Démarches d’amélioration de la qualité en radiothérapie

et gestion des risques

N. Pourel a , C. Meyrieux b , B. Perrin c

Résumé

Les démarches d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins existent depuis de nombreuses années dans les structures de soins (établissements de santé, centres libéraux). Peu à peu, elles se sont formalisées et structurées. Ce texte de recommandations a pour objectif de décrire l’articulation de la démarche qualité et de la gestion des risques en décrivant sa structuration autour de la politique qualité–sécurité, l’approche processus, la gestion documentaire et la mesure de la qualité. Des outils de gestion des risques tels que la démarche de retour d’expérience, la cartographie des risques a priori et les to-do-list et autres check-list sont donnés en exemple et proposés comme pratiques à recommander.

Mots clés: Qualité; Risques; Processus; Gestion; Radiothérapie

Quality and safety management for radiotherapy

Abstract

Quality and safety management have been implemented for many years in healthcare structures (hospitals treating cancer, private radiotherapy centres). Their structure and formalization have improved progressively over time. These recommendations aim at describing the link between quality and safety management through its organization scheme based on quality–safety policy, process approach, document management and quality measurement. Dedicated tools, such as experience feedback, a priori risk mapping, to-do-lists and check-lists are shown as examples and recommended as routine practice.

Keywords: Quality; Safety; Process; Management; Radiotherapy

Les démarches d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins existent depuis de nombreuses années dans les structures de soins (établissements de santé, centres libéraux). Peu à peu, elles se sont formalisées et structurées. Ces démarches ont toutes pour objectif d’améliorer la qualité des traitements, d’identifier et de réduire les risques inhérents aux processus de radiothérapie en définissant des solutions adaptées et des priorités de travail [1] and [23]. L’objectif, en termes de réduction et de maîtrise des risques, doit être conforme aux exigences fixées par la réglementation et, au-delà, acceptable aux yeux des professionnels et au regard du service médical rendu aux patients.

Partageant en partie un ensemble d’outils, nécessitant toutes deux un investissement de tous les professionnels de radiothérapie et des responsables des structures, la démarche qualité et celle de la gestion des risques gagnent à être intégrées au sein d’une même démarche de management, utilisant les mêmes principes d’amélioration continue. Cette démarche dynamique et pérenne doit s’adapter en permanence aux évolutions techniques et réglementaires [2].

L’implication des médecins oncologues radiothérapeutes est essentielle pour le dynamisme de la démarche et pour le succès du dialogue avec la direction de la structure de soins. La mise en œuvre et la pérennisation de la démarche requièrent des moyens humains et matériels adéquats. La désignation d’un « médecin-coordonnateur » en qualité-gestion des risques, premier interlocuteur d’un qualiticien dédié (au moins à temps partiel) s’est avérée, dans de nombreuses structures, un tandem efficace pour que la démarche qualité devienne une culture partagée, diffusée progressivement et avec détermination au sein de l’équipe soignante.

La démarche de management de la qualité et de la gestion des risques répondent à des obligations réglementaires d’optimisation de la dose délivrée de l’article L. 1333-1 du Code de santé publique, déclinées dans la décision 2008-DC-0103 de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), homologuée par l’arrêté du 22 juillet 2009 du ministère de la Santé (publié au Journal officiel de la république française [JORF] no 071 du 25 mars 2009, p5325 [3] and [4]).

En outre, pour les établissements de santé, soumis à la certification de la Haute Autorité de santé (HAS), la démarche qualité–sécurité en radiothérapie est une « pratique exigible prioritaire » dans la mesure où la radiothérapie est considérée, par la HAS, comme une activité à risque majeur (référence 26b du manuel de certification V2010 – édition janvier 2014 [5]).

L’objectif de ce chapitre est de présenter les modalités de structuration et d’articulation de la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques et de mettre l’accent sur les outils de gestion des risques.

1. Articulation de la démarche qualité et de la gestion des risques

1.1. Structuration de la démarche

La démarche d’amélioration continue de la qualité quel que soit le contexte où elle est mise en œuvre doit être basée sur le principe « planifier, développer, contrôler, ajuster (PDCA) » (Fig. 1) [6]. Dans la majorité des cas, la structuration de la démarche se fait sous l’impulsion d’un comité de pilotage. Selon les recommandations de la HAS de mars 2012, ce comité est chargé d’identifier les objectifs à atteindre, de s’assurer de la cohérence entre ces objectifs, de valider les actions nécessaires et d’évaluer les résultats obtenus [2].

