Un éclairage sur l’obésité et sa prise en charge

Entretien « La chirurgie bariatrique nécessite un suivi à vie des patients »

L’obésité est une maladie, reconnue comme telle par l’Organisation mondiale de la santé depuis 1997

Cette pathologie multifactorielle, qualifiée par certains de pandémie, est considérée aujourd’hui comme une priorité de santé publique
Patricia Le Roux, médecin nutritionniste du service de médecine nutrition de l’hôpital Claude-Galien à Quincy-sous-Sénart (91), apporte ses éclairages sur l’obésité et sa prise en charge.

Mots clés – chirurgie bariatrique; obésité; prévalence; prise en charge; suivi

“Bariatric surgery requires a lifelong follow-up of patients”. Obesity is a disease, recognised as such by the World Health Organization (WHO) since 1997. Its prevention is a major public health issue. Indeed, this multifactorial pathology, considered by some to be a pandemic, is now being treated as a health priority, even though it is not an infectious disease. Dr Patricia Le Roux, a nutritionist for the nutritional medicine unit of Claude-Galien hospital in Quincy-sous-Sénart, throws light on obesity and its treatment.

Keywords – bariatric surgery; follow-up; obesity; prevalence; treatment

DAVID COLMONT Directeur des soins
Hôpital privé Claude-Galien, 20 route de Boussy-Saint- Antoine, 91480 Quincy-sous- Sénart, France

Oxymag.
Quelles sont vos fonctions au sein de l’hôpital Claude-Galien?

Patricia Le Roux.
Je suis médecin nutrionniste au service de médecine nutrition de l’hôpital. Je précise bien “médecin nutritionniste” car la nutrition est un réel domaine de compétences et nombre de praticiens, au motif d’être titulaires d’un doctorat de médecine, se présentent comme nutritionnistes. Cependant, soulignons qu’il y a de plus en plus de vérifi cation des compétences en la matière par les tutelles de santé.

Oxymag.
Quelle est la meilleure manière de définir l’obésité, selon vous ?

PLR.

Patricia Le Roux Médecin nutritionniste Service de médecine nutrition, Hôpital privé Claude-Galien, Quincy-sous-Sénart

L’obésité est définie de façon simple et mathématique, par l’indice de masse corporelle (IMC), que les Anglo-Saxons nomment BMI pour Body Mass Index. Il s’agit du poids en kg divisé par (la taille en mètre)2, soit poids/taille)2. On parle d’obésité à partir d’un IMC supérieur à 30 (figure 1). Elle est ensuite graduée en 3 stades:

  • Entre 30 et 35: obésité stade I dite “modérée”
  • Entre 35 et 40: obésité stade II dite “sévère”
  • Au-delà de 40: obésité stade III dite “massive” ou “morbide”

Et puis l’on parle d’obésité extrême… Néanmoins, de plus en plus, nous prenons en compte la localisation de l’adiposité, car une obésité androïde ou tronculaire, localisée au niveau de l’abdomen et du torse (parfois cervicale), est davantage à risque médical que le même niveau d’IMC en localisation gynoïde, c’est-à-dire d’adiposité en répartition basse du corps.

Il faut bien retenir cette notion du risque médical, très augmenté dans les formes abdominales, avec pour chiffres significatifs:

  • Tour de taille supérieur à 102 cm chez l’homme
  • Tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme

Le risque médical s’accentue avec l’accroissement de l’indice d’obésité et la répartition abdominale de l’adiposité. Notons aussi que le risque médical est augmenté, avec certitude scientifique, dès que l’on atteint un IMC > 27 (donc bien avant les chiffres de l’obésité).

Oxymag.
L’obésité est un phénomène croissant. Quelles statistiques le montrent?

PLR.
La prévalence de l’obésité en France dépassait 15 % en 2012 contre 6 % dans les années 1980 [1]. Soulignons que les chiffres de l’obésité sont fort probablement sous-estimés. En 2006, l’Institut de veille sanitaire(InVS) a réalisé la première Étude nationale Nutrition Santé qui a porté sur 3115 adultes de 18 à 74 ans. La prévalence de l’obésité a été chiffrée à 16,1 % chez les hommes et 17,6 % chez les femmes, contre respectivement 12,3 % et 13,6 % pour la même tranche d’âge dans l’étude ObÉpi en 2006 (figure 2).

