Conseils à un médecin débutant la mésothérapie

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Nous vous proposons de découvrir un chapitre de l'ouvrage Mésothérapie : place en traumatologie et rhumatologie

Mésothérapie : place en traumatologie et rhumatologie

Conseils à un médecin débutant la mésothérapie

Objectifs : pas d’ecchymose, pas de douleur.

Il ne fait aucun doute qu’une technique médicale s’apprend auprès du malade. L’enseignement pratique que nous réalisons depuis 35 ans en recevant des confrères à nos consultations nous a fait comprendre combien il était important, pour eux et pour leurs futurs patients, de s’initier auprès d’un praticien rompu à cette thérapeutique.
Nous avons constaté un certain nombre d’erreurs ou de maladresses, exposées ici, même si cela peut parfois paraître déroutant ou excessif.

Mise en place de la séance

Il est conseillé au stagiaire de porter une blouse pour éviter que, lors des préparations, il ne se tâche par maladresse avec des produits tels que les polyvitamines.
Lors de la désinfection du sujet, il est inutile que la solution antiseptique ruisselle sur le patient, un tamponnement modéré et prolongé suffit. Le coton sert à désinfecter la peau du malade mais non pas l’aiguille. Une compresse est préférable lors de l’intervention sur le cuir chevelu.
Le discours doit être adapté et il est maladroit de demander, devant le patient inquiet d’un début d’alopécie : « je pique là où il n’y a plus de cheveux ? ».
Comme il l’a été dit, l’installation du patient est importante. Il est souhaitable de piquer un patient allongé sur un papier propre, un coussin sous la tête en cas de décubitus dorsal ou sous le ventre en cas de décubitus ventral. Si l’intervention se fait au niveau du dos, le patient doit se retourner après la séance pour que le poids de son corps permette une hémostase. Mais il ne faut pas oublier de remettre le coussin sous la nuque pour éviter de lui « briser » les reins.

Utilisation des seringues

Il est rappelé qu’une seringue à usage unique, stérile, en plastique, 3 corps, est utilisée pour chaque patient. Sa taille varie non seulement en fonction du type d’appareillage mais, lors de la technique manuelle, en fonction de la lésion :

  • une seringue d’un volume de 2,5 ou 3 ml pour la quasi-totalité de nos interventions. Les graduations sont plus précises et la pression lors de l’injection moindre. Cette seringue peut être montée sur certains appareils électroniques ;
  • une seringue de 5 ml très rarement utilisée dans notre domaine mais réservée aux ponctions ou infi ltrations intra-articulaire (ia) ; une seringue de 10 ml que certains praticiens mésothérapeutes utilisent ;
  • le Dr Pistor utilisait souvent une seringue à insuline (1 ml) ;
  • ne purger la seringue que lorsque l’aiguille de mésothérapie est en place ( figure 10.1 ).
    Figure 10.1 . Purger la seringue seulement lorsque l’aiguille de mésothérapie est en place.

La tenue de la seringue dépend des praticiens. Pour notre part, nous préférons pousser le piston avec la troisième phalange de l’index, la phalangette ( figure 10.2 ), ou avec l’articulation méta-P1 de ce même index ( figure 10.3 ).
Il faut prendre garde à la longueur des seringues de 10 ml, car pour l’adaptation sur certains appareils, une certaine longueur est nécessaire (il en est de même pour les seringues de 2 ml).

Figure 10.2 . Lorsque la seringue est pleine, pression avec pulpe de l’index.

Aiguilles

Il est inutile de montrer le trocart au patient qui peut s’en inquiéter ; pire, de l’utiliser, comme nous l’avons vu parfois faire par un stagiaire. La mésothérapie ne se pratique pas avec l’aiguille intramusculaire ni avec l’aiguille intraveineuse.
Les différentes aiguilles de mésothérapie ont été conçues spécialement. Leur taille diffère en fonction de la localisation de la lésion : 4 mm pour un cuir chevelu, 6 mm pour le genou, voire 13 mm chez certains patients à la morphologie adipeuse (pathologie lombaire). Le diamètre de ces aiguilles de mésothérapie peut varier : 0,40 mm, 0,35 mm, 0,29 mm, ou 0,26 mm ( figure 10.4 ).