Démarches d’amélioration de la qualité et gestion des risqu

Il est constitué des professionnels du service dans leur diversité. Sa direction est (idéalement) assurée par un membre de la direction ou un délégué de l’autorité dirigeant la structure de soins. La fréquence de réunion de ce comité est laissée à l’appréciation de l’équipe en charge du projet, et dépend évidemment de l’avancement de la démarche. Au début, des réunions très régulières seront nécessaires pour initier et développer celle-ci, elles pourront ensuite s’espacer en routine.

Le rôle du « médecin-coordonnateur » en qualité-gestion des risques, évoqué plus haut, est d’apporter non seulement une légitimité médicale à ce comité, mais également de montrer la réelle implication du corps médical dans la démarche. Du fait de son autorité, le médecin choisit les participants parmi l’équipe soignante, à tout niveau professionnel, catégoriel ou hiérarchique; participe activement à la définition du calendrier d’action en proposant des arbitrages en termes de priorité d’action; rend compte à la direction des actions entreprises.

Le comité de pilotage trouve, auprès du service (ou bureau, ou cellule…, selon la taille de la structure) qualité, un soutien opérationnel de coordination: préparation des travaux, soutien méthodologique, centralisation des informations.

Interviennent ensuite des groupes de projet, le plus souvent thématiques et regroupant les professionnels concernés et toutes personnes possédant une expertise sur le(s) sujet(s) traité(s).

La participation du plus grand nombre, sans considération de grade ou de catégorie professionnelle, est un gage de succès de la démarche.

Le responsable opérationnel du système qualité, au sens défini par l’ASN, peut être ce médecin-coordonnateur ou une autre personne garante de la méthodologie (qualiticien par exemple) : l’ASN précise que dans tous les cas, « celle-ci doit avoir la formation, la compétence, l’expérience, l’autorité, la responsabilité et disposer du temps et des ressources nécessaires pour gérer le système en lien avec la direction de la qualité de l’établissement de santé lorsqu’elle existe » [7].

1.2. Engagement dans la démarche: la politique qualité–sécurité

La politique qualité est le reflet de l’engagement de la structure dans une démarche d’amélioration continue. Elle permet de formaliser la réflexion de la Direction sur les objectifs et les moyens mis en œuvre pour les atteindre [7]. Dans la norme International Organization for Standardization (ISO) 9000, la politique qualité–sécurité est définie comme « l’ensemble des orientations et objectifs généraux d’un organisme, concernant la qualité, tels qu’ils sont exprimés formellement par la direction au plus haut niveau » [8]. Elle se traduit par un document synthétique, le manuel qualité, qui explique la finalité de la démarche, affirme l’engagement des personnes dirigeantes et les grands objectifs d’amélioration de l’établissement, en précisant les rôles des acteurs pour les atteindre.

Il s’agit du premier document du système de management de la qualité, diffusé en interne et en externe (instances de tutelle et de contrôle).

L’équipe des oncologues radiothérapeutes participe à l’élaboration de la politique qualité afin de lui donner une légitimité médicale.

La politique qualité–gestion des risques est traduite en un programme, annuel ou pluriannuel [7]. Ce dernier expose, par grands axes stratégiques, les actions à conduire afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Cette planification permet de décliner les différents projets décidés par l’instance de pilotage en actions concrètes, assorties d’un délai de réalisation et d’un pilote. L’instance de pilotage peut ainsi assurer un suivi de la démarche.

1.3. Approche processus

L’approche processus encore appelée management par les processus est le meilleur outil pour organiser, piloter, développer et évaluer la démarche qualité au quotidien du fait de l’organisation particulièrement complexe de la santé. Elle se base sur une vision transversale construite collectivement et constitue donc un outil de décloisonnement. Par ailleurs, elle a l’avantage d’identifier et de permettre de maîtriser les interfaces entre les différentes activités et cela est particulièrement important dans une discipline comme la radiothérapie. La radiothérapie est un enchaînement de plusieurs étapes, parfois complexes, qui impliquent différents professionnels. La maîtrise de ces étapes et de leurs interactions permet d’assurer la qualité et la sécurité des soins, nécessite avant tout une bonne coordination et implique la prise en compte des contraintes des différents secteurs concernés [2] and [7]. Cette approche est compatible avec d’autres démarches (certification HAS/Iso, HACCP [Hazard Analysis Critical Control Point], chemin clinique, etc.) et en particulier elle permet d’intégrer toute la problématique de la gestion des risques [8].