Les mesures de l’obésité par le tour de taille montrent des prévalences de 27 % pour un tour de taille supérieur à 88 cm chez les femmes et 43 % pour un tour de taille supérieur à 102 cm pour les hommes. Si l’on s’intéresse à l’obésité massive (IMC≥ 40), pour laquelle une prise en charge médicale spécialisée est nécessaire, sa prévalence est passée entre 1997 et 2012 de 0,3 à 1,2 % des adultes.

Oxymag.
Quelles évolutions sont attendues dans les années à venir?

PLR. Après un ralentissement de la prévalence de l’obésité en France, le phénomène repart à la hausse. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) tire la sonnette d’alarme et annonce qu’: « une épidémie d’obésité guette d’ici à 2030 ». Pour le seul cas de la France, 58 % des femmes seront en surpoids et 29 % en obésité ; pour les hommes, 66 % seront en surpoids et 25 % en obésité.

C’est dire la nécessité d’une prise en charge dès l’installation du surpoids.

Oxymag.
Quelles sont les conséquences de l’obésité?

PLR.
Je ne vais pas les citer toutes mais pour les principales, notons le risque métabolique notamment les situations de diabète (ou de prédiabète appelé syndrome métabolique), les dyslipidémies et particulièrement les hyperLDLémies, très athérogènes, aggravant sévèrement le risque cardio-vasculaire.

Un IMC supérieur à 35 avance d’environ dix ans la date de survenue d’un événement cardiaque, principalement de type ischémique.

À ce niveau d’IMC, on a aussi deux fois plus de risque d’insuffisance cardiaque, indépendamment des autres facteurs de risque.

La prévalence de l’hypertension artérielle, dans le cas d’obésité abdominale, est indépendante de la corpulence donc du niveau de l’IMC.

Soixante-dix pour cent des patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil (SAS) ont un IMC> 30. Et la prévalence du SAS est de 40 % chez les sujets obèses avec accumulation cervicale de tissu adipeux.

Quatre-vingt-dix pour cent des sujets ayant un IMC>40 souffrent de stéatose hépatique (taux 15 fois plus élevé que celui de la population non obèse).

Notons aussi la lipo-toxicité rénale liée à l’obésité. Les troubles morphologiques rénaux apparaissent avant même les perturbations biologiques. Enfin l’obésité, c’est aussi un sur-risque de cancer : augmentation du cancer de l’endomètre, du sein, l’œsophage, rein… Là aussi, la localisation abdominale constitue un sur-risque indépendamment du niveau de l’IMC.

Il y a aussi les lésions des articulations, avec principalement les gonarthroses précoces, les lésions de paroi avec des hernies de divers orifices ; tout cela, étant cause d’incapacité fonctionnelle. Toutes ces pathologies induites ou aggravées par l’obésité viennent compliquer un terrain bien souvent fragilisé psychologiquement.

L’ère industrielle a sédentarisé les individus, réduisant ainsi de façon drastique le poste des dépenses énergétiques tout en laissant s’élever le poste des apports caloriques par l’alimentation de masse offerte “aux gens pressés” que nous sommes devenus

Oxymag.
Quels sont les traitements de l’obésité?

PLR.
Pour les obésités sévères, l’important est de retrouver une alimentation équilibrée, et surtout la moins restrictive possible, car cela est cause de troubles alimentaires. Le patient doit comprendre que sa prise en charge s’inscrit dans la durée. Nous ne raisonnons pas en “mois de régime”. Il ne s’agit pas non plus de se conformer aux dictats de la minceur ; en médecine, nous recherchons le poids de santé de la personne.

Le patient doit modifier son rapport à l’alimentation. Rien n’est interdit et rien ne fait grossir spontanément : tout est une question d’équilibre. Cet équilibre alimentaire se construit sur plusieurs jours. Il faut éviter les comportements du type “tout ou rien”, en mode “régime” ou mode “carnaval”.

Il est capital de mettre en œuvre des soins prenant le patient dans sa globalité. Le traitement de l’obésité nécessite une prise en charge nutritionnelle et, au même niveau d’importance, une prise en charge physique et psychologique.

