Anesthésie générale

L’anesthésie générale (AG) doit faciliter la chirurgie en assurant une diminution des réactions neurovégétatives à la douleur (analgésie), une perte de conscience réversible (narcose), l’amnésie peropératoire et éventuellement, selon la nature de la chirurgie, un relâchement musculaire (curarisation).

I . Gestion et contrôle des voies aériennes

L’AG expose à un risque d’hypoxie dont les mécanismes physiopathologiques sont multiples :

  • la dépression des centres de la régulation de la respiration ;
  • la perte des réflexes de protection des VAS (exposant au risque d’inhalation) ;
  • l’hypotonie des muscles pharyngés qui entraîne un risque d’obstruction des VAS (chute de la langue en arrière).

En conséquence, la suppléance de la fonction respiratoire est nécessaire afin d’assurer une oxygénation tissulaire adaptée. Cette suppléance repose sur différentes techniques (intubation, mise en place d’un dispositif supraglottique, ventilation au masque facial) en fonction du terrain du patient, de l’anesthésie, de la position peropératoire, de la nature et la durée de la chirurgie.

A Ventilation au masque facial

Les indications de la ventilation au masque sont :

  • de réaliser la dénitrogénation (préoxygénation). Cette opération est essentielle puisqu’elle permet de constituer une réserve en oxygène et de réduire le risque d’une hypoxémie à l’induction. Celle-ci peut être liée à une ventilation au masque difficile imprévue, à une intubation difficile imprévue ou une moindre tolérance à l’apnée (liée au terrain), entraînant par conséquent une désaturation et une hypoxémie. La technique de préoxygénation repose sur une ventilation spontanée du patient pendant au moins 3 min à FIO2 = 1 (méthode de référence) avec obtention d’une FETO2 > 90 % ou 4 manœuvres consécutives de capacité vitale en 1 min ;
  • d’assurer l’oxygénation par une ventilation assistée lors de l’apnée du patient (à l’induction ou pendant la durée de l’intervention pour des actes de courte durée) ;
  • d’administrer une anesthésie par inhalation (induction en pédiatrie, geste court) ;
  • de suppléer à la fonction respiratoire lors de situation d’urgence avec détresse respiratoire majeure ou une absence de ventilation.

Le matériel utilisé est un ballon souple ou insufflateur manuel disposant d’une valve unidirectionnelle dite de non-réinhalation reliée à une source d’oxygène. L’inspiration est réalisée par la compression du ballon souple, l’expiration est passive et la valve permet l’évacuation de l’air expiré, évitant ainsi la réinhalation du mélange gazeux.

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B Rôle de l’IADE dans la ventilation au masque et aspect technique

1. Choisir le masque adapté à la morphologie du patient et garantir une étanchéité parfaite. Appliquer le masque sur le visage en appuyant le pouce de la main non dominante contre l’arête du nez et l’index sur le masque au niveau du menton, les trois autres doigts soulevant le menton et l’angle mandibulaire pour subluxer la mâchoire. La main dominante est utilisée pour comprimer le ballon souple et permettre la ventilation.

2. Assurer la perméabilité des VAS par des manœuvres telles que l’extension de la tête, la subluxation antérieure de la mandibule, la mise en place d’une canule de Guedel.

3. S’assurer de l’efficacité du geste :

  • vérifier le soulèvement symétrique des deux champs pulmonaires ;
  • évaluer (ou monitorer grâce au respirateur) les débits de gaz insufflés ;
  • contrôler en permanence la perméabilité des VAS (chute de la langue, difficultés de ventilation…) ;
  • assurer la surveillance clinique du patient : coloration des téguments ;
  • assurer la surveillance paraclinique : oxymétrie de pouls et FC et capnographie.

4. Prévenir et dépister le risque d’inhalation par insufflation gastrique : la ventilation au masque ne garantit pas la protection des VAS et expose au risque d’inhalation en cas d’insufflation au-delà de 25 cmH2O.

