Les sorties d’hospitalisation

L’hospitalisation des patients âgés, même programmée et justifiée, peut entraîner des effets délétères sur le maintien de l’autonomie. Il importe d’éviter leur survenue et de préparer le retour à domicile, en veillant à un rapprochement entre l’aide et les soins, grâce à une meilleure coordination de l’intervention des professionnels du secteur sanitaire et du secteur médicosocial.

Maintien de l’autonomie pendant l’hospitalisation

De nombreux travaux soulignent le risque de dégradation de l’autonomie que peut entraîner l’hospitalisation des personnes âgées, en particulier celles âgées de plus de 75 ans. Le concept de dépendance iatrogène se définit comme la dépendance, le plus souvent évitable, en relation avec l’aide apportée par les équipes (toilette, habillage, prise des repas, mobilisation…), alors que, chez elle, la personne concernée était capable de réaliser seule les actes de la vie quotidienne. En effet, outre la maladie motivant l’hospitalisation, les modalités de prise en charge durant le séjour jouent un rôle important.

De plus, la prévalence du déclin fonctionnel observé chez les sujets âgés hospitalisés s’accroît en cas d’altération des fonctions cognitives. La perte des repères due à un changement brutal de cadre de vie (hospitalisation en urgence, intervention chirurgicale…) peut générer une angoisse et même une agitation. De ce fait, lorsque la prise en charge hospitalière n’est pas adaptée, l’autonomie de ces personnes peut être durablement compromise.

Mesures à prendre

Réduire le nombre des hospitalisations évitables, comme s’y emploie PAERPA, représente une mesure d’amont pertinente.

Pendant l’hospitalisation, l’identification des sujets à risque contribue à réduire, chaque fois que possible, la dépendance induite.

Les structures hospitalières doivent se mobiliser autour du risque d’une perte d’autonomie. Ainsi, il serait souhaitable de mesurer l’autonomie des patients âgés à l’admission et à la sortie du service hospitalier.

De nouveaux modes d’organisation, destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées, prévoient le déploiement de dispositifs de sortie d’hospitalisation, tels que l’aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH), le programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO), l’hébergement temporaire en EHPAD et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD).

L’aide au retour à domicile après hospitalisation

Dans le cadre de leur politique d’action sanitaire et sociale, les caisses de retraite proposent d’accompagner leurs ressortissants lors de la sortie d’hôpital.

L’aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH), en place depuis 2003, a concerné en 2013 près de 65 000 bénéficiaires de l’action sociale de la CNAV, de la MSA et du RSI (GIR5 et 6), nécessitant une prise en charge spécifique liée à leur convalescence post-hospitalière. Durant cette phase, le retraité bénéficie d’un plan d’actions personnalisé pouvant s’articuler autour de diverses prestations, telles qu’une aide à domicile, la livraison de courses, le portage de repas, l’installation d’une téléalarme, une aide aux transports… La CNAV a expérimenté, avec une association spécialisée, en 2011–2012, en Ile-de-France, un programme de sortie d’hospitalisation, qui a consisté à proposer à des retraités de plus de 65 ans, en GIR5 et 6, en sortie d’hospitalisation et bénéficiant de l’ARDH, de pratiquer une activité physique régulière lors de leur retour de l’hôpital.

Le programme d’accompagnement du retour à domicile

Le programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) a été initié en 2010 par l’Assurance-Maladie pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile, dans trois indications :

  • la maternité, lancée en 2010 puis généralisée en février 2012 ;
  • la chirurgie orthopédique, lancée fin 2011, étendue en 2012 avec une généralisation en 2014 ;
  • l’insuffisance cardiaque, expérimentée depuis mai 2013.

Ce programme permet l’organisation, par un conseiller de l’Assurance-Maladie, d’une offre de services à la fois médicaux et sociaux. S’agissant des personnes âgées, il prévoit la possibilité de financer des prestations d’aide à la vie quotidienne (aide ménagère et/ou portage de repas) pour les volets orthopédie et insuffisance cardiaque. Ultérieurement, cette offre pourra également s’étendre à la polypathologie du sujet âgé.

Les services polyvalents d’aide et de soins à domicile

Créés en 2004, les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) apportent à la fois une aide dans les actes de la vie quotidienne et des soins infirmiers aux personnes prises en charge. Ils exercent les missions d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et d’un service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD). Ils élaborent un projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins sur la base d’une évaluation globale des besoins des personnes par une équipe pluridisciplinaire coordonnée par un personnel infirmier salarié.

