Le “virage ambulatoire” ou l’effet masse

Le développement de l’ambulatoire est un axe fort des évolutions hospitalières depuis plusieurs années – Toutes les disciplines sont concernées – L’ambulatoire requiert des organisations optimisées – Certaines compétences professionnelles sont particulièrement mobilisées dans ce contexte.

Mots clés – ambulatoire ; hôpital ; organisation des soins ; prise en charge ; soignant

The “outpatient shift” or the mass effect. The development of outpatient care has been a major focus of hospital reforms for a number of years and concerns every discipline. Outpatient care requires optimised organisations. Professionals must draw on certain skills in this context.

Keywords – caregiver; care organisation; hospital; outpatient care; patient management

CAROLINE MARINGUE
Directrice des projets
CHRU de Brest,
2, avenue Foch,
29609 Brest cedex, France
Adresse e-mail : caroline.maringue@chu-brest.fr (C. Maringue).

En évoquant un « virage ambulatoire» lors d’une présentation de la future loi de santé, la ministre en charge de la Santé, Marisol Touraine, recherche-t-elle un effet de communication ou annonce-t-elle un tournant dans la prise en charge des patients [1] ? Depuis des années, les établissements hospitaliers publics et privés connaissent des activités croissantes liées à ce mode d’hospitalisation. En effet, en 2014, la chirurgie ambulatoire représentait 45 % des interventions en France, soit une progression significative de + 1,8 point par an depuis 2007. Les hôpitaux de jour représentent un quart des séjours de médecine, mais une perte de quelques points a été observée ces 3 dernières années [2]. La psychiatrie, avec ses prises en charge “hors les murs”, est un acteur historique de la démarche de soins en ambulatoire. Est-ce donc si novateur ?

Cette prise en charge d’une seule journée, (le patient ne reste pas hospitalisé la nuit) a d’abord été considérée comme une “hospitalisation en modèle réduit”. Mais dépassant aujourd’hui le seuil des 50 %, l’hospitalisation en ambulatoire est devenue fréquente et sert de modèle de référence. Par opposition, l’hospitalisation traditionnelle définit un séjour de plus de 12 heures. Les soignants changent alors de paradigme, de culture, mais changeront-ils aussi de quotidien ?

Le virage ambulatoire

Dans la réforme de la loi de santé [3], la chirurgie ambulatoire est la première visée, mais les autres prises en charge de médecine, de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie sont elles aussi concernées. Si la progression de l’activité ambulatoire est significative en France sur les dix dernières années, le pays continue d’accuser un certain retard par rapport aux autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) [4]. À l’étranger (Hollande, Belgique, Grande-Bretagne, États-Unis, etc.), 80 % à 90 % des interventions sont réalisées selon ce type d’hospitalisation, contre 45 % en France. Mais ce chiffre est en constante augmentation. Il concerne le plus fréquemment : les extractions de dents de sagesse, les opérations des varices, la cataracte, les hernies, les maladies de Dupuytren, etc. En outre, de nouvelles techniques chirurgicales et anesthésiques et une meilleure coordination avec les professionnels de santé libéraux permettent d’envisager aujourd’hui des interventions plus complexes.

Plusieurs facteurs ont été testés par des études internationales [4] pour expliquer les différences de taux de chirurgie ambulatoire entre pays de l’OCDE : le faible nombre (pénurie) ou la forte diminution du nombre de lits d’hospitalisation classique, ainsi que le nombre d’infirmières à domicile. Par ailleurs, contrairement à ce qui était attendu, la chirurgie ambulatoire s’est le plus développée dans les pays où la proportion des médecins salariés par rapport aux médecins libéraux est élevée. Son niveau de développement est également la conséquence de l’existence de délais d’attente jugés trop importants pour la chirurgie programmée ou encore lié au poids des traditions et des écoles de pensée des professionnels de santé.

L’objectif est d’atteindre un taux de 62 % de chirurgie ambulatoire en 2020. De nombreux guides émis par la Haute Autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicaux sociaux (Anap) permettent d’appréhender l’ensemble des enjeux du développement de la chirurgie ambulatoire [4]. Mais, selon le ministère en charge de la Santé, ce virage ne se limitera pas à la seule chirurgie. Il concerne aussi le transfert des prises en charge vers la ville et, en établissement, la médecine ambulatoire, les services de SSR ambulatoires ou le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD).

Médecine ambulatoire, ssr et psychiatrie

Généralement appelées hôpitaux de jour de médecine, les unités de médecine ambulatoire, qui se trouvent au sein des hôpitaux, se structurent autour de plusieurs spécialités afin d’atteindre une certaine taille. En effet, comme le précise la réglementation, ces unités doivent avoir un fonctionnement propre et du personnel dédié. L’évolution de la médecine ambulatoire est moins assurée que celle concernant la chirurgie. La circulaire frontière et l’évolution des prises en charge, notamment médicamenteuses, sont susceptibles de faire évoluer ces dernières vers les consultations externes, le cas échéant accompagnées d’un forfait.