C Facteurs d’inefficacité de la ventilation au masque

Ils sont liés à :

  • un obstacle à la ventilation (corps étranger, chute de la langue sur la paroi pharyngée postérieure) ;
  • une difficulté d’application du masque (patient édenté, morphologie atypique) ;
  • une fatigue de l’opérateur.

Ils entraînent en conséquence une hypoventilation alvéolaire et une hypoxie. Les contre-indications de la ventilation au masque sont liées au risque d’inhalation bronchique, de traumatisme facial ou oculaire.

D Principe et intérêt de l’intubation

La sonde d’intubation est une interface entre le respirateur et le patient qui permet de délivrer la ventilation. L’intubation endotrachéale consiste à introduire par la bouche ou par le nez une sonde d’intubation à travers l’orifice glottique, pour permettre :

  • de maintenir la perméabilité et l’étanchéité des voies aériennes (grâce au ballonnet qui une fois gonflé permet de sécuriser les voies aériennes en les isolant de tout liquide gastrique, sécrétions pharyngées, mais aussi de sang en cas de traumatisme de la face, d’épistaxis ou d’hémorragie digestive haute) ;
  • de contrôler et d’ajuster la ventilation par la mesure des débits et des volumes délivrés, par la mesure du CO2 expiré ;
  • de titrer de manière précise la fraction inspirée d’O2, du N2O et d’agents anesthésiquesvolatils administrés (analyseur de gaz et d’halogénés) ;
  • d’assurer la suppléance ventilatoire totale ou partielle de l’organisme pour aider à la correction des troubles de l’hématose. L’intubation est le dernier recours quand la détresse respiratoire menace le pronostic vital, mais également en cas de défaillance hémodynamique majeure (ex. : état de choc). L’intubation s’impose en cas d’arrêt cardiocirculatoire. Elle est impérative dans les comas pour lesquels le trouble de la déglutition expose au risque d’inhalation bronchique (score de Glasgow < 8).

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E Technique de l’intubation orotrachéale (IOT)

  • Patient tête en position neutre ou amandée de Jackson (Figure 5), bouche ouverte.
  • Introduction prudente du laryngoscope.
  • La lame est glissée le long de la base de langue tout en réclinant la langue vers la gauche.
  • L’épiglotte est visualisée.
  • L’extrémité de la lame est alors placée dans le repli glossoépiglotique.
  • Le laryngoscope est alors tiré vers le haut et l’avant pour permettre une visualisation de la glotte.
  • La sonde d’intubation est introduite dans la glotte du patient sous contrôle de la vue. La progression cesse dès que le ballonnet passe les cordes vocales.
  • Le laryngoscope est enlevé avec prudence, le ballonnet est gonflé sans excéder 30 cmH2O.
  • La position de la sonde est confirmée par la visualisation de 6 cycles de capnogramme constant. L’auscultation pulmonaire bilatérale symétrique aux bases et aux sommets permet de dépister une intubation sélective.
  • La fixation de la sonde est effectuée selon la position du patient et la chirurgie prévue.

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1. Procéder à l’occlusion palpébrale de manière soigneuse.
2. Noter, à l’heure de la réalisation du geste, sur la feuille d’anesthésie : la valeur de la SpO2avant et pendant la préoxygénation, le type d’intubation, la taille de lame utilisée, le nombre d’expositions, la taille de la sonde, le repère au niveau des arcades dentaires (en cm), le grade de Cormack, l’auscultation pulmonaire bilatérale symétrique, le monitorage de la pression du ballonnet. Ces éléments seront utiles lors d’une prochaine anesthésie et en cas de relais de surveillance peropératoire.

