau 1).

Nous confirmons alors sur ces données le diagnostic d’hypersensibilité immédiate à l’arachide.


Fig. 1. Prick-test après l’accident à l’arachide en natif.

3. Discussion

Cette observation décrit le cas rare d’anaphylaxie par allergie à l’arachide survenue 18 mois après un test de réintroduction négatif effectué à des doses significatives (10 g d’arachide soit 2,6 g de protéines d’arachide). Il illustre bien les dangers d’un maintien de l’éviction alimentaire suite à un test de réintroduction négatif.

Selon Eigenmann et al., 25 % de patients ayant eu un test de réintroduction négatif maintiennent l’éviction pour l’aliment réintroduit, en particulier s’il s’agissait de l’arachide. Parmi les raisons données par les patients et leurs familles figuraient la peur d’une éventuelle réaction, le doute que l’enfant était vraiment tolérant et/ou la persistance de l’allergie. Dans 12,7 % des cas, l’aliment continuait d’être évité sur le fait de symptômes allergiques légers, par contre aucun patient n’avait présenté une réaction sévère [3]. Van Erp et al. relèvent qu’après un test de réintroduction à l’arachide négatif, 32 % des patients de leur cohorte continuent le régime d’éviction, dont 33 % sur des symptômes mis en relation avec la consommation d’arachide [4].

Dans notre observation, l’arachide n’avait pas été donné à l’enfant par peur d’une réaction éventuelle chez la fille, mais aussi par peur d’une réaction accidentelle chez le frère atteint d’une allergie sévère à l’arachide.

La possibilité de survenue de réactions allergiques à domicile après un test de réintroduction alimentaire négatif est connue [3,4] et pourrait s’expliquer selon Niggemann [5] par le fait que l’augmentation très progressive des quantités alimentaires pendant le test de réintroduction pourrait induire une induction de tolérance de courte durée et transitoire. D’autre part, la présence dans la vie quotidienne d’éventuels cofacteurs, tels que l’effort, la prise de médicaments, l’infection virale, la fatigue ou le stress pourrait altérer la reproductibilité d’un test de réintroduction dans une situation clinique [5].

L’allergie alimentaire à l’arachide touche environ 1 % de la population, dont environ 20 % en guérissent [6]. Par contre, plusieurs études démontrent que chez environ 8 % des cas devenus tolérants, une récurrence avec parfois des symptômes sévères peut survenir, qui serait possiblement favorisée par une consommation irrégulière ou absente après le test de réintroduction [7–9]. Notre cas diffère d’une récurrence allergique à l’arachide dans la mesure où cet aliment n’avait jamais été consommé et l’enfant n’avait jamais présenté d’autres réactions qu’une faible sensibilisation cutanée et biologique à l’arachide, en rapport avec son statut atopique. Comme dans les cas de récurrence d’allergie à l’arachide, on peut néanmoins s’interroger sur le rôle de l’éviction complète après le test de réintroduction dans la rupture de tolérance.

3.1. Le rôle du régime d’éviction

Plusieurs études, en partie anciennes, font état du rôle délétère d’un régime d’éviction au long cours dans la survenue de réactions allergiques parfois sévères chez des patients sensibilisés, mais asymptomatiques [10–13]. Barbi et al. rapportent même un cas mortel suite à une exposition accidentelle au lait chez une adolescente de 12 ans qui avait été soumise un an auparavant à un régime d’éviction strict du lait, du fait d’un eczéma modéré et d’une sensibilisation persistante aux protéines de lait, alors qu’elle en avait consommé auparavant sans aucun problème [14]. Récemment, Sabouraud-Leclerc souligne de nouveau le rôle de l’éviction alimentaire chez le nourrisson porteur d’eczéma difficile à contrôler dans la survenue des allergies alimentaires [15].

À l’inverse, la consommation régulière d’un aliment favoriserait sa tolérance [16].

L’étude LEAP, évaluant les enfants à risque d’allergie à l’arachide, présentant un eczéma sévère et/ou une allergie à l’œuf, a mis en évidence que l’introduction précoce d’arachide sur une base régulière diminue le risque d’allergie de 86 % chez les enfants avec un test cutané à l’arachide négatif à l’inclusion et de 70 % si le test cutané était entre un à quatre millimètres à l’inclusion [17].