Un processus est un ensemble de tâches corrélées ou interactives qui permettent de produire un résultat donné (service, données, etc.) à partir de ressources consommées (personnel, matériel, données, etc.). Chacun d’entre eux est alors décrit, permettant ainsi d’identifier puis de présenter les différentes tâches, les ressources humaines et matérielles associées, la documentation qui y correspond, les indicateurs de suivi de leur performance.

Trois types de processus sont distingués:

  • Les processus opérationnels ou processus de réalisation qui décrivent le cœur de l’activité, auxquels on peut rattacher la documentation utilisée au quotidien, les actions d’amélioration, la définition des risques a priori
  • Les processus supports fournissent les moyens nécessaires au bon fonctionnement des processus opérationnels. Ils décrivent les ressources nécessaires à la réalisation des processus opérationnels (ressources humaines, accélérateurs, système de planification des traitements (TPS), dossier informatisé, maintenance, etc.)
  • Les processus de pilotage qui sont mis en œuvre et suivis par le comité qualité décrit dans le chapitre précédent. Le pilotage comprend également des actions de contrôle et de correction « au fil de l’eau » des non-conformités, mais aussi des actions d’analyse et d’amélioration programmée qui peuvent sont déclinées au sein des cellules de retour d’expérience

Dans le cadre de la démarche d’amélioration continue, il convient de représenter ces processus et leurs interactions sur une cartographie, ce qui permet d’avoir une vue synthétique sur le déroulement de l’activité et de son management.

Des revues de processus sont planifiées à périodicité définie avec les responsables de ces derniers. Elles permettent d’évaluer les processus en place en termes d’organisation, de fonctionnement et de résultats, et de fait de les améliorer par l’identification puis la définition de nouveaux axes de progrès.

Les résultats de ces revues alimentent la revue de direction. Elle est le point clé de la boucle de l’amélioration continue et fait partie intégrante du système de management par la qualité.

C’est lors de ce moment privilégié que la direction et le comité de pilotage analysent les données résultant des activités de surveillance et de mesure (résultats des audits, des enquêtes satisfaction, des indicateurs, l’état des plans d’actions, etc.) et démontrent la pertinence et l’efficacité du système de management par la qualité.

L’analyse conduit alors à la définition de décisions et d’actions centrées sur l’amélioration de l’efficacité du système de management de la qualité et de ses processus et à l’identification de nouveaux axes d’amélioration ou à la révision et l’adaptation du programme qualité précédent (politique, objectifs, etc.).

1.4. Gestion documentaire

1.4.1. Organisation

Toute démarche qualité génère un certain nombre de documents, et donc un besoin de gestion documentaire afin que les professionnels puissent accéder au bon document au bon endroit. Cette documentation permet d’harmoniser les pratiques et de partager les informations nécessaires à la réalisation des tâches de chacun [7]:

  • Manuel qualité (cf. supra): il décrit l’organisation mise en place pour développer la démarche qualité. Il contient a minima les éléments spécifiés dans l’article 5 de l’arrêté du 22 janvier 2009 [3], à savoir: la politique qualité–sécurité, les exigences spécifiées à satisfaire, les objectifs qualité (planification), la description des processus et de leurs interactions
  • Documents qualité propres à la structure : procédures, protocoles, support d’enregistrement, etc.
  • Ces documents obéissent à un cycle de vie dont les étapes doivent être maîtrisées : rédaction, vérification, approbation, diffusion, évaluation, mise à jour ou suppression
  • Documents participant à la dynamique qualité : comptes rendus de réunions, plans d’actions, tableaux de bord d’indicateurs, etc. Ces documents doivent également respecter un cycle de vie identifié. Ils participent au suivi des actions des projets qualité–sécurité des soins
  • Documents externes: réglementation, recommandations des sociétés savantes, publications, etc

Leur diffusion et leur gestion doivent être maîtrisées en interne : mode d’identification, archivage, partage, mise à jour, etc.