F Technique de l’intubation nasotrachéale

Le principe est identique, la technique diffère :

  • la narine choisie pour l’introduction de la sonde est celle qui semble, du point de vue du patient, la plus perméable à l’inspiration. Le choix de la sonde est en rapport avec la morphologie du patient (de 6,5 à 7–7,5 max.) ;
  • l’utilisation d’un anesthésique local associé à un vasoconstricteur (Naphazoline®), 15 min avant le geste, permet de diminuer le risque de saignement. La surface extérieure de la sonde doit être lubrifiée au préalable avant utilisation ;
  • la sonde est introduite dans un plan perpendiculaire à celui du visage du patient (comme une sonde nasogastrique), la pointe de la sonde longeant la cloison nasale ;
  • quand la sonde se trouve dans l’oropharynx, la laryngoscopie se fait comme pour une IOT. L’aide d’une pince de Magill peut être nécessaire pour orienter la sonde dans la glotte, en évitant de toucher le ballonnet au risque de le percer.

Il est impératif de mesurer à l’aide d’un manomètre la pression de gonflement du ballonnet pour une pression < 25 cmH2O. Une pression excessive expose au risque de lésions trachéales par ischémie et nécrose de paroi dues à une irrigation insuffisante, alors qu’une pression trop faible expose au risque de pneumopathie par inhalation. L’utilisation en peropératoire du protoxyde d’azote majore la pression du ballonnet.

Intubation vigile orale
Le sujet reste conscient, éventuellement sédaté et l’intubation est réalisée sous AL. Elle nécessite d’expliquer l’acte au patient et surtout de le rassurer, de l’installer confortablement, de le préoxygéner et de débuter l’AL progressivement : lèvres, langue, palais, fond du pharynx. L’oxygénation est maintenue le temps d’installation de l’AL. La laryngoscopie sera identique pour reprendre l’AL, en pulvérisant la base de langue, le pharynx, l’épiglotte, la glotte et enfin les cordes vocales. Le laryngoscope est retiré puis l’oxygénation reprise pour laisser agir l’anesthésie. Enfin, la laryngoscopie permet à nouveau de pulvériser l’AL au niveau des cordes vocales, de la glotte et des premiers anneaux trachéaux. Après 3 à 5 min d’oxygénation, la laryngoscopie finale permet l’intubation.

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a Complications de l’intubation à court terme

  • Traumatisme de la langue, des lèvres, du voile du palais, de la cavité oropharyngée : hématomes, voire hémorragie.
  • Lésions des dents : bris, abrasion de la crête des dents, avulsion.
  • Spasme glottique, laryngé ou bronchospasme.
  • Inhalation de liquide gastrique (syndrome de Mendelson).
  • Rupture du ballonnet (effraction par frottement sur les dents, ou Magill).
  • Luxation de l’articulation temporomandibulaire.
  • Réflexe vagal, troubles du rythme (voire arrêt cardiaque).
  • Intubation oesophagienne.
  • Lésion des cordes vocales : luxation des cartilages aryténoïdes…
  • Perforation oesotrachéale (mandrin).
  • OEdème de la glotte.
  • Intubation sélective (essentiellement bronche droite).
  • Corps étranger iatrogène dans les voies aérodigestives (dent…).

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b Spécificités des complications liées à l’intubation nasotrachéale

  • Épistaxis (lésion de la tâche vasculaire).
  • Fracture des cornets.
  • Fausse route : trajet sous-muqueux.
  • Perforation de la cloison nasale.
  • Déplacement de la sonde, atélectasies (importance du repère).
  • Occlusion de la sonde (sécrétions, hernie du ballonnet).
  • Étanchéité insuffisante (diamètre de la sonde trop petit, pression du ballonnet insuffisante).
  • Plicature.
  • Extubation accidentelle.

c Complications à long terme

  • Sténose : glottique, sous-glottique, trachéale…
  • Nécrose : trachéale (trachéomalacie), glottique…
  • Infection : otite, stomatite, sinusite, infection pulmonaire…
  • Dysphonie : paralysie, luxation, ulcération, granulome des cordes vocales.
  • Fistule oesotrachéale.
  • Lésions laryngotrachéales ischémiques.
  • Épistaxis, nécrose, escarre de la narine : intubation nasale de longue durée.