Figure 10.4 . Seringues 2,5 ou 3 cm 3 , 5 et 10 cm 3 et aiguilles 4, 6, et 13 mm posées sur tapis (très utile pour la pratique des stagiaires).
Il arrive aussi d’utiliser des aiguilles de 13 mm, non pas pour leur taille, car elles ne seront pas enfoncées dans leur totalité, mais pour leur diamètre, 0,29 mm ou 30 G, dans certaines lésions comme les nodules d’Eberdeen ou certaines localisations telles les orteils (voir figure 5.1 ).

Produits

Il est imprudent, voire dangereux, de préparer des mélanges à l’avance. Les préparations doivent ne comporter que deux ou trois produits afin de diminuer les risques d’incompatibilités physique et chimique. Les quantités de produits sont toujours modérées.
Pour plus de facilité pour le médecin stagiaire présent à nos côtés, le mélange est souvent préparé en mélangeant 1 ml de chacun des deux ou trois produits utilisés, même si toute la dose ne doit pas être injectée.
Pour préparer un mélange lidocaïne/Mobic®, il faut commencer par aspirer la lidocaïne, car en commençant par le Mobic® une partie de celui-ci risque d’être aspirée en piquant dans le flacon de lidocaïne, qui sera alors inutilisable (le mieux étant d’ouvrir un flacon par patient). L’utilisation des anti-infl ammatoires n’est nullement systématique en traumatologie, même en rhumatologie, car dans de nombreux cas les vasodilatateurs sont plus performants. De toute façon, ils ne sont jamais utilisés en papules pures.
Le stagiaire ne doit pas confondre les flacons de Xylocaïne® entre eux : 0,5 %, 1 %, 2 % ; la concentration à 5 % s’utilise en application locale.
Nous rappelons qu’une quantité trop importante injectée à chaque point peut entraîner une douleur, des nodules qui se résorbent mal.
Une quantité totale excessive de produit peut entraîner des adénopathies.
Le flush (vasodilatation générale) peut survenir lors d’une deuxième, voire d’une troisième séance, sans augmentation de dose, alors qu’il n’était pas apparu à la première.

Technique

Pour un médecin, il est possible de se faire soi-même de la mésothérapie . En mésoperfusion, la séance nous semble plus confortable ( figure 7.6 ). Je l’ai expérimenté sur moi-même pour une algodystrophie du pied, mais il est également possible d’intervenir en PPP comme l’a fait le Dr Pistor sur sa rage de dents, ou en « nappage ».
Souvent les stagiaires lors des interventions font des plis cutanés trop minces, ce qui entraîne deux risques : se piquer les doigts ou injecter le produit en dehors de la peau après avoir traversé ce pli cutané. Pour le confort de certains patients et en fonction des localisations, il est parfois préférable de plisser la peau ( figure 10.5 ) et parfois de la tendre ( figure 10.6 ). L’introduction de l’aiguille, lors des injections en point par point, doit se faire grâce à un coup de poignet rapide, ce geste étant nettement différent de celui des infiltrations.

Figure 10.5 . On fait un pli cutané. C0050.

Figure 10.6 . On tend la peau.
Pour le néophyte, cet apprentissage est primordial afin que la séance ne soit pas douloureuse.
Il est toujours inquiétant pour le patient d’entendre demander par le stagiaire : « j’ai été trop superficiel ? », « j’ai injecté trop de produit ? », etc. Quand une maladresse a été commise, comme le fait de tordre l’aiguille en piquant en regard de l’épicondyle, il est inutile de le signaler ; encore faut-il pouvoir la sortir.

