Je réussis mon semestre 2

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Découvrez en accès libre la fiche 21 Plans de soins et chemins cliniques de l’ouvrage Je réussis mon Semestre 2 !  IFSI.

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Fiche 21

Plan de soins et chemins cliniques

  • Les chemins cliniques mènent la réflexion et aboutissent à des plans cliniques respectant des logiques soignantes pertinentes.
  • La démarche, ou processus de soins, doit permettre à l’infirmier(e) de comprendre la personne, sa situation et l’intérêt des soins à apporter, en y associant une rigueur de développement.
  • C’est le projet de soins qui met en forme les liens entre le jugement clinique, le plan de soins (ou d’interventions), les résultats et leurs évaluations.
  • C’est bien la compréhension et l’intérêt des soins qui est mis là en évidence. Il est clair que « faire le soin » n’est pas difficile en soi, mais que « penser le soin » est bien plus compliqué.
  • C’est pourquoi, donner du sens, en comprenant bien la situation du patient, permet au soignant d’être pertinent dans la démarche de soins.
  • Sachant que l’intérêt est de mettre en évidence « l’individu » dans sa prise en charge « particulière », relever de ce fait les diagnostics infirmiers en lien avec la personne soignée est tout l’art de l’exercice.
  • « De même que le projet médical est lié à un principe scientifique, le projet de soins infirmiers est plutôt lié à celui des sciences humaines. »
  • Globalement, même s’il varie sensiblement suivant la spécificité du service, le plan type d’une démarche de soins correspond à :
    • l’identité de la personne avec le diagnostic et la raison de l’hospitalisation ;
    • la connaissance administrative et sociale de la personne ;
    • la date des antécédents ;
    • le début et l’histoire de la maladie ;
    • les habitudes de vie en lien avec la pathologie ;
    • les étapes de l’hospitalisation depuis l’entrée dans le service ;
    • les problèmes prévalents du jour ;
    • les transmissions ;
    • le devenir à court, moyen et long terme.
  • Dans la démarche de soins, les informations sont larges et soulignent, non seulement le recueil d’informations nécessaires à la prise en charge, mais aussi tous les éléments constituant le « projet de soins du jour » avec les problèmes existants (réels) et les risques (problèmes potentiels), médicaux et infirmiers.
  • L’aboutissement se note parl’évaluation en continu des soins réalisés le jour de l’entrée du patient, puis chaque jour et nuit, tout au long de son hospitalisation.
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Problèmes de santé

  • Le diagnostic médical relève les problèmes de santé.
  • À travers un signe, un symptôme, la pathologie… la source du problème de santé, vécue par la personne, sera mise en évidence, au mieux, le jour de sa prise en charge.
  • Les manifestations cliniques sont les problèmes de santé réels.
  • L’application des thérapeutiques issues des prescriptions médicales fait en partie aboutir à la résolution du problème de santé.
  • Les risques connus, issus de la maladie et de ses conséquences, sont les problèmes de santé potentiels.
  • Appelés aussi signes repérables, les problèmes potentiels prennent également en compte les conduites de la personne, ses stratégies d’adaptation et son état de santé du moment.
  • L’infirmier(e) tentera toujours de repérer les problèmes réels et potentiels du jour, pas toujours directement liés à la pathologie apparente.
  • C’est dans cette recherche que l’infirmier(e) posera des hypothèses, au mieux des diagnostics infirmiers. Avec l’objectif d’une plus grande autonomie du patient, et avec son accord, l’infirmier(e) posera alors des actions de soins.

Jugement clinique

  • C’est dans un tableau organisant la démarche de soins que l’analyse des données va aboutir et que les actions vont être posées.
  • Pour cela, lorsque l’analyse des données est faite, il convient de respecter un ordre logique de classement que l’on présente ainsi : données, puis actions et, enfin, résultats (DAR).
  • Pour être au plus près des réponses à apporter aux besoins du patient, il convient de poser des objectifs de soins.
  • Si l’on fait une prise de sang, par exemple : pourquoi la fait-on ? Quelles en sont les raisons ? Que recherche-t‑on ?
  • Le raisonnement et l’analyse (observer, comprendre, déduire, etc.) de l’infirmier(e) vont lui permettre de transférer autant ses connaissances que de nouvelles données. De cette capacité à transférer, l’infirmier(e) élaborera le projet de soins en posant des actions de soins.
  • Ces actions de soins, l’infirmier(e) va les planifier, les organiser de façon à les rendre cohérentes. Puis, il va les programmer dans le temps, dans l’espace, par rapport aux possibilités du patient, à celles du médecin, de l’équipe pluridisciplinaire et du service.
  • L’infirmier(e) doit programmer ses actions : il est responsable de sa planification de soins. L’action entraîne un résultat. Ce dernier ne doit jamais rester sans être évalué par l’infirmier(e) lui(elle)-même, le médecin et/ou tout autre membre de l’équipe compétent en la matière.
  • Si l’évaluation ne correspond pas à l’objectif posé pour l’action, l’action doit être réinterrogée dans sa pertinence et, si besoin, le soin (l’action) est refait. Et ce, jusqu’à, si possible, l’obtention d’un résultat satisfaisant.