L’activité physique est un soin à part entière dans la prise en charge des patients en surpoids. Il faut savoir que notre code génétique est le même que celui des chasseurs-cueilleurs, cela signifie que nous sommes conçus pour avoir une activité physique journalière nécessitant une consommation importante de calories. L’ère industrielle a sédentarisé les individus, réduisant ainsi de façon drastique le poste des dépenses énergétiques tout en laissant s’élever le poste des apports caloriques par l’alimentation de masse offerte “aux gens pressés” que nous sommes devenus. Notre alimentation, telle que nous la connaissons, est bien souvent hypercalorique, additionnée de sucres, enrichie en amidons, en huile de palme (présente uniquement dans les aliments industriels) et en exhausteurs de goût… Aujourd’hui, pour la plupart d’entre nous, avoir une activité physique suppose que nous y pensions, que nous le souhaitions, que nous intégrions cette activité comme un art de vivre. Il faut avoir conscience que l’activité physique est, à part entière, un capital santé. Il ne s’agit pas d’être moralisatrice. Dans nos sociétés, ce temps, parfois, est réellement difficile à libérer, mais dans notre modèle de vie, faisons-nous toujours le bon choix ? Enfin, rappelons que la notion de bonheur, au sens large, fait partie de la définition de la santé par l’OMS : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » [2].

Oxymag.
La chirurgie bariatrique est-elle le traitement de la dernière chance contre l’obésité?

PLR.
Pour les obésités massives ou sévères avec comorbidités, la chirurgie est le traitement à long terme donnant le maximum de résultats.

Il est très important de travailler en équipe pluridisciplinaire en amont et en aval du geste chirurgical. Le patient doit comprendre que la chirurgie est un levier permettant un amaigrissement massif et souvent rapide mais qui implique un accompagnement par une équipe médicale. La chirurgie bariatrique nécessite un suivi à vie des patients afin de vérifier l’absence de complications, notamment carentielles, et d’anticiper le risque de reprise de poids pour certains opérés. Il faut savoir que la chirurgie bariatrique ne dispense aucunement le patient de s’astreindre à une alimentation équilibrée. Une alimentation équilibrée qui permettra de préserver sa santé, en plus de l’amaigrissement.

Or, nombre de patients, non suivis pour la plupart, s’adonnent avec bonheur à une alimentation déstructurée, en ignorant l’impact sur leur santé. Car dans les premiers temps, le patient maigrit sans effort. Le problème est que ceux-là souffriront d’une fonte de masse maigre bien trop importante, réduisant leur métabolisme de repos, favorisant ainsi le risque de reprise pondérale.

On opte pour une chirurgie bariatrique afin d’améliorer sa santé, non pas pour maigrir en mangeant déséquilibré. Le déséquilibre alimentaire maintient certains risques médicaux et est cause de reprise de poids spectaculaire à distance du geste opératoire…

Oxymag.
Quels dispositifs sont mis en place dans les établissements de santé pour les patients souffrant d’obésité? Quel modèle de prise en charge a le plus de chance d’offrir un succès?

PLR.
Nous avons la chance d’avoir en France de nombreux centres prenant en charge le problème de l’obésité dans sa globalité. Cependant, nombre d’entre eux sont saturés par les demandes et finissent par ne prendre en charge les patients que sur des critères d’IMC d’hyper-obésité. Cela, sans compter les délais parfois indécemment longs avant d’obtenir un premier rendez-vous…

Le suivi dans ces centres, au demeurant très à la pointe dans la recherche scientifique, se limite à une consultation semestrielle, que la prise en charge soit de type médical ou chirurgical, ce qui est absolument inacceptable.

L’organisation en réseaux et structures de proximité me paraît le modèle à privilégier. Les sites dotés d’un plateau technique performant, de personnels organisés en pluridisciplinarité, où le dossier médical patient est orchestré par un médecin référent identifié, me semblent optimiser la prise en charge qui doit être globale d’emblée.

Ainsi, une prise en charge alliant bilan des comorbidités potentielles ou avérées, mais prenant en compte la part éducationnelle de ce type de médecine, me paraît avoir le plus de chance d’offrir un succès aux patients.

Un service de médecine allant au-delà du bilan et des traitements conventionnels, mais offrant aux malades – même durant une hospitalisation – une initiation à l’éducation thérapeutique, me paraît un modèle prometteur. Les patients en souffrance d’obésité sous-estiment bien souvent leur capacité à devenir eux-mêmes acteurs de leur traitement.

L’éducation thérapeutique, clé de voûte de la suite des soins initiés en médecine, est gage de la continuité du traitement. Une structure médicale de soins doit donc pouvoir offrir aux patients un soin continu et global en hospitalisation mais aussi une prise en charge au-delà du service d’hospitalisation. Le tout inclut, bien sûr, le médecin traitant.

Propos recueillis par David Colmont

Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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