La rédaction de ces documents doit impliquer tous les professionnels concernés. Le rôle des médecins oncologues radiothérapeutes est plus particulièrement de formuler un objectif clinique clair, et de définir une pratique partagée limitant les hétérogénéités, sources de risques et de confusions. Plusieurs variantes de protocole thérapeutique pour une même indication thérapeutique et dans une même situation clinique constituent un exemple de perte d’efficience.

Parmi les pratiques d’un service de radiothérapie, un autre exemple de formalisation nécessaire peut être trouvé dans le partage des tâches autour de l’imagerie de contrôle avec les manipulateurs. Certains centres ont pu ainsi proposer la désignation d’un médecin référent par localisation ou d’un médecin référent sur l’imagerie de contrôle, chargés de l’encadrement et de la formation autour de cette thématique. Toutes les situations cliniques ne pouvant cependant pas être mises en procédures, et toutes les solutions n’étant pas transposables, il appartient à chaque structure de déterminer ses choix et ses priorités autour des situations les plus fréquentes ou les plus consensuelles. Un document comme Recorad peut être une aide ou une base de travail dans cette optique.

1.4.2. Formalisation

Les pratiques en santé sont quelquefois difficilement standardisables. Cependant, la formalisation de certaines d’entre elles sous forme de procédure ou protocole permet de répondre à un triple objectif :

  • Harmoniser les pratiques entre acteurs dans le but:
    • D’améliorer l’organisation autour de ces pratiques,
    • De les sécuriser,
    • D’ancrer la pratique dans la durée,
    • D’assurer au patient un niveau de qualité défini, quel que soit l’intervenant
  • Former les nouveaux arrivants, quel que soit leur métier
  • Déterminer une référence pour le déroulement d’une tâche, notamment pour les actions réalisées occasionnellement, et qui, faute d’une routine de mise en œuvre bien maîtrisée, peuvent être sujettes à des écarts.

L’implication de toutes les catégories de professionnels du département de radiothérapie dans la rédaction de ces documents est la clé du succès, la formalisation ayant pour objet de définir la pratique commune, et non de la modifier si ce n’est pas nécessaire, ce, afin de l’ancrer dans une routine bien maîtrisée. La démarche permet aussi d’optimiser l’utilisation des ressources et de garder une part suffisante en ressources matérielles, humaines et en temps pour l’innovation thérapeutique (notion d’empowerment de l’équipe soignante).

1.5. Mesure de la qualité

L’objectif de la démarche qualité est l’amélioration de tous les niveaux de l’organisation de l’unité de radiothérapie afin d’y assurer la qualité et la sécurité des soins des patients [5].

Elle démarre par l’identification puis par la mise en place d’objectifs spécifiques à l’activité, mesurables, atteignables, réalistes et temporels (c’est-à-dire inscrits dans le temps): objectifs SMART.

Le corolaire de la démarche est le suivi (ou l’évaluation): mesure des objectifs qui permettra de constater une amélioration ou une dérive des pratiques et/ou des services.

La mise en évidence d’écarts débouche sur l’analyse des causes à l’origine de ces derniers et à l’identification des actions d’améliorations appropriées. Celles-ci sont planifiées, suivies dans le temps, discutées collégialement avec les pilotes notamment lors de réunions du comité de pilotage. Cette boucle analyse–actions–évaluation des résultats alimente le programme qualité et constitue des données d’entrée pour la revue de direction.

Plusieurs outils de mesure sont à la disposition des centres ou services de radiothérapie:

  • Les indicateurs, mesurant l’atteinte d’objectifs
  • Les enquêtes de satisfaction, permettant d’évaluer la qualité « perçue » par les patients ou les professionnels eux-mêmes
  • Les audits, évaluant une situation donnée par rapport à une situation attendue décrite dans un référentiel (protocole par exemple)
  • Les évaluations de pratiques professionnelles, plus adaptées aux activités de soins, et comparant la pratique en place en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé

2. Outils de gestion des risques

La démarche de gestion des risques s’inscrit dans une culture de sécurité partagée par tous. Le rapport de l’Académie de médecine américaine « To err is human – Building a safer health system » stipule que la cause des évènements indésirables associés aux soins est rarement liée au manque de connaissance des professionnels [9]. Le plus souvent, ils sont le fait de défauts d’organisation, de manque de vérification, coordination, communication, en résumé à un manque de culture commune de sécurité et de travail en équipe. La maîtrise du risque relève donc d’une vision globale, partagée, organisée et suivie. En plus des éléments présentés dans la partie précédente – c’est-à-dire modalités de pilotage, politique formalisée, planification rigoureuse, gestion documentaire organisée – qui constituent les outils de base nécessaires à l’implantation de la démarche, des outils spécifiques à la gestion des risques existent et permettent d’avancer vers cet objectif.

