L'indispensable en stage d'hépato-gastro-entérologie

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30. Diverticulose colique et ses complications

Définitions

  • Diverticule colique : hernie de la muqueuse colique qui fait issue à travers la musculeuse. La diverticulose est un état asymptomatique qui correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon, qui se définit par la présence de plusieurs diverticules sur le côlon.
  • Diverticulite : inflammation et/ou infection d'un diverticule du côlon.
  • Diverticulite compliquée : complications locales (abcès, fistules, sténoses), ou systémiques (péritonite).

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Diverticulose colique


Épidémiologie, localisation, histoire naturelle de la diverticulose

  • Anomalie dont la fréquence augmente avec l'âge (30 % de la population de moins de 60 ans, plus de 50 % chez les plus de 60 ans).
  • Siège : sigmoïde dans 80 % des cas, tout le cadre colique dans 10 % des cas.

Le risque de développer une diverticulite aiguë est de 10 % à cinq ans.
Le risque de récidive après une première poussée de diverticulite est de 50 % dans les deux années.
La mortalité n'est pas négligeable :

  • diverticulite aiguë sigmoïdienne simple : 4 % ;
  • abcès périsigmoïdiens : 10 % ;
  • péritonites purulentes : 25 % ;
  • péritonites stercorales : 50 %

Diverticulose non compliquée

  • Est le plus souvent asymptomatique. Les douleurs abdominales, les troubles du transit sont à attribuer à des troubles fonctionnels intestinaux. Il ne faut, cependant, pas passer à côté d'une pathologie de voisinage (gynécologique, urinaire) ou colique (surtout cancer).
  • Traitement uniquement chez le patient symptomatique : régime alimentaire enrichi en fibres végétales si constipation

Diverticulite aiguë sigmoïdienne simple


La diverticulite est révélatrice de la présence de diverticules coliques dans 80 % des cas.
Il faut séparer la diverticulite simple et la diverticulite compliquée.
Le tableau clinique classique est celui « d'appendicite aiguë à gauche ».
Le diagnostic est radiologique (non clinique) par une TDM en coupes fines, avec opacifications digestive et vasculaire. Un examen d'imagerie est nécessaire à chaque épisode.

Apports de la TDM dans la diverticulite

Diagnostic
Montre :
– le ou les diverticules
– un épaississement de la paroi du sigmoïde et de la racine du mésocôlon
– une inflammation de la graisse péricolique
Recherche des
complications
– Pneumopéritoine
– Fistule avec fuite de produit de contraste
– Abcès périsigmoïdien
Classement des
diverticulites
– Forme modérée (ou simple) : épaississement de la paroi sigmoïdienne localisée, associé à une densification
de l'espace péricolique
– Forme sévère (ou compliquée) : associant aux signes de diverticulite modérée la présence d'abcès ou d'air
dans la graisse péricolique en cas de perforation.
Élimination des
diagnostics
différentiels
– Pathologies annexielles
– Pathologies des voies urinaires

La coloscopie est inutile et dangereuse en urgence (risque de perforation).
Le traitement :

  • symptomatique, antalgiques ;
  • pas d'antibiotiques si absence de : tares (immunodépression, insuffisance rénale terminale, cancer évolutif, corticothérapie systémique), signes de gravité (TA systolique < 100 mm Hg), score ASA > 3, grossesse ;
  • en ambulatoire, en l'absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable.

En l'absence de réponse, antibiothérapie par voie orale ne dépassant pas sept jours, associant amoxicilline et acide clavulanique ou, en cas d'allergie prouvée, un fluoroquinolone (lévofloxacine ou ciprofloxacine) associée au métronidazole.
Aucun régime alimentaire ne peut prévenir les récidives de diverticulite.


Formes sévères (ou compliquées) de diverticulite

PathologiesTraitement
Abcès périsigmoïdienAssociation d'une antibiothérapie et d'un drainage (après la voie radiologique,
plus rarement chirurgicale)
Péritonite généraliséeRéanimation et chirurgie
HémorragieTraitement endosocopique : hémoclip et/ou injection d'adrénaline.
Sténose sigmoïdienne cicatricielleTraitement endoscopique (dilatation) ou chirurgical (résection)
Fistule colo-vésicaleChirurgie

Exploration au décours d'une diverticulite traitée


Il n'est pas recommandé de réaliser une coloscopie systématique au décours d'une poussée non compliquée, en dehors des indications de dépistage ou de prévention par coloscopie du cancer colorectal.
Il est recommandé de réaliser une coloscopie au décours d'un épisode de diverticulite aiguë compliquée.


Algorithme thérapeutique

(cliquez pour agrandir)

Suspicion de diverticulite

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L’indispensable en stage d’hépato-gastro-entérologie
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

L'INDISPENSABLE EN STAGE D'HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE
ISBN: 9782294763663
Paru le 02/01/2019

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