En accord avec cette étude, on pourrait supposer que chez Marion le régime d’éviction strict mis en place depuis sa naissance aurait pu prédisposer cette enfant au développement d’une hypersensibilité IgE-dépendante à l’arachide, d’autant plus que l’allergie à l’œuf et l’eczéma, présents chez elle, seraient des facteurs de risque de sensibilisation ou d’allergie à l’arachide[18].

À l’inverse, on pourrait faire l’hypothèse que cette enfant, en grandissant et sortant du milieu familial dépourvu en allergènes d’arachide, ait été exposée par voie cutanée ou respiratoire à de petites quantités d’allergènes en dehors du domicile ou à l’école, ce qui aurait pu faciliter sa sensibilisation et permettre le développement de son allergie.

En effet, une sensibilisation alimentaire peut survenir suite à un contact épicutané, lié à la présence d’allergènes en petite quantité dans l’environnement, surtout chez le sujet eczémateux[19,20]. À l’inverse, des doses plus importantes d’allergènes données par voie orale seraient tolérogènes [19].

3.2. Le rôle de l’hérédité

L’hérédité joue un rôle important dans le développement d’une sensibilisation ou allergie. Koplin et al. mettent en évidence un risque élevé d’allergie alimentaire chez l’enfant quand deux ou plus de membres familiaux de 1er degré, en particulier de la fratrie, sont atteints d’une allergie [21]. L’étude de famille fait par Tsai et al. trouve une plus grande fréquence de sensibilisation ou d’allergie alimentaire chez les enfants issus d’une famille avec un membre de 1er degré atteint d’allergie alimentaire [22].

La prévalence d’allergie à l’arachide passe d’environ 1 % dans la population générale à 7 %–8,5 % dans la fratrie d’un enfant allergique à l’arachide [6,23,24]. Sicherer et al. relèvent un taux de concordance de 64,3 % entre des jumeaux mono-zygotes atteints d’allergie à l’arachide et de 6,8 % entre des jumeaux dizygotes [25]. Selon Liem et al., le risque d’allergie alimentaire à l’arachide dans la fratrie d’un enfant allergique à l’arachide est sept fois plus grand que dans une fratrie exempte de cette allergie ; ce risque est même douze fois plus élevé pour les enfants nés après l’enfant allergique [24]. Brown et al. suggèrent un lien entre un risque augmenté d’allergie à l’arachide chez les sujets atteints d’une mutation du gène de filaggrine avec perte de sa fonction [26].

Chez notre jeune patiente, les antécédents familiaux allergiques chez la mère et surtout chez le frère plus âgé ont probablement joué un rôle dans le développement de son allergie alimentaire à l’arachide.

3.3. Un test de réintroduction allergisant ?

Sur le plan immunitaire, le développement de l’allergie se produit en deux phases : une première phase de sensibilisation/immunisation, cliniquement muette, puis une seconde phase, dite « de révélation » lors d’une exposition ultérieure au même allergène, cliniquement symptomatique.

Pendant la phase de sensibilisation, un allergène spécifique induit une réponse immune avec la génération de cellules Tde profil TH2 et production consécutive d’IgE spécifiques. Une réexposition ultérieure au même allergène conduit à la dégranulation des mastocytes et des basophiles, via reconnaissance de l’allergène par les IgE spécifiques liés à la surface de ces cellules[27].

On peut faire l’hypothèse que le test de réintroduction ait pu induire la survenue d’allergie chez cette enfant faiblement sensibilisée à l’arachide, d’autant qu’il s’agissait de la première ingestion de cet aliment.

4. Conclusion

Notre cas clinique illustre le fait qu’un test de réintroduction non suivi d’une consommation régulière peut être à l’origine d’une survenue d’allergie alimentaire grave, même chez l’enfant sensibilisé pour lequel ce test de réintroduction est proposé dans le but d’évaluer la bonne tolérance d’un aliment jamais consommé.

L’importance du maintien régulier d’un aliment nouvellement introduit au cours d’un test de réintroduction négatif chez un enfant sensibilisé, ainsi que les risques d’une consommation irrégulière ou nulle doivent être expliqués à la famille. Un test de réintroduction ne doit donc être proposé que chez les enfants dont la famille s’engage, en cas de négativité du test, à maintenir la tolérance par une consommation régulière. Si malgré tout l’éviction est maintenue, une nouvelle évaluation allergologique est préconisée le plus tôt possible.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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