2.1. Démarche de retour d’expérience

Cette démarche est inscrite dans les obligations des centres de radiothérapie par l’article 11 de l’arrêté du 22 janvier 2009 portant homologation de la décision no 2008-DC-0103 de l’ASN du 1er juillet 2008 [3] fixant les obligations d’assurance de la qualité en radiothérapie. Elle doit donc être développée de manière prioritaire.

La démarche de retour d’expérience consiste à apprendre de ce qui se passe ou de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir. Ce principe est particulièrement illustré par Bird (Fig. 2) [10]. Il part du constat que tout accident majeur est précédé d’incidents précurseurs. En travaillant sur le bas de la pyramide, c’est-à-dire les incidents, le nombre d’accident sera forcément réduit.

fig2

Mais pour atteindre cet objectif, il est nécessaire d’utiliser une méthode rigoureuse d’analyse des incidents, seule garante que les causes profondes des incidents analysés seront identifiées, et donc pourront être traitées. Pour ce faire, une méthode d’analyse dite systémique est mise en œuvre. Cette méthode est une approche qui vise à ne pas s’arrêter sur la cause immédiate d’un incident mais d’investiguer ses causes profondes, à l’aide de questionnements relatifs à différents domaines (organisation, technique, facteur humain, etc.). Elle a été introduite au cours des années 1990 dans les démarches de gestion des risques par les travaux de James Reason [11] (Fig. 3). Ce schéma montre que les incidents relevés dans des systèmes particulièrement complexes ne peuvent résulter que de seules erreurs humaines : ils surviennent suite à un enchaînement de différentes causes, qualifiées de systémiques, qui ne peuvent être identifiées que par une analyse approfondie.

fig3

En radiothérapie, la méthode la plus fréquemment rencontrée est issue du monde de l’aéronautique et baptisée Orion®[12] and [13]. Il en existe toutefois d’autres (Association of Litigation and Risk Management Protocol [ALARM], diagramme cause–effet, etc.).

Les prérequis à la mise en place d’une démarche de retour d’expérience sont les suivants:

  • L’implication de l’institution dans ce type de démarche, favorisant une culture positive de l’erreur
  • L’existence d’un système de signalement des incidents (encore appelés évènements indésirables), accessible, bien compris et utilisé par les professionnels et géré de telle sorte que ces données soient exploitables
  • L’absence de sanction pour la personne à l’origine de l’évènement: l’erreur est humaine, la faute étant de ne pas la déclarer…
  • La formation des personnels à l’importance et aux modalités de déclaration (culture sécurité) ainsi que sur le contenu de cette dernière : le message étant que l’institution souhaite travailler sur ses incidents afin de prévenir les accidents. Sont attendues surtout des déclarations de situations qui n’ont pas eu, in fine, de conséquence pour le patient. Il ne faut pas attendre l’accident majeur pour déclarer…

L’analyse des incidents dans le cadre des démarches de retour d’expérience s’effectue par le biais d’un comité pluriprofessionnel, non hiérarchique, validé par la direction. Les participants sont formés à la méthode d’analyse retenue. Le comité dispose d’un règlement intérieur, précisant notamment sa fréquence de réunion.

Dans le cadre de la méthode Orion®, les participants choisissent sur une période donnée un évènement qui sera ensuite analysé par un pilote. Il présentera au comité son analyse et des propositions d’actions d’amélioration. Ensemble, ils en retiendront certaines et définiront pour chacune un délai de mise en œuvre et un responsable.

