Imagerie des urgences

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Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvarge Imagerie des Urgences de Patrice Taourel

Imagerie des urgences

Diagnostic de mort encéphalique

INTRODUCTION

La mort encéphalique (ME) correspond à une destruction irréversible et isolée de l'ensemble des fonctions cérébrales. C'est la conséquence d'un arrêt circulatoire encéphalique complet lié à une augmentation de la pression intracrânienne (PIC ; secondaire à un traumatisme crânien ou à une ischémie cérébrale). La ME est un diagnostic clinique médico-légal.

Le constat de ME repose sur l'absence totale de conscience et de mouvement volontaire, l'absence de ventilation spontanée et l'abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. Il doit être posé en l'absence de médicaments dépresseurs du système nerveux central dans le sang, de relaxants musculaires, d'hypotension artérielle et d'hypothermie. Si le sujet est assisté par ventilation mécanique, l'absence de ventilation spontanée doit être confirmée par une épreuve d'hypercapnie qui est fondée sur l'absence de mouvements respiratoires déclenchés par un stimulus hypercapnique.

Sa confirmation par des examens complémentaires est obligatoire et régie par le Code de santé publique (décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996), qui stipule « qu'il doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique :

  • soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures, réalisés avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de trente minutes et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui en fait l'interprétation ;
  • soit à une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui en fait l'interprétation. »

En pratique courante, l'angioscanner a remplacé la réalisation d'une angiographie, suite notamment aux travaux de B. Dupas dans l'American Journal of Neuroradiology en 1998, définissant des critères angioscannographiques de ME, validés ensuite par la Société française de radiologie et la Société française d'anesthésie-réanimation en 2003. Les dernières recommandations pour la réalisation et l'interprétation de l'angioscanner dans cette indication ont été éditées par la Société française de neuroradiologie, la Société française de radiologie et l'Agence de la biomédecine en 2011. Nous les détaillons ci-après.

RÉALISATION DE L'ANGIOSCANNER

Quand ?

Les conditions hémodynamiques doivent permettre la perfusion cérébrale au moment de l'injection. Il est recommandé un délai minimal de 6 heures entre le passage en ME clinique et la réalisation de l'examen de confirmation par angioscanner. En effet, l'opacification des artères intracérébrales peut persister quelques heures après les signes cliniques de ME, et il peut donc y avoir des cas de faux négatifs.

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Comment ?

Le but de l'examen est de prouver l'arrêt circulatoire sur des acquisitions répétées après injection de produit de contraste. Un scanner équipé d'au minimum 16 rangées de détecteurs est nécessaire pour une exploration rapide de l'encéphale, éventuellement associée à un protocole scanner corps entier pour le bilan avant éventuel don d'organes. Les hélices doivent durer moins de 15 secondes et couvrir un volume d'acquisition allant au minimum de la selle turcique au vertex.
Une série sans injection est systématiquement réalisée pour servir de référence. La réalisation d'une hélice intermédiaire 20 secondes après le début de l'injection est nécessaire pour visualiser la cinétique du produit de contraste et le niveau d'arrêt circulatoire.
La dernière acquisition est réalisée 60 secondes après l'injection, acquisition sur laquelle on étudie l'opacification des veines cérébrales internes et des artères cérébrales moyennes.
Une exploration thoraco-abdomino-pelvienne peut être réalisée à 20 secondes (sur l'étage cervico-thoraco-abdomino-pelvien) et à 80 secondes (pour l'étage abdominopelvien) pour caractériser les organes éligibles pour la greffe. L'injection de 2 ml/kg de produit de contraste (maximum 120 ml) est suffisante et doit être réalisée par un abord veineux permettant un débit de 3 ml/s, au mieux sur voie veineuse périphérique. Il est conseillé de débuter l'acquisition par déclenchement manuel de l'hélice 60 secondes après l'arrivée du produit de contraste dans les artères carotides communes en programmant une coupe de référence à hauteur de C5-C6.

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DIAGNOSTIC DE MORT ENCÉPHALIQUE AU SCANNER

Les images de l'hélice sans injection et de l'hélice à 60 secondes doivent être comparées pour apprécier le rehaussement des structures vasculaires après injection. Le passage intravasculaire du produit de contraste est vérifié par l'opacification des artères temporales superficielles (figure 22.1, flèches).
Une coupe épaisse MIP (maximum intensity projection) sagittale peut être utile pour le rehaussement des veines cérébrales internes.
On peut éventuellement s'aider de soustraction entre la série injectée et la série sans injection dans les cas difficiles (par exemple s'il existe des lésions hémorragiques diffuses). Un rehaussement de certains éléments vasculaires peut être observé sur l'hélice à 60 secondes, même chez les sujets en état de ME.
Il s'agit des artères vertébrales, de l'artère basilaire, des artères cérébrales postérieures, des artères péricalleuses, des sinus caverneux, des veines ophtalmiques, de la grande veine cérébrale et des sinus veineux superficiels (sagittaux et transverses). Ces éléments ne doivent donc pas être pris en compte pour le diagnostic de ME.

Le diagnostic de ME nécessite sur l'hélice réalisée à 60 secondes après l'injection :

  • l'absence d'opacification des deux veines cérébrales internes (figure 22.2, 1 et 1′) ;
  • l'absence d'opacification bilatérale des branches corticales (M4) des artères cérébrales moyennes sur une coupe passant par le toit des ventricules latéraux (figure 22.2, 2 et 2′).

Une opacification des segments M2 (branches insulaires) et M3 (branches operculaires) des artères cérébrales moyennes) est fréquente et ne doit pas faire récuser le diagnostic de ME.

Figure 22.2. Diagnostic de mort encéphalique au scanner.

De même, le diagnostic de ME peut être affirmé s'il existe l'opacification unilatérale d'une ou deux branches corticales de l'artère cérébrale moyenne, à condition de s'être assuré de l'absence d'opacification des veines cérébrales internes.
Le modèle de compte-rendu fourni à la figure 22.3 a été proposé par la Société française de neuroradiologie.
La conclusion doit être sans ambiguïté et mentionner : « absence d'arrêt circulatoire » ou « arrêt circulatoire » ; le compte-rendu doit être signé par un médecin sénior.

Figure 22.3. Modèle de compte-rendu de diagnostic de mort encéphalique d'après la Société française de neuroradiologie.

© 2019 Elsevier Masson SAS

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Patrice Taourel, PU-PH, service d'imagerie médicale, Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier

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