Échographie interventionnelle

Intérêt et difficultés

Intérêt et difficultés

L’échographie est un moyen de guidage rapide, mobilisable, non irradiant, offrant une image dans tous les plans de l’espace et assurant ainsi des conditions de sécurité satisfaisantes à l’opérateur.
Les ponctions-biopsies à visée histocytologique, la mise en place de cathéters de drainage, un traitement local par ablation thermique peuvent être effectués sous simple guidage échographique.
L’échographie peut être couplée à un amplificateur de brillance, afin d’avoir un contrôle efficace, par opacification, du volume de la poche à drainer, du positionnement du cathéter, de l’aiguille.
Dans certains cas, le contrôle de la voie d’accès du site à biopsier ou à drainer est rendu délicat en raison de l’adiposité du patient, de l’interposition de gaz ou de structures osseuses.
Les difficultés que rencontre le guidage échographique peuvent également être dues à une mauvaise fenêtre acoustique ou à l’échogénicité d’organes du voisinage susceptibles de masquer le trajet de l’aiguille (rétropéritoine et pelvis). Dans ce cas, le scanner est la méthode de guidage qui doit être utilisée. En effet si l’abcès se trouve entre les anses intestinales, il est souhaitable de visualiser en totalité le trajet de l’aiguille de façon à déterminer les rapports précis entre l’abcès et le tube digestif avant la mise en place d’un cathéter.
Le radiologue interventionnel doit maîtriser non seulement le geste mais également son indication pour choisir la méthode de guidage la plus performante en toute sécurité.
Les avantages de l’échographie sont liés à la visualisation permanente en temps réel de l’aiguille, et pour préciser les caractéristiques d’une collection : débris, cloisons.

Technique

Préparation du patient

L’hospitalisation n’est pas toujours indispensable. La surveillance peut être réalisée en hôpital de jour ou dans le service de radiologie.
Un bilan d’hémostase (temps de coagulation, plaquettes ≥ 60 000/mm3, temps de saignement < 10 minutes, temps de Quick > 50%, TCA ou TCK [temps de céphaline activée et kaolin respectivement] < 1,5 × le temps du témoin), une sédation légère du patient ainsi qu’une préparation psychologique sont indispensables avant la ponction.
Il est recommandé d’interrompre la prise de tout médicament à activité antiplaquettaire, acide acétyl-salicylique, anti-inflammatoires non stéroïdiens, thiénopyridines : ticlopidine, clopidogrel pendant au moins une semaine avant une ponction-biopsie.

Chez les malades à risque thrombotique faible, le traitement par AVK (antivitamine K) doit être interrompu 3 à 5 jours avant le geste invasif et la correction de l’INR (International Normalized Ratio) vérifiée avant le geste. Chez les sujets à risque thrombotique élevé, le traitement par AVK doit également être interrompu 3 à 5 jours avant, mais pourra être substitué par une héparine non fractionnée ou une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), lorsque l’INR sera inférieur à la zone thérapeutique. Le traitement par héparine non fractionnée sera interrompu 2 heures (voie intraveineuse) ou 6 heures (voie sous-cutanée) avant la ponctionbiopsie réalisée après vérification de la normalité du TCA.
Le site de la ponction après repérage, déterminé par la voie d’accès, est au préalable désinfecté à l’aide de solution alcoolisée, iodée ou non. L’anesthésie locale est nécessaire.

Différentes circonstances peuvent nécessiter des précautions supplémentaires :
■ lorsqu’une procédure de drainage est envisagée ;
■ si une aiguille à biopsie large (calibre supérieur au millimètre, < 20 G) est nécessaire ;
■ lorsque le patient est immunodéprimé.

Certaines procédures comportent un risque particulier :
■ drainage biliaire percutané ;
■ drainage urinaire percutané ;
■ drainage percutané d’abcès.

Dans ces cas, une antibiothérapie est recommandée.
En revanche, des gestes plus simples tels que : biopsie percutanée à visée histocytologique, aspiration de collection péritonéale (lymphocèle, urinome, ascite cloisonnée) ne nécessitent pas d’antibiothérapie préalable.


Points essentiels
■ Un bilan d’hémostase, une sédation légère du patient ainsi qu’une préparation psychologique sont indispensables avant la ponction.
■ Procédures à risques : drainage biliaire, urinaire, d’abcès, cholécystostomie.
■ Gestes plus simples : biopsie percutanée à visée histocytologique, aspiration de collection péritonéale (lymphocèle, urinome, ascite cloisonnée).


Localisation du site

La voie d’accès au site de ponction doit éviter les structures vasculaires, la vésicule biliaire et l’intestin. Elle doit être la plus courte possible entre la peau et la lésion (fig. 16.1 à 16.4).
Les structures osseuses adjacentes au site de ponction risquent de dégrader la qualité de l’image échographique.