Trois éléments clés sont à prendre en compte:

  • La communication autour de l’activité du comité en charge de la démarche de retour d’expérience, afin d’informer les professionnels non membres des incidents signalés, et des propositions adoptées et de les inciter à déclarer, dans l’objectif de développer la culture sécurité de l’institution
  • Le suivi des actions: effectué de manière régulière, il permet de pérenniser la démarche et de s’assurer de son efficacité
  • L’évaluation des actions, destinée à s’assurer de leur efficacité. C’est souvent l’étape la plus difficile. Un temps doit être pris collégialement par les personnes participant à la démarche de retour d’expérience, au minima avec le responsable de la démarche de retour d’expérience, le responsable du suivi des actions et les représentants des différentes catégories professionnelles, afin de vérifier si l’action mise en œuvre a obtenu l’effet escompté, et si ce n’est pas le cas, de décider de la suite à donner. Il pourra s’agir de la reformulation de l’action, si par exemple le contexte a changé, ou de la définition d’une autre action pour atteindre l’objectif premier. Le compte rendu de l’analyse systémique est alors un élément indispensable à prendre à compte dans ce cas de figure, afin de s’assurer que les causes de l’incident étudié pourront être éliminées (ou atténuées) par la définition de cette nouvelle action.

Cette démarche est certes consommatrice de temps, mais les bénéfices qu’elle apporte compensent cet investissement. Elle a l’avantage pragmatique de travailler à partir d’enseignements issus du terrain, et les retombées concrètes en termes d’amélioration pour les équipes et les patients, sont rapides et quantifiables (notamment grâce au suivi des actions d’amélioration qui est réalisé).

Le rôle des médecins oncologues radiothérapeutes dans la démarche de retour d’expérience est, d’une part, de se montrer exemplaire en rapportant leurs propres erreurs (« to err is human » et personne n’est infaillible) et de participer au débat au sein du Comité de retour d’expérience afin d’enrichir l’analyse des causes et des « causes de la cause » des évènements significatifs, sélectionnés collégialement. Leur contribution dans le choix et l’achèvement des actions d’amélioration est également déterminant. Le responsable du service ou du département joue un rôle particulier dans la mesure où il doit régulièrement encourager la déclaration des évènements indésirables tout en garantissant une gestion non punitive de ce système, au besoin à l’aide d’une charte de non punition établie avec la direction de l’établissement.

L’articulation comité de retour d’expérience–revue de morbi-mortalité (RMM) est souvent considérée comme difficile ou redondante. La revue de morbi-mortalité est une instance qui elle aussi s’inscrit dans une démarche de retour d’expérience, mais elle se base sur des effets secondaires cliniques avérés [14] and [15]. Elle utilise également des outils d’analyse systémique. Les travaux des comités de retour d’expérience sont axés sur des évènements dits précurseurs et donc générateurs d’incidents mais pas nécessairement d’accident. Les actions d’amélioration décidées permettent de renforcer la robustesse de l’organisation, en vue de prévenir la survenue d’accident.

Les revues de morbi-mortalité n’étant en place, en principe, que dans les établissements de santé (et non dans les cabinets libéraux), une structure ayant une activité de radiothérapie peut être amenée à analyser en comités de retour d’expérience des accidents avérés, si elle ne possède pas de revue de morbi-mortalité, la démarche étant voisine. Il appartient à chaque centre ou service de radiothérapie de bien définir les contours du champ d’exploration de chacune de ces instances, s’il décide de mettre en place ces deux types de structure.

2.2. Cartographie des risques a priori

La cartographie des risques a priori est utilisée dans le cadre d’une approche préventive [16] and [17]. Elle permet de visualiser les étapes critiques des processus étudiés, de hiérarchiser les risques associés à leur réalisation, sur la sécurité des patients, puis de mesurer l’impact des actions d’amélioration conduites (Fig. 4).

Plusieurs méthodes sont disponibles (analyse des modes de défaillance et de leur criticité [Amdec] [18], analyse préliminaire des risques [APR] [19], Radiation Risk Matrix [MARR] [20], etc.), mais toutes ont en commun le respect de grandes étapes:

  • Sélection de la thématique ou du processus à étudier
  • Description du processus (réalisé généralement en amont, dans la suite du travail sur la cartographie des processus)
  • Recensement des risques
  • Quantification des risques, en utilisant une échelle comportant a minima un niveau de gravité et un niveau de fréquence, et permettant de calculer un indice de criticité. Ce travail permet de hiérarchiser les risques et donc d’identifier les points à travailler en priorité
  • Traitement des risques, en identifiant des actions d’améliorations
  • Suivi des risques, pour pérenniser la démarche, en réévaluant leur impact sur le processus étudié: une nouvelle quantification est réalisée.