G Dispositifs supraglottiques (masque laryngé, Igel®, LMA Suprem®)

Les dispositifs supraglottiques sont des alternatives à l’intubation en l’absence de risque de régurgitation. Ils sont moins invasifs que la sonde d’intubation. Ils sont indiqués en anesthésie (ambulatoire ou non), pour des interventions de durée < 2 h, le plus généralement en décubitus dorsal et autorisant un accès immédiat à la tête du patient. En fonction des modèles, il existe plusieurs variantes :

  • la présence d’un canal de drainage du liquide gastrique a pour but d’accroître la protection contre l’inhalation gastrique ;
  • le tube peut être armé et flexible pour limiter le risque de plicature ;
  • la forme du tube peut être inclinée à 90°, et la section peut être ronde ou ovoïde pour permettre une meilleure stabilité ;
  • le coussinet gonflable peut être remplacé par un coussinet de gel en élastomère thermoplastique, facilitant l’insertion et augmentant la stabilité du masque (Igel®) ;
  • un cale-dents peut être intégré au tube (LMA Suprem®) ;
  • le dispositif supraglottique peut être réutilisable ou à usage unique ;
  • le masque laryngé pour intubation difficile (Fastrach®) possède une poignée guide rigide qui facilite son introduction ; il permet d’introduire une sonde d’intubation à travers ce masque. Il permet l’intubation de patients avec une ouverture de bouche > 20 mm. Le Fastrach® est recommandé après deux échecs successifs d’intubation. En cas d’intubation impossible et de ventilation difficile ou impossible non prévues, ce dispositif est mis en place pour assurer l’oxygénation. Une fois l’oxygénation assurée, la patient est intubé à travers ce masque ou réveillé.

a Contre-indications des dispositifs supraglottiques

  • L’estomac plein et l’ensemble des facteurs et terrains favorisant l’estomac plein (Fiche 2).
  • Le RGO sévère et la hernie hiatale symptomatique.
  • Le risque de pression d’insufflation élevée, notamment l’obésité morbide (BMI > 40).
  • La chirurgie cardiothoracique ou digestive majeure.
  • L’absence d’accès aux voies aériennes : ouverture buccale < 2 cm, tumeurs pharyngées ou laryngées.
  • Un changement de position peropératoire qui entraînera un déplacement du dispositif.

b Complications possibles liées aux dispositifs supraglottiques

  • Insufflation oesophagienne favorisant les régurgitations liées à des pressions d’insufflation trop importantes compte tenu de l’absence de protection des voies aériennes.
  • Obstruction des voies aériennes partielles ou totales (par bascule de l’épiglotte, laryngospasme, toux, hoquet, plicature ou morsure du tube) liée à un niveau d’anesthésie insuffisant et/ou de tonus élevé des muscles pharyngés ou laryngés.
  • Hausse des pressions intrathoraciques en fonction de la pression intraabdominale (notamment si le patient est obèse, en cas de coelioscopie, ou de position de Trendelenbourg).
  • Déplacement et fuites oropharyngées liés à un mauvais positionnement du masque ou de gonflage inadéquat du ballonnet.
  • Douleur pharyngée fréquente lié au dispositif mais modérée et calmée par les antalgiques standards.

c Notion de pression de fuite

Les dispositifs supraglottiques n’offrent pas une étanchéité parfaite des voies aériennes, il y a donc un risque de fuite et d’insufflation gastrique. Le seuil de fuite du masque laryngé (ML) est variable d’un patient à l’autre et dépend de la pression de fuite. Cette dernière est le niveau de pression pour lequel il y a fuite autour du ML, soit vers la bouche, soit vers l’œsophage. Il convient de repérer l’apparition d’une fuite en augmentant progressivement la pression dans les voies aériennes en réalisant une épreuve dite « pression de fuite » réalisée après la pose du ML. On définit ainsi la pression à ne pas dépasser pour éviter tout risque d’hypoventilation, de distension gastrique et indirectement d’inhalation. La pression de crête au cours de la ventilation contrôlée ne doit pas excéder la pression de fuite du ML. La pression de fuite renseigne sur la bonne position du dispositif, sur la facilité à ventiler le patient et sur la bonne étanchéité. Techniquement, on utilise le circuit patient d’un ventilateur à circuit fermé. Le patient est en apnée, en ventilation manuelle, la valve APL est réglée à 40 cmH2O pour éviter un barotraumatisme et le débit de gaz frais à 6 l.mn−1 chez l’adulte (3 l.mn−1 chez l’enfant). La pression dans les voies aériennes augmente progressivement pour se stabiliser à la pression de fuite totale du ML. L’auscultation autour du cou pour détecter une éventuelle fuite oropharyngée est également possible, mais moins précise.