Exemple d’un étudiant en situation de soins

  • Lors d’un soin avec un patient en isolement protecteur pour une leucémie, l’étudiant réalise un prélèvement sanguin avec efficacité.
  • Tout en terminant son soin, il demande au patient comment s’est passée la nuit. Ce dernier répond : « Très mal, je n’ai pas dormi et le comprimé d’hier soir n’a eu aucun effet. »
  • L’étudiant ne sait pas comment utiliser ces informations pour apporter une réponse adaptée à la situation vécue par le patient. Il répond : « c’est pourtant un médicament efficace. »
  • Le patient se tait et n’échange plus.
  • L’étudiant connaît, ou doit connaître, les différentes réactions du patient. Telles que :
    • les soins fréquents perturbent le sommeil ;
    • la perception par le patient de son devenir nuit à l’endormissement ;
    • l’isolement protecteur limite les relations sociales ;
    • le patient éprouve parfois des sentiments négatifs ;
    • les principes de la communication, de l’écoute à la reformulation, permettent une meilleure compréhension du patient.

Réflexion

  • Cependant, face à cette situation : « Le patient se tait et n’échange plus. » En quoi la réponse de l’étudiant était-elle inappropriée ?
  • L’étudiant s’est-il inquiété de « son » problème de soignant : apporter une réponse ? Ou s’est-il inquiété du problème du patient ?

Prendre à son compte la conception du « prendre soin »

  • La notion de soin s’accompagne donc d’une perception attentive de la personne afin de comprendre ce qui fait sa vie et non seulement ce qui caractérise l’aspect vital ou l’altération d’une fonction vitale, physique, psychique.
  • Il convient de rechercher l’équilibre entre « soigner », « prendre soin » et « traiter » :
    • quel problème était à relever ? Les troubles du sommeil ;
    • comment l’étudiant peut-il découvrir ce qui pose problème ?

Diagnostic infirmier élaboré par l’étudiant

  • L’étudiant peut consciencieusement élaborer un diagnostic infirmier à l’aide du besoin perturbé de Virginia Henderson qui, dans l’exemple donné, est le sommeil.
  • Diagnostic infirmier élaboré par l’étudiant, « habitudes de sommeil perturbées » :
    • lié : au traitement ;
    • caractérisé par : une médication non adaptée ;
    • objectif : améliorer la qualité du sommeil (délai…) ;
    • action : changer de traitement.
  • Ce qui n’est peut-être pas faux, mais qui passe directement du problème à la solution sans réflexion avec le risque de se tromper dans l’action car toutes les éventualités n’ont pas été envisagées.

Alors, que peut-on ajouter en matière de réflexion ?