Lorsqu’un organe creux (estomac) ne peut être évité, il est nécessaire d’utiliser des aiguilles inframillimétriques supérieures ou égales à 20 G.
Dans tous les cas, la condition idéale est de placer la sonde échographique de telle sorte qu’il soit possible de visualiser l’aiguille en totalité sur tout son trajet et/ou à son extrémité.
L’extrémité de l’aiguille est en règle bien visible, donnant un écho plus intense avec un cône d’ombre ou « écho tip ». Lorsque le mandrin est retiré, l’extrémité de l’aiguille est mieux visible. De la même façon, l’échographie couleur améliore aussi la visibilité de l’aiguille.

Avantages

L’échographie autorisant une visualisation dynamique instantanée de l’aiguille sur tout son trajet, il est possible d’effectuer des ajustements rapides en modifiant l’angulation et la profondeur de la manoeuvre.
Il doit être ainsi permis à l’opérateur d’épargner les structures telles que plèvre, poumons, vaisseaux, rate, intestins, vésicule biliaire.
Il convient enfin d’éviter, chaque fois que cela est possible, de traverser les espaces intra ou rétropéritonéaux pour effectuer une biopsie ou un drainage.

Méthodes de guidage

Diverses techniques sont possibles :

■ la technique « mains libres » : la sonde habillée avec du matériel stérile, utilisant un gel adapté, peut être en effet positionnée à distance de l’entrée de l’aiguille et placée de telle sorte que le faisceau ultrasonore soit perpendiculaire à l’aiguille permettant de la visualiser sur tout son trajet. Les modifications du trajet et de la position de l’aiguille sont ainsi rendues aisées. Lors de la progression de l’aiguille dans les tissus, le patient doit s’abstenir de respirer de façon à laisser l’aiguille visible sur l’écran ;

■ le kit à biopsie : certaines sondes possèdent un système de guidage directement adapté. Dans ce cas, on visualise sur l’écran à la fois le site à biopsier et le trajet de l’aiguille, tout au moins dans sa partie distale. Le problème de cette méthode est lié à l’absence de mobilité, entre l’aiguille et la sonde. Lorsque le guidage échographique est imparfait du fait de l’insuffisance de la fenêtre acoustique, il faut savoir utiliser un autre moyen d’imagerie (scanner).


Points essentiels
■ Technique « mains libres » : visualiser l’aiguille sur tout son trajet.
■ Kit à biopsie : absence de mobilité entre l’aiguille et la sonde.
■ Il faut éviter plèvre, poumons, vaisseaux, rate, intestins, vésicule biliaire.
■ Lorsque le guidage échographique est imparfait : utiliser un autre moyen d’imagerie (scanner).


Aiguilles

Une grande variété d’aiguilles est offerte (fig. 16.5). Elles diffèrent par leur taille, leur calibre1 et leur forme (tableau 16.1).

Les aiguilles inframillimétriques, supérieures à 20 G, sont utilisées pour la cytologie, tandis que les aiguilles inférieures à 19 G permettent de ramener des fragments utilisables pour une analyse histologique. La taille et la qualité du prélèvement augmentent avec le calibre de l’aiguille utilisée. On distingue les aiguilles à guillotine qui permettent d’obtenir directement par section un prélèvement, et les aiguilles utilisant une dépression obtenue à l’aide d’une seringue, lors du retrait du piston, avec des mouvements de va-et-vient et de torsion, avec le risque de fragmentation du prélèvement.
Celles possédant une extrémité biseautée donnent un prélèvement de bonne qualité et celles coupantes obtiennent des prélèvements destinés à l’analyse histologique.
L’opérateur doit savoir choisir entre les aiguilles destinées à la cytologie, autorisant une voie d’accès parfois délicate, celles destinées aux prélèvements à visée histologique, et celles utilisées en vue de la mise en place d’un cathéter de drainage. Certaines aiguilles inframillimétriques possèdent un mandrin fixé sur le piston de la seringue, ce qui autorise une aspiration efficace lorsque le mandrin est retiré. Dans ce cas, une aiguille de calibre 21 G ramène un prélèvement à visée histologique. La plupart des biopsies nécessitent plusieurs passages.
D’autres méthodes de biopsie consistent à utiliser un système coaxial : au travers d’une aiguille large (19 G) est insérée une aiguille plus fine (20 G). Cette technique permet ainsi de réaliser plusieurs passages au sein d’une lésion à biopsier, sans modifier le trajet de l’aiguille principale ni traverser à plusieurs reprises les tissus avoisinants. Cette méthode de ponction permet, en cas de risque hémorragique, d’obturer secondairement le trajet à l’aide de particules résorbables (Curaspon®) réalisant ainsi une hémostase locale.
Lorsqu’un drainage est indiqué, la ponction à l’aiguille fine permet de préciser la nature de la collection, de contrôler son étendue en y injectant du produit de contraste et d’assurer la mise en place ensuite d’un guide et d’un cathéter. Cette dernière manoeuvre s’effectue sous contrôle par amplificateur de brillance, soit par la technique du trocart, soit par la méthode de Seldinger.


