Le sentiment d’impasse thérapeutique

Les impasses thérapeutiques: une fatalité?

Nombre de prises en charge au long cours apparaissent comme l’expression d’impasses thérapeutiques

L’état des lieux conduit à interroger le concept de chronicité et à repérer les déterminants de situations apparemment bloquées, marquées par la recherche de solutions sous le primat de l’agir

L’interaction entre l’appareil psychique des patients et l’appareil de soin est au cœur de la question, dans une lecture à la fois institutionnelle, collective et individuelle, soutenue par la démarche clinique et psychopathologique, et le retour au primat de la pensée.

Mots clés – cadre thérapeutique; clivage; déliaison; état limite; impasse thérapeutique; psychose

Is therapeutic deadlock inevitable? Many long-term treatments appear to be an expression of therapeutic deadlock. The situation leads to a questioning of the concept of chronicity and the identifi cation of the determining factors of situations which are apparently blocked, marked by the search for solutions taking a back seat to the taking of action. The interaction between patients’ mental apparatus and the care apparatus lies at the heart of the question, interpreted from an institutional, collective and individual perspective, supported by the clinical and psychopathological approach, and the return to the prioritisation of the thought.

Keywords – borderline; psychosis; release; split; therapeutic deadlock; therapeutic framework

Jean-pierre vignat

Psychiatre honoraire des hôpitaux 6, avenue Leclerc, 69007 Lyon, France Adresse e-mail: jean-pierre.vignat@orange.fr (J.-P. Vignat).

À l’heure où l’hospitalisation est tenue pour une modalité thérapeutique parmi d’autres, tandis que les demandes de soins explosent et que les moyens stagnent, quand ils ne régressent pas, la difficulté à trouver un lit disponible et un rendez-vous de consultation à moins de trois mois en psychiatrie, générale et infanto-juvénile, est bien connue. À titre indicatif1: le nombre de lits a diminué de 9 % entre 2000 et 2011; le taux d’occupation est passé à 106 %2; la capacité d’accueil en hospitalisation partielle n’a pas varié et le nombre des patients pris en charge a augmenté, en psychiatrie publique comme en psychiatrie privée. La durée des prises en charge, notamment en hospitalisation, est depuis longtemps considérée comme une variable d’ajustement.

Certains patients apparaissant incapables de gérer la réalité matérielle quotidienne, devenus par suite totalement dépendants de l’institution, souvent transférés dans des unités dites de réhabilitation dans l’attente d’un “placement” en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), font évoquer la chronicité classique, au sens plus institutionnel que psychopathologique3. D’autres sont engagés dans des prises en charge dont on n’aperçoit ni le bénéfice ni la fin. Toutes les structures de soins sont concernées: hôpital de jour (HDJ), centre médicopsychologique (CMP), centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), hospitalisation complète continue ou récurrente, avec parfois le syndrome de la porte tournante en alternance avec les urgences.

Ces prises en charge ont des points communs: le processus de changement positif, qui est l’un des buts de tout soin, est au point mort. Pour autant, mettre fin à une prise en charge qui n’est plus opérante apparaît impossible ou presque du fait du risque (effondrement dépressif, rechute, passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif, clochardisation, etc.), quand bien même le soin semble vide de sens ou que le séjour hospitalier est marqué par la violence du patient et la saturation des professionnels…

Bref, il y a “du danger dans l’air” et parfois la situation s’apparente à une prise en otage. On ne sait plus quoi faire pour – ou avec – ce patient : par exemple, en hospitalisation complète, le faire sortir au risque d’un comportement dangereux à l’extérieur, faisant craindre un engagement de la responsabilité de l’établissement et/ou un retour rapide sans consentement.

D’où, quelquefois, l’hésitation entre mettre le patient dehors ou en isolement. Parfois, un passage à l’acte plus grave ou plus chargé émotionnellement ou symboliquement conduit à l’éjection du patient, à la manière d’une bille de flipper, vers une unité pour malades difficiles (UMD). Il n’y a pas que du danger dans l’air, le tableau est celui d’une crise systémique, aiguë ou plus souvent perlée ou chronique.