Si une douleur se produit à l’injection, il faut stopper celle-ci et envisager les causes :

  • l’aiguille a touché un petit vaisseau ;
  • l’aiguille a atteint une ramifi cation nerveuse ;
  • l’injection a été réalisée trop rapidement ;
  • la quantité injectée a été trop importante ;
  • le produit a été mal dilué ;
  • l’injection a été trop superficielle (papule). Pour cette raison, il est parfois intéressant d’intervenir en deux temps :
  • premier temps : introduction rapide de l’aiguille si celle-ci est totalement indolore ;
  • deuxième temps : injection progressive du produit. Il est toujours important de regarder le visage du patient lors des injections, pour voir si celles-ci sont bien supportées.

Si un rictus de douleur apparaît, le stagiaire doit modifier son geste.
Utilisant souvent le crayon dermographique pour localiser les points à piquer, il faut éviter de piquer ces marques, pour ne pas risquer d’hypothétiques tatouages. Mais il est également évident qu’il faudra disperser suffisamment les points pour ne pas faire les quatre ou cinq injections à proximité de la même marque.

Le praticien se place à droite du patient pour piquer la face interne du tendon d’Achille droit (patient allongé sur le ventre), et à gauche du patient pour intervenir sur la face externe de ce même tendon.
Même position pour piquer une queue de sciatique ( figure 10.7 ).

Figure 10.7 . Position du praticien pour traiter une queue de sciatique droite. Technique en nappage. À droite du malade, le praticien pique au-delà de la ligne médiane pour être confortable.
L’intervention pour un praticien droitier se fait toujours de gauche à droite car, en cas de technique en nappage, il n’y a pas de risque d’embrocher la peau.
L’extension de l’auriculaire maintenu au contact de la peau permet une meilleure précision du geste ( figure 10.8 ).

Figure 10.8 . Extension de l’auriculaire lors de la technique en PPP.
En cas d’intervention sur un muscle, il est préférable de poser l’aiguille au contact de la peau et non pas à fl eur de peau pour ne pas surprendre le patient qui pourrait se contracter et rendre l’introduction de l’aiguille plus douloureuse. La réalisation d’un pli cutané est utile pour ne pas piquer dans le muscle, mais dans le derme en regard. Il ne faut pas répéter les séances de façon trop rapprochée ; cela est inutile (l’effet bénéfi que de la séance précédente est amoindri) et parfois dangereux (multiplication des hématomes).
Il faut toujours surveiller les graduations de la seringue pour contrôler les quantités injectées.
Il est prudent de tenir une compresse ou un coton sec dans la main gauche (un coton imbibé d’alcool fait ressaigner). Ce coton sert à comprimer les points d’injection pour éviter qu’ils ne saignent, mais ne doit pas toucher l’aiguille.

N’oublions pas que l’hémostase à la fin  d’une séance doit durer plusieurs minutes pour éviter que des « hématomes » n’apparaissent parfois à retardement, à la suite de cette séance. Cette hémostase peut être réalisée par une compression locale faite à la main ou par le propre poids du patient sur un drap propre. Enfin, une compresse maintenue par un sparadrap peut être proposée si elle n’est laissée en place que quelques minutes (ne pas omettre de prévenir le patient de l’enlever dans ce délai), car une allergie est toujours possible.

Technique spécifique aux pistolets

L’intérêt des pistolets électriques est leur rapidité d’introduction, qui rend l’intervention quasiment indolore. Mais, là aussi, la technique s’apprend et se fait en trois temps : on pénètre la peau du malade, on observe immédiatement la réaction du patient puis on injecte.
Si une douleur se réveille, il est préférable de ne pas injecter, de déplacer l’aiguille pour reprendre l’intervention quelques millimètres plus loin. Dans le cas contraire, l’injection est immédiatement douloureuse et une période hyperalgique peut suivre.
Il est toujours prudent de mettre la seringue en place en visant le haricot ou une compresse pour éviter « d’arroser » le malade ou son plan de travail. Il faut vérifier que l’aiguille est bien sertie sur la seringue, que les ailettes de la seringue sont horizontales et que les divisions de la seringue sont visibles.
Une bonne technique est également nécessaire avec le pistolet. La mire doit être posée à fleur de peau du malade (avec ou sans pli) pour que l’aiguille de 4 ou 6 mm disparaisse jusqu’à la garde, quel que soit l’angle donné à l’introduction ( figure 10.9 ).