La réalisation de la cartographie des risques a priori nécessite une forte compétence méthodologique.

L’impact médical des risques suppose que des médecins oncologues radiothérapeutes participent à l’établissement de la cartographie des processus et à la réflexion sur les moyens nécessaires à sa sécurisation (double vérifications, check-lists, présence médicale obligatoire à une étape du processus). Ce type de démarche est particulièrement utile lors du déploiement d’une nouvelle technique en routine, d’autant plus que celle-ci est complexe et/ou précise et/ou à haut risque : l’archétype de technique nécessitant une revue de processus est la radiothérapie en condition stéréotaxique [21], [22].

fig4

2.3. Outils de sécurisation des pratiques: to-do-list, check-list

Que leur mise en place soit issue d’analyses de risque a priori ou de démarches de retour d’expérience, les to-do-list et check-list sont des outils de sécurisation des pratiques qui se sont développés ces dernières années dans les structures de soins, notamment dans les secteurs à haut niveau de technologie comme la radiothérapie [21].

Ces documents regroupent sur un support donné (papier ou informatique) un ensemble de points critiques identifiés, permettant de vérifier que certaines tâches ou certaines vérifications ont bien été réalisées.

Ce contrôle peut prendre différentes formes:

  • Réalisé sous forme d’auto-évaluation par un professionnel, le document utilisé s’intitulera alors To-do-list ou liste d’actions à vérifier
  • Réalisé par deux professionnels
  • Soit sur deux temps différents, l’un vérifiant ce qu’a fait l’autre
  • Soit sur un temps partagé, l’un répondant à l’autre, on parlera alors de check-list ou de liste de double vérification

Ces outils permettent ainsi de prévenir un risque, et de le récupérer le cas échéant, en mettant en œuvre des mesures correctives immédiates, avant que le risque ne se réalise lors de la prise en charge du patient. Utilisés à bon escient, ils sont la garantie de l’adéquation entre l’action prévue et l’action réalisée. Ils comportent, entre autre, une dimension pédagogique intéressante en rappelant les points clés d’une tâche donnée.

Ils sont à utiliser de manière réfléchie, c’est-à-dire sur les processus jugés à haut niveau de risque (dans la cartographie a priori par exemple). S’ils sont trop nombreux, banalisés, ils sont vécus comme contraignants, renseignés de manière rapide et relégués au niveau de simples outils de traçabilité. Ils perdent alors tout leur intérêt de barrière de sécurité.

L’équipe médicale ainsi que le qualiticien ne doivent pas perdre de vue que l’objectif de toute cette démarche est l’efficience et l’esprit est la sécurisation des pratiques à toutes les étapes du processus de soins. Aucun soignant au sein du département, quel que soit son niveau professionnel, catégoriel ou hiérarchique ne doit se retrouver seul à porter un risque pouvant porter préjudice au patient. Un ensemble de mécanismes de défense en profondeur est mis en œuvre pour prévenir toute défaillance humaine sans alourdir inutilement le processus de soins, toute la difficulté de cette démarche étant de disposer d’une quantité nécessaire et suffisante de procédures opérationnelles, de points de contrôle et de double vérification.

Déclaration de liens d’intérêts

NC: essais cliniques: IFCT RTEO7, IFCT LUNG-ART, EORTC LUNG-TECH, GFPC 94-01, Astra Zeneca Pacific, Astra Zeneca Artic, IFCT MAPS2, IFCT BR31 ; rapports d’expertise pour BIF ; interventions pour Lilly oncologie, Astra Zeneca, Kephren Publishing, Sanofi ; versements substantiels au budget d’une institution dont NP est responsable: Varian IGRT School.

CM et BP déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Remerciements

Les auteurs remercient le Pr. I. Barillot (oncologue radiothérapeute, Tours), A. Lalaoui (qualiticienne, Béziers), le Dr. B. Chauvet (oncologue radiothérapeute, Avignon), A. Lisbona (physicien médical, Nantes) pour leur relecture.

Vous venez de lire un article de la revue Cancer Radiothérapie

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