Ces situations d’impasse sont souvent évoquées à propos de prises en charge longues. Cependant, la durée n’est qu’un facteur aggravant. En réalité, elles sont généralement repérables dans les premiers temps du soin.

Les patients

S’il n’y a pas de profil type de patient identifié dans ces situations d’impasse, il est cependant possible d’observer qu’elles se rencontrent plus volontiers dans certaines organisations psychiques.

La relation établie avec des patients4 de structure hystérique peut donner toute l’apparence d’un investissement solide de la prise en charge, psychothérapie formalisée ou soutien. À y regarder de près, la proximité permet au patient de maîtriser l’autre sans pour autant s’engager dans un véritable travail psychique. Les fluctuations de la relation, notamment les propositions d’allégement, sont sanctionnées par une reprise ou une aggravation des symptômes de conversion et, le cas échéant, par un geste suicidaire ou, plus souvent, par la crainte d’un tel geste chez le professionnel sans que rien n’en soit verbalisé par le patient. En ambulatoire, la fi n de la prise en charge peut être soudaine, lorsqu’au professionnel qui assure la prise en charge en succède un autre. Les passages par la case urgences et par l’hospitalisation complète viennent souvent ponctuer le soin ambulatoire.

On peut retrouver ce type de trajectoire chez des patients “état limite”, à risque suicidaire patent, à l’image du syndrome de “suicidose” décrit par Paul-Claude Racamier [1]. Nombre d’autres patients “état limite”, sur le versant de la psychopathie (personnalité dyssociale de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes [CIM-10] [2]) ou sur celui, plus fréquent, du borderline, posent de difficiles problèmes de prise en charge. Leurs comportements dans le milieu familial et/ou social motivent souvent l’hospitalisation, sans consentement le cas échéant. Les attitudes abandonniques, les conduites d’échec, les alternances d’idéalisation excessive et de disqualification totale rendent compte de leur désocialisation fréquente. Ces difficultés relationnelles se retrouvent dans la prise en charge.

Les patients psychotiques se rencontrent dans les impasses thérapeutiques. Faut-il préciser que la notion d’impasse n’inclut pas ici les résistances aux psychotropes? Les patients délirants paranoïaques apparaissent souvent impossibles à traiter, sans qu’on puisse, semble t-il, parler d’impasse thérapeutique: conviction inébranlable dans l’idée délirante, assise sur une logique sans faille, pas de conscience des troubles. La prise en charge doit le plus souvent se borner à un aménagement du comportement compatible avec le milieu extérieur, quelquefois à l’occasion d’un mouvement dépressif, et c’est déjà beaucoup5.

Les impasses concernent les patients schizophrènes, soit enfermés dans une production délirante et hallucinatoire qui envahit toute leur vie relationnelle et que rien ne semble pouvoir endiguer, ou, plus souvent, exprimant leur délire dans un comportement qui paraît compromettre toute socialisation, soit encore rechutant à chaque stabilisation, par suite, notamment, d’une consommation de toxiques.

Les impasses

Un élément est fréquemment retrouvé dans l’analyse des impasses: l’irresponsabilité du patient concernant son comportement et ses conséquences. Elle est souvent présente avant la prise en charge du fait de la forme de l’entrée dans le circuit de soins: obligation de soins en ambulatoire ou soins sans consentement en hospitalisation (au moins pour 72 heures). Pour autant, il n’y a généralement pas de labellisation d’irresponsabilité par l’autorité judiciaire, seule habilitée à la prononcer.

L’impact psychique de ce défaut d’inscription des actes du patient dans la réalité sociale n’apparaît pas toujours pris en compte dans l’évaluation clinique à l’entrée en soin et les actes du patient tout au long de la prise en charge sont mis au compte de ses troubles ou plutôt de son incapacité à en prendre la moindre distance. Il en résulte le risque du dévoiement de moyens médicaux à des fi ns répressives. On connaît ces isolements dont on ne sait plus comment sortir.