Néanmoins, le développement des maladies chroniques et du vieillissement de la population relance l’opportunité du recours à la médecine ambulatoire. Le plan triennal 2015- 2017 vise également à améliorer l’indice de performance de la durée moyenne de séjour. À l’instar du champ de la chirurgie, il doit induire une baisse des capacités de médecine en hospitalisation complète [5]. Les Agences régionales de santé (ARS) et les hôpitaux se sont ainsi vus confier des objectifs en termes de réduction d’hospitalisation complète.

Le secteur du SSR n’est pas visé, en premier lieu, par le “virage ambulatoire”, mais il connaît une évolution qui consiste en des séances itératives sur plusieurs semaines. Il se distingue de la prise en charge à domicile par le plateau de rééducation et la multidisciplinarité des rééducateurs et des médecins spécialistes. Ainsi, pour le SSR gériatrique ambulatoire, par exemple, des patients en perte d’autonomie peuvent être pris en charge, de manière préventive, par des séances de kinésithérapie, des ateliers mémoire, des repas thérapeutiques, des “parcours antichute” avec un personnel de rééducation. Dans l’ouest de la Bretagne, un recentrage des anciens centres de rééducation, depuis les bords de mer vers les centres urbains, est observé, afin de les rendre plus accessibles pour la noria des ambulances qui accompagne le développement du SSR ambulatoire.

Durant les 50 dernières années, la psychiatrie a énormément évolué, passant d’une offre exclusivement hospitalière à un ensemble de structures associant soins hospitaliers et ambulatoires au plus près des populations. Chaque secteur peut disposer de plusieurs lieux de soins : centre médico-psychologique (CMP), centre d’accueil à temps partiel, hôpital de jour, centre d’accueil et de crise, appartement thérapeutique et unité d’hospitalisation. Chacun de ces services est rattaché à un hôpital. Ainsi, 75 % des adultes et 97 % des enfants et des adolescents soignés par les services publics de psychiatrie ne sont jamais hospitalisés mais suivis en ambulatoire [6].

Le virage de l’ambulatoire consiste donc, à la fois, en l’accélération de la chirurgie ambulatoire, le développement de l’hospitalisation à domicile, la réduction de la durée moyenne de séjour, le développement de l’ambulatoire intra et extra-muros dans les champs de la médecine, du SSR et de la psychiatrie. La HAS et l’Anap estiment en 2012 que cette organisation ambulatoire impose une révolution culturelle dans les établissements [4]. Avec le développement de la chirurgie ambulatoire, se dessinent les hôpitaux et les cliniques de demain “hors les murs”. Face au déficit de l’Assurance maladie, à l’augmentation des patients atteints de maladies chroniques, aux progrès issus de la recherche médicale, le développement de l’ambulatoire permet d’atteindre un double objectif : dégager des marges de manoeuvres financières tout en améliorant encore la qualité des soins.

Un défi pour la conduite des institutions

Les établissements de santé devront viser une organisation avec un nombre réduit de lits pour se concentrer autour de plateaux techniques de hautes pratiques. Les services supports seront allégés. Il a même été envisagé d’externaliser l’hébergement. À ce sujet, la notion d’hôtels hospitaliers ou “ambulotel” a lancé une polémique. Corinne Vons, secrétaire générale de l’Association française de chirurgie ambulatoire (Afca), a fait valoir dans un communiqué de décembre 2014 que « la nuit d’hôtel n’est pas une alternative à la chirurgie ambulatoire qui a fait ses preuves dans des études scientifiques sérieuses » [7]. Les unités de jour de médecine et les unités de chirurgie ambulatoire prennent de l’ampleur, devenant des centres et des plateformes. Les nouvelles sémantiques utilisées par les hôpitaux marquent ce changement d’échelle.

Les services ambulatoires, vitrines de l’hôpital, font l ’objet de l’attention des directions dans les reconfigurations hospitalières. Elles sont positionnées à proximité des blocs pour la chirurgie ambulatoire, proches de l’entrée et des parkings pour faciliter la venue des patients. À l’intérieur de ces structures, les circuits patients sont repensés façon “marche en avant” depuis l’arrivée jusqu’à la sortie. Certains scindent deux flux : un “fast track” (circuit court) où les patients, opérés de la cataracte, par exemple, restent quelques heures sur des méridiennes regroupées, et le circuit des hospitalisations de journée entière. Toujours plus finement, des gestionnaires de flux travaillent dans certains établissements à l’optimisation des durées de prise en charge en médecine ou chirurgie ambulatoire. Les structures de médecine, chirurgie et SSR ambulatoire doivent synchroniser l’ensemble des acteurs (patients, professionnels de santé, brancardiers, logistiques, etc.) dans un temps restreint, tout en améliorant la qualité de la prise en charge. Cette contrainte de temps oblige à l’optimisation des flux en réduisant les temps “sans valeur ajoutée” et en optimisant le parcours patient et l’occupation des services ambulatoires [4]. De nouveaux métiers de régulation émergent (infirmière programmatrice ou cadre de la régulation de l’activité médiale), annonçant certainement de nouvelles fiches métiers dans le répertoire des métiers hospitaliers.