d Intubation difficile

C’est une intubation qui nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe (manoeuvre de BURP : backwards, upwards and rightwards pressure qui est une technique utilisée lors de l’intubation trachéale sous laryngoscopie, qui permet de perfectionner l’exposition de la glotte grâce à un déplacement du cartilage thyroïdien du patient dans un mouvement d’abord postérieur puis céphalique. Elle sert à diminuer la survenue d’intubation difficile).

Critères d’intubation difficile

  • Des antécédents d’intubation difficile.
  • Une classe de Mallampati > II.
  • Une distance thyromentonnière < 65 cm.
  • Une ouverture de bouche < 35 mm.
  • Une réduction de la mobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre).
  • Une réduction de la mobilité du rachis cervical (angle fait par la tête en extension maximum sur le cou et en flexion maximum > 90°). Ex. : rigidité, malformation, rhumatismes, entorses et fractures (mobilisation interdite). Les autres critères complémentaires à rechercher sont :
  • IMC > 35 kg/m2 ;
  • existence d’un SAOS avec tour de cou > 45,6 cm ;
  • pathologie cervicofaciale ;
  • pré-éclampsie ;
  • traumatisme cervicofacial (face et rachis) ;
  • pathologies ORL (cervicofaciale, oropharyngolaryngée, séquelles de radiothérapie) ;
  • brûlures cervicofaciales.

Particularités chez l’enfant

La classification de Mallampati n’est pas validée, les critères prédictifs d’une intubation difficile sont une dysmorphie faciale, une distance thyromentonnière < 15 mm chez le nouveau-né, 25 mm chez le nourrisson et < 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans, une ouverture de bouche < trois travers de doigt de l’enfant et un ronflement nocturne avec ou sans SAOS.

e Composition d’un chariot d’intubation difficile dans un secteur d’anesthésie adulte

  • Pince de Magill.
  • Sondes d’intubation de différentes tailles.
  • Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles.
  • Mandrins longs béquillés.
  • LMA-Fastrach de tailles différentes.
  • Dispositif d’abord trachéal direct (set de cricothyroïdotomie).
  • Dispositifs d’oxygénation transtrachéale validée.
  • Guide échangeur creux.
  • Masques adaptés à la fibroscopie et canules d’aide à la fibroscopie.
  • Fibroscope et source de lumière.
  • Rôle de l’IADE par rapport à la maintenance : vérifier la présence du matériel, la validité et les péremptions, assurer le réapprovisionnement du matériel, la traçabilité et la matériovigilance ainsi que la désinfection, le lavage du matériel réutilisable.

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H L’extubation difficile

Elle peut être liée à plusieurs tentatives pour intubation difficile, l’existence de traumatismes liés à l’intubation, l’utilisation de sonde de gros diamètre, un surgonflage du ballonnet, une mauvaise position de la sonde d’intubation, une chirurgie longue durée (> 4 h), une urgence, une chirurgie cervico- et maxillofaciale, un remplissage important et/ou une position déclive prolongée (favorisant les œdèmes des voies aériennes) et enfin la radiothérapie et les curages cervicaux peropératoires.

Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des réintubations en postopératoire. Les complications de l’extubation sont liées le plus souvent à une obstruction mécanique des VAS ou à une dysfonction respiratoire. Toute intubation difficile doit faire suspecter une extubation difficile. Il convient alors de :

  • s’assurer de la présence des critères d’extubation réveil complet et une décurarisation confirmée par un rapport T4/T1 > 90 % ;
  • réaliser de manière anticipée une aspiration buccale et endobronchique ;
  • réaliser un test de fuite avant extubation : l’objectif est d’évaluer l’œdème autour de la sonde. La fuite est calculée en mesurant la différence entre volume courant ballonnet gonflé puis volume courant ballonnet dégonflé. On atteste ainsi de la présence d’œdème en cas d’absence de fuite autour de la sonde quand on dégonfle le ballonnet de la sonde d’intubation. Si le test de fuite est en faveur de la présence d’un œdème, il convient :
    – d’évaluer l’œdème soit par laryngoscopie, fibroscopie,
    – de reporter l’extubation (réaliser une corticothérapie afin de diminuer l’œdème…) ;
  • si besoin : utilisation d’un guide échangeur creux (GEC) qui va permettre d’oxygéner le patient alors que la sonde d’intubation est enlevée et éventuellement de réintuber le patient sur guide en cas de détresse respiratoire ;
  • oxygénation à FiO2 = 100 % pendant 3 min. ;
  • ventilation spontanée adéquate.

II. Spécificités de la ventilation mécanique

Le but du respirateur d’anesthésie est de suppléer à la fonction ventilation du patient pendant l’anesthésie. Il peut être utilisé pour maintenir une narcose via les gaz halogénés. Une des particularités du respirateur d’anesthésie est sa capacité à récupérer les gaz expirés, après filtration et épuration.

A Différents modes de ventilation en anesthésie

  • Ventilation en mode volume contrôle : le volume insufflé au patient à chaque inspiration est imposé. Le respirateur délivre le volume courant choisi, à une fréquence respiratoire choisie. Le volume courant est constant, tout comme le débit. La surdistension des alvéoles induite par la ventilation peut provoquer des lésions alvéolaires que l’on appelle « barotraumatisme ». Le pneumothorax en est un exemple typique. Le barotraumatisme est favorisé à la fois par la pathologie pulmonaire sous-jacente et par l’utilisation de pressions excessives délivrées par le ventilateur. Il convient donc de surveiller attentivement les pressions en raison des risques de barotraumatisme et de volotraumatisme.
  • Ventilation en mode pression contrôlée : c’est la pression d’insufflation qui est réglée dans ce mode. Cette pression engendre un volume insufflé non maîtrisable (dépendant de la pression réglée). Le débit est décélérant, ce qui explique une différence de pression. Ainsi, la surveillance du volume insufflé est primordiale au risque de créer une hypoventilation.
  • Ventilation avec aide inspiratoire : il s’agit d’un mode de ventilation en pression, où le patient déclenche lui-même le cycle inspiratoire. Le travail respiratoire est partagé entre le patient et la machine. Ce mode est utilisé en phase de réveil. Les paramètres réglés sont le trigger inspiratoire et expiratoire, l’aide (ou pression d’aide), la PEP et la FIO2.
  • Ventilation non invasive : ce mode de ventilation permet de maintenir une pression positive constante à l’inspiration et à l’expiration. Il est utilisé, selon les ressources du service, pour la préoxygénation des patients, notamment des patients obèses. Cette pression positive permet d’augmenter la CRF, la CV et la compliance pulmonaire tout en diminuant le travail respiratoire.