Cette irresponsabilité, qu’Hermann Simon [3] a désignée, dès les années 1930, comme facteur de chronicité, exprime parfois la politique de l’institution – service ou établissement – vis-à-vis de la violence. Cette position apparaît contre-productive au plan thérapeutique, faute de prendre en compte la question essentielle de la liberté6? Est-il besoin de rappeler, avec Henri Ey, que la maladie mentale, quelles qu’en soient la nature et la gravité, est une pathologie de la liberté. Il s’agit de la liberté psychologique, celle qui permet de se gouverner, autrement dit, le libre arbitre. Par suite, l’objectif général de la psychiatrie est de permettre au patient de retrouver cette liberté.

Il arrive que l’altération de cette liberté conduise, du fait des comportements qu’elle induit, à une réduction ou à une suspension de certains éléments7 de la liberté politique ou sociale, celle du citoyen majeur. Cette réduction ne peut s’opérer que dans le cadre des dispositions de la loi et sur décision ou validation d’un juge. En clair, il s’agit de tous les soins sous contrainte, depuis les obligations de soins jusqu’aux soins sans consentement. En ce cas, la mission de la psychiatrie est de permettre au patient de recouvrer sa liberté psychologique pour récupérer sa liberté de citoyen. Cela n’impose pas à un psychotique d’abandonner son délire mais d’utiliser les ressources thérapeutiques qui sont à sa disposition pour ne pas s’abandonner aux injonctions de ce délire et de ses hallucinations (par exemple le Réseau entraide des entendeurs de voix [REEV])8. La confrontation à la réalité, celle de ses actes et de leurs effets, est un élément du programme thérapeutique.

Un facteur d’impasse, souvent associé au précédent, est également repérable dès le début de la prise en charge. Il n’est parfois perceptible qu’une fois l’impasse thérapeutique constatée et incontournable. Il s’agit de l’évacuation de la démarche clinique avec, en corollaire, la prépondérance de la pensée opératoire. Le patient n’est pas – ou plus – pris en compte dans sa dimension psychopathologique. La recherche d’une solution, qui signe le primat de l’agir, fait courir le risque important de considérer le patient ou plus exactement sa maladie comme une entité close et non comme inscrite dans un environnement. Ce faisant, on laisse de côté la dimension majeure de toute prise en charge psychiatrique – plus précisément de tout soin psychique – à savoir l’interaction patient/ professionnel et le jeu attitude/contre-attitude9,10. Autrement dit, on méconnaît l’effet de l’organisation de l’appareil psychique du patient sur l’autre, sur les autres et de sa projection sur l’institution. Cet effet, mis en évidence dans les années 1950 aux États-Unis par les systémiciens travaillant en institution avec de jeunes psychotiques et de jeunes autistes, concerne les patients schizophrènes et les patients “état limite”. Leurs mécanismes de défense – qui conditionnent les manifestations cliniques – ont à voir avec les processus de déliaison : clivage, déni, identification projective, sans perdre de vue que ces mécanismes sont, en fin de compte, différents chez le schizophrène et chez le patient “état limite”.

La déliaison attaque la pensée, du moins la pensée associative qui accède au symbolique [4]. Seule subsiste la pensée opératoire indissociable de l’agir. Le primat de l’agir chez les professionnels vient en miroir de celui du patient. L’effet est d’abord individuel, notamment au plan du positionnement relationnel de chaque acteur du soin vis-à-vis du patient. Le discours sur le patient est strictement factuel, façon “rapport de gendarmerie”, indispensable pour décrire un comportement ou un événement mais très insuffisant pour échanger sur la réalité clinique et sur la psychopathologie qui la sous-tend. L’observateur a sous les yeux un cliché polaroïd en noir et blanc, sans relief, bien peu exploitable pour élaborer un projet thérapeutique.