Dans ce cadre, les gestes quotidiens sont revus. La restauration en ambulatoire s’affranchit du traditionnel plateau-repas servi en chambre, au profit d’une restauration façon self où le patient, plus rapidement autonome, se sert lui-même, selon ses envies, quelle que soit l’heure, dans une salle de collation qui l’emmène agréablement vers une sortie rapide. Le travail de l’aide-soignant en est également simplifié. Ainsi il n’existe plus de lits à faire, remplacés par des brancards-lits ou méridiennes dotés de housse et d’une couverture polaire.

Comme dans tout changement de culture et de pratique, le virage ambulatoire doit être accompagné de la formation des professionnels de santé

Évolutions des rôles soignants

Dans ce contexte, le rôle du cadre soignant doit évoluer selon trois dimensions : l’accompagnement au changement, une expertise en gestion des flux, un acteur averti du parcours de soins en lien avec la ville. Comme dans tout changement de culture et de pratique, le virage ambulatoire doit être accompagné de la formation des professionnels de santé. À ce titre, le virage de la chirurgie ambulatoire a été inscrit parmi les 17 axes prioritaires de développement des compétences des personnels de santé pour 2016, dans l’instruction ministérielle de juillet 2015 [8].

Ces formations doivent notamment prendre en compte les enjeux organisationnels, la dimension médico-économique, les impacts capacitaires découlant du développement de l’ambulatoire et les liens et la coordination avec la ville. Le cadre est amené à accompagner la polyvalence des infirmières qui interviennent dans les structures. Ces dernières s’affranchissent des spécialités médicales et chirurgicales traditionnelles, au profit de plateaux de prise en charge multidisciplinaire. L’accompagnement au changement peut aussi viser le public accueilli, qui parfois ne souhaite pas de contraintes à domicile. Mais, bien expliqué et bien anticipé, un retour rapide est souvent bien vécu par la patientèle qui gagne finalement en confort de vie.

La réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) avec un suivi de l’indice de performance entre dans le management quotidien. Les capacités en lits s’adaptent de plus en plus au flux et aux saisons, ainsi que le dimensionnement des équipes. Les cadres de service ambulatoire doivent développer de nouvelles compétences autour de la gestion des flux de patients et de professionnels, de matériels et d’information, organisant une prise en charge multidisciplinaire en des temps réduits (par exemple, dépistage de cancer coordonné en un jour). Celle-ci permet une rotation rapide des patients sur les places, traquant tous les temps inutiles.

Dans ce contexte de recomposition du paysage sanitaire, émerge la notion de parcours de soins entre la ville et l’hôpital qui consiste en l’organisation, à l’échelle d’un territoire, d’un fonctionnement gradué et décloisonné des soins. Un des champs de son développement est celui de la prise en charge des maladies chroniques, dans laquelle se multiplient les intervenants tout au long de la vie. La place historiquement majeure des soins curatifs aigus se réduit au profit de professionnels libéraux des secteurs sanitaires et sociaux. L’hôpital se recentre sur un rôle de plateforme de soins techniques dans lequel le patient reste peu de temps, coordonné avec les autres acteurs du parcours de soins. Le cadre d’ambulatoire devient alors un expert du chemin clinique incluant la ville. Il acquiert une connaissance précise des soins de ville, de l’HAD, du service de soins infirmiers à domicile, du programme d’accompagnement au retour à domicile (Prado) [9] etc. Il devient une courroie essentielle dans la coordination du parcours de soins.

Conclusion

La notion de virage ambulatoire apparaît un peu tardivement dans le paysage hospitalier français, et le terme d’“accélération” aurait été plus adéquat. Mais il est indéniable qu’il existe un “effet masse” qui invite désormais les hospitaliers à penser leur institution autrement. Ce terme traduit une volonté politique de réforme d’envergure. Par ailleurs, cette notion a été au centre d’une vaste réforme du ministère de la Santé et des servies sociaux du Québec en 1988. À cette époque, dans un contexte de diminution des dépenses publiques, ce pays a entrepris de réaliser un virage ambulatoire également appelé “déshospitalisation”. Cela constitue l’un des principaux éléments de la transformation récente du système de santé québécois. Il consiste à écourter et même à éviter tous les séjours en milieu hospitalier, en donnant davantage de services au plus près des milieux de vie ou à domicile. « L’idée est de faire passer l’hôpital d’un statut d’établissement autonome à celui de composante élémentaire d’un réseau de santé » [10].

Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Cet article est tiré de la revue Soins Cadres N°97 (Février 2016)

Références

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