B Paramètres de la ventilation mécanique

  • La fréquence respiratoire est déterminée par une succession de temps inspiratoires et expiratoires : c’est le cycle de la respiration. Le temps de chaque inspiration est classiquement de 25 à 30 % de la durée du cycle totale. On définit ainsi le ratio du temps inspiratoire sur le temps expiratoire ou rapport I/E.
  • La FIO2: le respirateur permet l’apport d’un mélange d’air et d’oxygène que l’on peut faire varier. Cette concentration en oxygène est appelée plus précisément la fraction inspirée en oxygène (FiO2), qui est d’autant plus élevée que la qualité de l’hématose est faible. L’air ambiant a une FIO2 de 21 %. Une FIO2 réglée à 40 % ou FIO2 = 0,4 signifie que le mélange gazeux administré au patient contient 40 % d’oxygène. Une FIO2 à 100 % ou FIO2 = 1 signifie que ce mélange ne contient que de l’oxygène.
  • Le volume courant : correspond au volume insufflé au patient sur un cycle respiratoire.
  • La pression expiratoire positive (PEEP ou PEP) est un réglage facultatif que l’on peut associer à l’ensemble des modes ventilatoires disponibles sur le respirateur. Cette PEP est introduite lorsque l’on souhaite maintenir une pression résiduelle positive dans les voies aériennes pendant l’expiration. L’objectif est de maintenir ouvertes les alvéoles qu’un processus physiopathologique a tendance à occlure (atélectasies, processus inflammatoire ou septique). L’alvéole est la zone fonctionnelle où s’effectuent les échanges gazeux. Chaque alvéole collabée prive l’organisme d’une zone d’échange et par conséquent aggrave l’hypoxie par la création d’un effet shunt. La PEP se règle classiquement entre 5 à 15 cmH2O. La PEP peut provoquer une diminution du débit cardiaque en cas d’hypovolémie par la diminution du retour veineux induite par l’augmentation de la pression intrathoracique. Le réglage d’une PEP élevée peut être responsable d’une chute de la PA. Enfin une PEP mal adaptée peut majorer le risque de barotraumatisme.
  • La pression de crête/Pmax : la valeur la plus haute de pression détectée sur un cycle respiratoire.
  • La pression de plateau : la valeur de la pression en fin de plateau avant le début de l’expiration, meilleur reflet de la pression alvéolaire.

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C Modifications induites sur la fonction respiration

L’anesthésie induit (variablement en fonction de l’hypnotique) :

  • une baisse du volume courant ;
  • une baisse de la fréquence respiratoire au maximum une apnée ;
  • une baisse de la réponse à l’hypercapnie et de la vasoconstriction hypoxique ;
  • une hypotonie des muscles respiratoires (baisse de la CRF, atélectasie) ;
  • une baisse de la consommation en O2. La ventilation mécanique induit :
  • une altération du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) ;
  • un risque de baro- et/ou de volotraumatisme, ce qui impose la surveillance des pressions et des volumes ;
  • un risque de pneumothorax = auscultation pulmonaire et surveillance des pressions ;
  • un risque d’atélectasies, ce qui induit la réalisation de manœuvres de recrutements et l’utilisation de PEP ;
  • un risque d’hypoventilation alvéolaire d’où la nécessité du monitorage des paramètres ventilatoires du patient ;
  • l’hyperoxie entraîne un risque théorique de toxicité bronchoalvéolaire et d’atélectasies.

D Répercussions sur la fonction cardiaque

  • Baisse du retour veineux par augmentation des pressions intrathoraciques.
  • Baisse du débit cardiaque pouvant entraîner une hypoxémie, d’où la nécessité d’assurer la surveillance hémodynamique rapprochée.

E Répercussions sur le système rénal

La baisse du débit cardiaque entraîne une activation du système rénineangiotensine avec une sécrétion d’aldostérone = surveillance de la diurèse horaire (1 mL/kg/h).

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Fiches pratiques IADE

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Vous venez de lire la fiche 32 de l’ouvrage Fiches pratiques IADE

Direction scientifique et coordination : David Naudin Pr Marie Reine Losser Coralie Gavet

Auteurs :
Marie Aires. Cadre formateur IADE, École des IADE, Centre hospitalier intercommunal, de Créteil Émilie Dhuy. IADE, BLOC-SMUR, Hôpital Sud-francilien, Corbeil-Essonnes
Julie Fleureau. IADE, SMUR, Hôpital Avicenne, APHP, Paris
Guillaume Guerillon IADE
Monique Guinot. Directrice de l’École IADE, Pitié-Salpétrière, APHP, Paris Frank Paillard. Cadre supérieur IADE, Responsable CESU, de Paris, APHP

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