Ils peuvent être mobilisés pour la prise en charge de personnes en sortie d’hospitalisation qui ne requièrent plus une intensité et un suivi de soins médicaux et paramédicaux tels qu’organisés en établissement de santé, mais qui ne sont pas suffisamment autonomes pour assurer elles-mêmes toutes les tâches à leur domicile et qui nécessitent encore un suivi infirmier.

Pour favoriser leur déploiement, le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement prévoit l’expérimentation de SPASAD sur le modèle d’une organisation intégrée des soins, des aides et de l’accompagnement favorisant la coordination et la coopération des personnels et l’élargissement de leurs missions à des activités de prévention, financées dans le cadre de la conférence des financeurs. Ces SPASAD devront respecter un cahier des charges et signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens qui définira le champ des missions de prévention qu’ils pourront assurer.

L’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation

La sortie d’hospitalisation peut être ainsi un motif de recours à l’hébergement temporaire en EHPAD quand l’entrée en soins de suite et réadaptation n’est pas requise et que le retour à domicile n’est pas encore possible au vu, notamment, de la nécessité d’organiser des dispositifs d’aide (portage de repas, soins infirmiers…) et des aménagements du domicile. Dans le cadre des projets pilotes PAERPA, ce recours à l’hébergement temporaire permet de limiter la période d’hospitalisation au seul temps nécessaire à la réalisation des actes techniques et des soins dispensés en établissement de santé. Il vise également à limiter le risque de nouvelle hospitalisation. Une convention est signée entre l’ARS, le Conseil général, l’EHPAD et l’établissement de santé.

La continuité des soins et la sécurité du patient après l’hospitalisation

Assurer la continuité des soins et la sécurité du patient à la sortie d’une hospitalisation réduit le risque de réhospitalisation. C’est souligner toute l’importance du dossier de sortie du patient.

« Un document qui contient les informations indispensables à la continuité des soins est remis au patient, au moment de la sortie et est adressé au médecin traitant. Après la sortie, un accompagnement du patient doit être organisé en lien avec le médecin traitant et sous sa responsabilité, assurant la poursuite des actions entreprises à l’hôpital et en particulier de l’éducation thérapeutique » (HAS).

Depuis 2008, la HAS a mis en place le recueil national d’un indicateur spécifique : « L’envoi d’un courrier de fin d’hospitalisation complet dans un délai inférieur à 8 jours à la sortie a augmenté de 25 points en 6 ans, passant de 26 à 51 %, entre 2008 et 2014 » (HAS).

Aujourd’hui, une nouvelle étape est franchie, avec l’évolution de cet indicateur. « Le document de sortie devra être remis le jour même de la sortie et non plus dans les 8 jours. Il y a également plus d’exigences quant au contenu de ce document afin qu’il soit plus complet et sécurise mieux la sortie du patient. » Les résultats 2014 montrent que l’envoi d’un courrier de fin d’hospitalisation complet le jour de la sortie est de 37 % en MCO.

Pendant toute hospitalisation, le repérage des personnes à risque de perte d’autonomie, la formation des équipes soignantes au maintien de l’autonomie, la transmission des informations dans le dossier de sortie et l’organisation d’un suivi adapté représentent des mesures essentielles pour organiser au mieux le retour à domicile après une hospitalisation.

Vous venez de lire la Fiche 34 Les sorties d’hospitalisation de l’ouvrage Guide pratique du vieillissement 75 fiches pour la préservation de l’autonomie par les professionnels de santé

© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Auteurs

Ouvrage collectif sous la direction de

Jean-Pierre Aquino

Directeur du pôle médicosocial et des actions de prévention de l’hôpital La Porte Verte, Versailles, conseiller technique de la Fondation Médéric Alzheimer

Coordonné avec

Tristan Cudennec

Gériatre, Service de médecine gériatrique, Hôpitaux universitaires Paris Île-de-France Ouest, AP-HP, Boulogne-Billancourt, université Versailles-Saint-Quentin

et avec la participation de

Lucette Barthélémy

Chargée d’expertise en promotion de santé à l’INPES, Villers-Lès-Nancy

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