Point essentiel
L’aiguille Chiba®, la méthode coaxiale, les systèmes automatiques permettent des ponctions de masse d’accès difficile, profonde, la traversée d’organe creux.


1 Unités des diamètres des cathéters.

Site de ponction

Les sites de ponction sont : le foie, le pancréas, le rétropéritoine, les surrénales, le pelvis, les poumons, les os, les extrémités, le péritoine et le cou. De la localisation de ces sites et des habitudes du radiologue vont dépendre le guidage utilisé (échographie ou scanner, amplificateur de brillance).
L’échographie est réservée aux ponctions de foie, reins, cou, paroi. Le scanner est indiqué en cas de biopsies du rétropéritoine, des poumons, du pelvis, du pancréas, de la rate, des surrénales.
Dans certains cas, une ponction de masse péritonéale, pariétale, ou d’une paroi digestive, peut s’effectuer soit sous scanner soit sous guidage échographique.


Point essentiel
Les sites de ponction sont : le foie, la rate, le pancréas, le rétropéritoine, les surrénales, le pelvis, les poumons, les os, les extrémités et le cou.


Indications

La biopsie hépatique permet de déterminer le stade d’une fibrose hépatique. Dans ce cas, le prélèvement doit comporter une longueur minimale de 25 mm, et contenir au moins 10 espaces portes pour permettre une analyse histologique suffisante, afin d’évaluer le score de la fibrose de F0 à F4.
Dans cette indication, l’aiguille utilisée possède un calibre de 1,4 mm (16 G). La qualité du prélèvement est essentielle pour déterminer le pronostic du patient et indiquer la conduite à tenir : traitement médical, surveillance, transplantation hépatique.

Analyse anatomopathologique

Le rôle de l’anatomopathologiste est fondamental.
L’analyse cytologique comporte un étalement sur lame, fixé à l’éther ou à l’alcool pour coloration de Papanicolaou, une autre lame étant séchée à l’air pour coloration au May Grumwald Giemsa. Les fragments pour analyse histologique sont mis en suspension dans du formol, du Bouin ou du sérum physiologique, puis fixés en paraffine. Des prélèvements en tube sec peuvent être demandés pour analyse génétique (tumeurs).

Résultats

Les résultats positifs en cas de ponction biopsie à visée histocytologique sont de 90 à 98 % lorsque la masse est supérieure ou égale à 2 cm.

Complications

Les complications restent rares, de 0,3 % pour les aiguilles les plus fines, à 3 % pour les aiguilles les plus larges, de calibre 15 G (1,8 mm).
Elles sont parfois mineures : réaction vagale, hématome, infection sur le site de ponction voire hémobilie avec poussée subictérique.
D’autres plus graves peuvent survenir : l’ensemencement tumoral est exceptionnel mais possible (territoire cutané, sous-cutané, coupole diaphragmatique), l’hémopéritoine nécessitant la surveillance abdominale dans les suites d’une ponction transpariétale.
Des cas de décès ont été rapportés, lors de la ponction d’une métastase hépatique d’origine carcinoïde, de celle d’un phéochromocytome, et enfin au cours de la ponction d’un pancréas sain (risque de pancréatite aiguë mortelle).
Il convient toujours d’être prudent lorsqu’il s’agit de ponctionner une masse hépatique sous tension, richement vascularisée, et spontanément douloureuse. Il faut alors privilégier un trajet au travers du parenchyme hépatique en raison du risque majeur d’hémopéritoine.

Autres indications de la biopsie guidée

La ponction guidée a aussi d’autres indications : dosage local de drogue cytotoxique, injection d’alcool, chimiothérapie directe, radiothérapie, cryothérapie et ablation tumorale à l’aide d’ondes de radiofréquence.
Rappelons que les biopsies percutanées sont une technique fondamentale pour permettre de réduire la durée d’hospitalisation des patients et le nombre d’interventions chirurgicales à visée diagnostique.
Leur fiabilité lorsqu’elles sont à visée cytohistologique est de l’ordre de 90 %. Il faut toujours savoir qu’une ponction percutanée sous guidage échographique peut permettre la mise en place d’un cathéter de drainage en cas d’abcès, de collection, de rein dilaté ou pour aborder les voies biliaires et/ou la vésicule.


Points essentiels

■ Les biopsies percutanées guidées par imagerie sont une technique fondamentale.
■ Les résultats positifs en cas de ponction biopsie à visée histocytologique sont de 90 à 98 % lorsque la masse dépasse 2 cm.
■ Les complications restent rares, de 0,3 % pour les aiguilles les plus fines à 3 % pour les aiguilles les plus larges, de calibre 15 G.


Paul Legmann Professeur des universités Praticien hospitalier Chef du service de radiologie A Chef du pôle imagerie Cochin-Broca-Hôtel-Dieu, Paris

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Vous venez de lire le chapitre 16 sur l’Échographie interventionnelle du Guide d’échographie

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