  • L’outil le mieux adapté pour un diagnostic infirmier plus réfléchi sera l’entretien infirmier. Et comment ? En questionnant le patient sur les raisons de son insomnie et en élaborant un recueil de données.
  • Pourquoi l’étudiant n’a-t‑il pas répondu de façon adaptée ?
  • Hypothèses, peut-être que l’étudiant n’a pas :
    • compris la manière dont le patient percevait sa situation ;
    • été suffisamment à l’écoute des ressentis de la personne soignée ;
    • le savoir nécessaire.
  • Ou qu’il :
    • est resté trop attentif à son soin technique ;
    • a des appréhensions à questionner ;
    • a pensé gagner du temps ;
    • a pensé qu’une réponse, quelle qu’elle soit, apaiserait le patient.
  • Cette situation met en évidence que les savoirs accumulés doivent être mobilisés et combinés à la particularité de chaque situation rencontrée.
  • Dans l’exemple, l’intérêt est de connaître les dysfonctionnements du sommeil par des questions telles que : le détail des troubles, l’heure de l’endormissement, du réveil, de la qualité du sommeil, de sa régularité, des habitudes du patient (silence, lumière, etc.), de la préparation à l’endormissement (tisane, télévision, lecture, etc.), des organisations matérielles (confort du lit, sommeil du voisin, etc.), etc.
  • Ces dysfonctionnements apportés par le patient lui-même et liés aux connaissances théoriques de l’étudiant apporteront une analyse fine de la situation.
  • L’étudiant ne partira pas de la chambre avec la seule idée de révéler au médecin que le traitement ne fonctionne pas.
  • Il rapportera des signes, des symptômes et les dires du patient sur son mal-être.
  • C’est cette capacité à adapter la recherche de la solution et les savoirs qui permet de répondre avec justesse à une situation. Cette méthodologie d’analyse, lorsqu’elle est appliquée, démontre des aptitudes de l’apprenant à raisonner, à s’impliquer et donc à devenir « compétent » dans son raisonnement.
  • Attention à ne pas oublier, comme nous le rappelle Hildegard Peplau, que nous n’avons pas à :
    • étiqueter le patient soit intentionnellement ou non intentionnellement ;
    • comparer un patient à un autre ;
    • se mettre en compétition avec un patient afin de le faire réagir ;
    • prendre avantage du patient en discutant des sujets personnels plutôt que discuter des problèmes du patient ;
    • s’attendre à ce que le patient change suite à une seule interaction ;
    • refuser de discuter avec le patient sur des sujets émotionnels et difficiles ;
    • éviter de confronter le patient par rapport à sa rage ou son ennui.
  • À ce sujet, Peplau nous interpelle sur nos comportements soignants [1] :
    • ce raisonnement requiert une autoévaluation honnête et parfois inconfortable de l’infirmier(e) dans son comportement envers le patient ;
    • en permettant à l’infirmier(e) d’être conscient des messages qu’il (elle) communique au patient ;
    • ainsi de comprendre nos comportements permettant une meilleure communication entre l’infirmier(e) et son patient.
  • La relation interpersonnelle entre l’infirmier(e) et le patient est à la base du cadre de référence de la théorie de Peplau.
  • C’est une approche utilisée par de nombreux professionnels de la santé qui travaillentdans le domaine de la santé mentale.
  • Cette théorie est la première à proposer de prodiguer un soin en partenariat avec le patient plutôt que faire pour le patient.
  • Dans l’exemple, l’étudiant ne positionne pas le patient comme partenaire comme le mentionne Peplau, ou pour Henderson comme personne ressource.
  • Pour Peplau, la maladie est considérée comme une expérience humaine qui peut permettre la croissance si la personne en comprend la signification.
  • Dans l’exemple, cette situation ne permet pas au patient d’en faire une expérience positive qui le motive mais une expérience négative qui l’isole dans le silence : « le patient se tait et n’échange plus. »
  • Loin d’être une fatalité, la maladie devient une alliée positive à condition d’en comprendre la signification. Il s’agit d’une véritable révolution dans le domaine du soin. Tout le point de vue soignant s’en trouve modifié.
  • Dans l’exemple, « c’est pourtant un médicament efficace, dit l’étudiant » : il n’apporte aucune signification, ni éléments positifs pour comprendre. Pourquoi ?
  • Dans les réponses à apporter à ces analyses et ces raisonnements, Peplau et sa conception de l’être humain nous éclairent lorsqu’elle suggère des interventions de soins infirmiers telles que :
    • apporter des réponses spécifiques aux problèmes présentés par le patient sous la forme d’information ou d’enseignement ;
    • montrer une attitude de respect et d’intérêt positif ;
    • s’asseoir au chevet du patient afin d’observer, de chercher à connaître comment le patient voit sa situation afin de mieux l’aider ;
    • être un substitut dans certaines occasions ;
    • être un conseiller.

Référence

[1]       Peplau H. Les Relations interpersonnelles en soins infirmiers. Paris : InterÉditions, 1995.

Vous venez de lire la fiche 21 Plans de soins et chemins cliniques de l’ouvrage Je réussis mon Semestre 2 !  IFSI.

Je réussis mon Semestre 1 ! IFSI
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

auteurs : Pascal Hallouët, Gwenhaéla Dagorne et Véronique Yhuel

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Je réussis mon Semestre 2 ! IFSI
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P. Hallouët, G.Dagorne et V.Yhuel
ISBN: 9782294768019
Paru le 12 juin 2019

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