L’effet de déliaison est également collectif, repérable par la perte de cohésion et de cohérence11 de l’équipe thérapeutique (entendue au sens de l’ensemble des professionnels intervenant dans une même structure de soins). Si les conflits ne sont pas nécessairement manifestes, la mise en œuvre des modalités de soin, mais aussi des éléments de la vie institutionnelle, devient malaisée. Le cadre thérapeutique n’apparaît plus contenant et organisateur. Par suite, les troubles s’aggravent, notamment au plan comportemental. Il n’est pas rare qu’une partie de l’équipe soit dans la peur ou l’exaspération, l’autre partie disqualifiant cet éprouvé.

Le clivage – et l’impasse – s’observent tout autant à propos de patients pris en charge successivement (en particulier en “programme de soins” sans consentement) ou simultanément par plusieurs structures de soins. Ce “métacadre” n’est pas toujours pris en compte et, surtout, le processus de clivage n’est pas toujours évalué ni même repéré comme il peut l’être à l’intérieur d’une même structure.

On peut considérer que le patient se trouve engagé avec l’équipe thérapeutique dans une situation de crise. Celle-ci prend rarement la forme d’un “coup de tonnerre dans un ciel serein”. Il est généralement possible d’en repérer les éléments très tôt dans l’entrée dans le dispositif de soin, d’abord dans le profil psychopathologique, ensuite dans la difficulté à élaborer un cadre cohérent, dans les attaques du cadre, les dérogations et les “aménagements” accordés ici ou là, et surtout dans la difficulté à évaluer les besoins en soins et à définir les objectifs thérapeutiques.

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Les eviter, en sortir

D’une part, les impasses thérapeutiques ne sont pas une fatalité et, d’autre part, il est possible d’en sortir. Il a été fait allusion à la crise : la référence systémique conduit à mettre les éléments du cadre de soin individualisé en perspective avec l’organisation institutionnelle, évitant les effets domino ou, ce qui revient au même, l’incapacité à mettre en place quoi que ce soit d’opérant, le patient ayant toujours “une longueur d’avance sur l’équipe”. En clair, la dimension institutionnelle du soin est un repère nécessaire, quand bien même la prise en charge est de type duelle, dès lors que l’acteur du soin est inscrit dans une équipe.

Il a été rappelé que la plupart des patients engagés dans les impasses thérapeutiques ont le clivage – ou plus exactement l’une des formes de clivage12 – comme mécanisme privilégié de défense. La prévention et le traitement de l’impasse consistent précisément à traiter le clivage du patient en prévenant et en traitant celui de l’équipe thérapeutique. À cet effet, la mise en place d’un dispositif permettant de constituer un espace de pensée partagé est indispensable.

Cet espace de pensée commun conduit à une modélisation consensuelle de l’organisation psychopathologique du patient, d’où on peut tirer les besoins en soins, les objectifs thérapeutiques et surtout les repères de positionnement relationnel et d’attitude.

Cette démarche de synthèse – au sens fort du terme – est fondée sur une méthodologie rigoureuse qui permet à chaque professionnel, quelle que soit sa fonction, de verbaliser librement sa représentation du patient et de la situation clinique, dans ses trois composantes intellectuelle, émotionnelle et intentionnelle.

La représentation finale unifiée, ainsi élaborée en commun dans un dispositif qui garantit les processus de liaison, est, pour l’observateur, une véritable animation en 3D. Surtout, dans l’interaction, le professionnel renvoie au patient une représentation liée.

Déclaration de liens d’intérêts: L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Pour en savoir plus

Pour en savoir plus

  • Chaperot C, Turnadu L. Psychanalyse et prise en charge des schizophrénies. Soins Psychiatr. 2013;34(286):16- 20.
  • Delion P. Thérapeutiques institutionnelles. EMC Psychiatrie. 37-930-G-10.
  • Pinel JP. Équipe instituée et analyse clinique. Santé mentale. 2013;178:48-55.
  • Racamier PC. Les perversions narcissiques. Paris: Payot; 2012.
  • Woodbury M. L’équipe thérapeutique. Inf Psychiatr. 1966;10:1035-142.

References

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