Figure 10.9 . La mire peut être posée sur la peau si l’aiguille est courte.

Avec une aiguille de 13 mm, il ne doit pas y avoir de mouvement de bascule, car l’aiguille pourrait se tordre.
L’introduction doit se faire perpendiculairement à la peau comme le préconisait le Dr Lebel lorsqu’il pratiquait la mésothérapie en 1952 avec l’aiguille intradermique de 16 mm de longueur : « si on voulait éviter la douleur de pénétration, il fallait piquer perpendiculairement à la peau d’un geste rapide et sec. S’il y avait défaut de perpendicularité de l’aiguille sur la peau, l’aiguille se cassait et se tordait » [1] .
Dans ce cas, la mire repose sur le pouce du praticien et non sur la peau du malade ( figure 4.2 ).

Où jeter les aiguilles ?

Chaque aiguille utilisée doit être jetée dans un récipient solide consacré à cet effet ou un incinérateur. Le médecin serait tenu pour responsable si une personne du service de nettoyage venait à se blesser.

Organisation de la consultation

Pour les confrères n’utilisant pas notre technique régulièrement, nous leur conseillons de réserver une ou deux demi-journées aux patients relevant du traitement afin de s’organiser confortablement ( figure 10.10 ).

Figure 10.10 . Table de préparation.

En cas de piqûre accidentelle :

  • nettoyer immédiatement et désinfecter avec de l’alcool à 90° ou de l’eau de Javel à 0,1 % ;
  • s’inquiéter de la sérologie du patient présente et à venir ;
  • surveiller sa propre sérologie. Figure 10.9 . La mire peut être posée sur la peau si l’aiguille est courte.
Le stagiaire a généralement tendance à localiser la douleur en recherchant les points douloureux à la palpation sur le malade.
Il faut aller contre ce réflexe, car en traumatologie en particulier, il est nécessaire de mobiliser le membre en passif, en actif et contre résistance : les différents tests seront cotés. Ainsi vous pourrez suivre l’évolution de la symptomatologie en les testant à nouveau la semaine suivante lors de la consultation.
La palpation terminera l’examen et permettra de localiser vos injections.

Pas d’ecchymose et pas de douleur à l’injection

Il est impératif de :

  • changer l’aiguille de mésothérapie et le trocart à chaque patient ;
  • désinfecter la zone à traiter avant de préparer sa seringue ;
  • changer la mire de son pistolet à chaque patient ;
  • nettoyer quotidiennement son appareil de mésothérapie, non pas avec de l’eau du robinet, mais avec un antiseptique.

Ordonnance

En cas de prescription de produits à rapporter, il faut bien spécifier que ces produits ne sont pas à injecter par une infi rmière, mais qu’ils servent à être injectés par le médecin.

Feuille de Sécurité sociale

L’acte de mésothérapie , reconnu par la CNAM et par l’Ordre des médecins depuis le 1/3/2005, fait partie intégrante de la classification commune des actes médicaux (CCAM) sous le code ANLB003 : « séance de mésothérapie à visée antalgique », mais n’a pas donné lieu pour l’instant à tarification.

Jacques Le Coz Ancien attaché à l’Institut National des Sports de Paris, ancien médecin du PSG foot, ancien président et VIP à l’international de la Société Française de Mésothérapie.

Références

1. Le Quotidien du Médecin , n 2635, 1982.

Mésothérapie : place en traumatologie et en rhumatologie
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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