Protocoles en gynécologie obstétrique

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Nous vous proposons de découvrir le chapitre 6 sur l'IVG de l'ouvrage Protocoles en Gynécologie Obstétrique

Protocoles en Gynécologie Obstétrique


Interruption volontaire de grossesse (IVG)

Législation

  • IVG = mission d'État
  • Terme limite : 14 SA
  • Délai de réflexion : était de 7 j ou délai d'urgence de 48 h pour ne pas dépasser 14 SA. Suppression du délai de réflexion (loi 2015)
  • Entretien psychosocial proposé systématiquement, obligatoire si femme mineure
  • Autorisation parentale ou adulte référent si mineure
  • Choix entre aspiration (anesthésie générale ou locale) et méthode médicamenteuse (avec ou sans hospitalisation) sous réserve du terme et des contre-indications
  • Groupe rhésus, RAI, injection d'immunoglobulines anti-D (Rhophylac®) 200 μg si rhésus négatif
  • Bulletin statistique national anonyme
  • Clause de conscience possible (comme pour tout acte médical) mais obligation d'adresser à un médecin qui pourra pratiquer l'IVG ; sinon il s'agit d'un délit d'entrave à l'IVG (loi Neiertz)

Parcours de la femme en demande d'IVG

  • Consultation pré-IVG précédée d'un accueil par une conseillère conjugale et familiale
  • Échographie de datation systématique conseillée (non obligatoire dans la loi) : permet aussi de repérer les grossesses arrêtées, les GEU, etc.
  • Si décision prise : rendez-vous d'IVG fixé 7 j plus tard
  • Si ambivalence, la patiente sera revue une ou plusieurs fois si besoin + proposition d'un entretien +++
  • Rendez-vous avec une assistante sociale si besoin de prise en charge
  • Rendez-vous pour une visite de contrôle entre J14 et J21 ± entretien psychosocial post-IVG

1. IVG chirurgicale

  • Aspiration uniquement (jamais de curetage) jusqu'à 14 SA (BIP 32 mm, soit 97e percentile de 14 SA)
  • Exemple de protocole (pas de consensus) : – mifépristone : 1 cp la veille au soir – misoprostol le matin au réveil : 2 cp si pas de saignement, 1 seul si saignement post-mifépristone – alprazolam (Xanax®) et zolpidem (Stilnox®) facultatifs la veille au soir
  • Si aspiration sous anesthésie locale : – kétoprofène (Profénid®) suppositoire + alprazolam (Xanax®) 0,5 mg à l'arrivée – lidocaïne (Xylocaïne®) 1 % 10 cm3 dans le col ou culs-de-sac
    – mélange gazeux oxygène + protoxyde d'azote (Kalinox®)
    – si terme > 12 SA :
    • durée d'hospitalisation : 4 h
    • perf. G 5 % + 1 g de paracétamol (Perfalgan®) + guidage échographique conseillé
    • antibioprophylaxie systématique :
    • patientes de moins de 25 ans (prévalence élevée de Chlamydiae trachomatis ou CT, absence de politique de dépistage du CT) ou autre groupe à risque de IST : doxycycline, azithromycine (1 g per os)
    • patientes de plus de 25 ans : métronidazole 500 mg per os au moment de l'IVG puis 500 mg per os 4 et 8 h après
  • Si aspiration sous anesthésie générale :
    – consultation pré-anesthésique avec bilan préopératoire

    – utérus moins tonique, risque de perforation utérine per-IVG plus important
  • Le choix de l'anesthésie devrait être laissé à la femme mais dépend de chaque centre
  • Le vécu de l'IVG ne dépend pas de la méthode mais du choix de la femme

2. IVG médicamenteuse

  • Terme : efficace quel que soit le terme
  • Avant 7 SA : 2 temps :
    – mifépristone 200 mg
    – suivie 24–48 h après de misoprostol 400 μg (2 cp per os, par voie sublinguale ou en intravaginal)
  • Après 7 SA : 2 temps :
    – mifépristone 200 mg
    – suivie 24–48 h après de misoprostol 400 μg (la voie sublinguale ou intravaginale est supérieure à la voie orale)
  • Si hospitalisation : surveillance 3 h après le misoprostol
  • Si IVG à domicile : donner les consignes de surveillance ++ et prendre le numéro de téléphone
  • Expulsion :
    – 2–5 % après mifépristone
    – 90–95 % après misoprostol, dans les 48 h (pic de fréquence : H3-H12)
    – échec : 2–5 %
  • En cas d'IVG médicamenteuse à domicile :
    – consultation pré-IVG en établissement ou avec médecin libéral
    – par qui ? Un gynécologue ou un médecin généraliste (expérimenté) ayant signé une convention avec le centre référent
    – conditions : < 7 SA, domicile à moins d'une heure du centre référent avec plateau technique, patiente accompagnée
    – rôle du centre référent : accueillir les patientes si prise en charge impossible par le médecin prescripteur en cas de complications (conseils, urgence hémorragique, échec de la méthode)

3. Complications à court terme les plus fréquentes Hémorragie

  • Quantifier le saignement
  • Rassurer ou réagir +++ car l'importance du saignement peut justifier une aspiration en urgence
  • En cas de fièvre : elle ne doit pas dépasser 24 h
  • Douleurs : elles doivent céder aux antalgiques de niveau 1 ou 2, s'étalent sur plusieurs jours, sans dépasser 8 à 10 j
  • Leucorrhées : elles ne doivent pas être malodorantes ou purulentes
  • Cas particulier de l'hématométrie :
    – survient précocement, dans les heures qui suivent l'IVG

    – douleur intense avec palpation abdominopelvienne retrouvant une hauteur utérine anormalement élevée – un seul geste à réaliser : réaspirer en urgence pour un soulagement immédiat de la patiente

Syndrome du 3e–5e jour

  • Survient entre J3 et J5 d'une IVG
  • Associe :
    – fièvre à 39 °C pendant 24 h
    – expulsion de caillots pouvant être volumineux
    – douleurs pelviennes réactivées :
    • rassurer +++ la patiente
    • ne pas hospitaliser ni réintervenir
    • syndrome cédant spontanément dans un délai de 24 à 48 h : revoir le diagnostic si les symptômes persistent au-delà de 48 h

Rétention post-IVG

  • Il s'agit d'une urgence relative : ne pas se précipiter
  • Rétention ovulaire complète, que la grossesse soit évolutive ou non : elle justifie une aspiration ou une hystéroscopie
  • Rétention trophoblastique ou hématique : nuance pas toujours évidente à l'échographie, dosage des β-hCG : décroissance < 10 % à J14, réaspiration ou hystéroscopie non urgente, voire traitement médicamenteux par misoprostol : non consensuel

Aspects psychologiques

L'IVG est toujours une épreuve dans la vie d'une femme. Cependant, la réalisation d'une IVG n'expose pas systématiquement à des complications psychiques : les complications à type de dépression sont moins fréquentes en post-abortum qu'en post-partum. La prise en charge des femmes, dans le respect de leur choix et de leur histoire de vie, doit être bienveillante, pluridisciplinaire si nécessaire (médecin, assistante sociale, conseillère conjugale, psychologue) et être l'occasion pour la femme d'une réflexion sur elle-même.

Contraception post-IVG

Elle n'a aucune spécificité, si ce n'est de comprendre avec la femme les circonstances de survenue de sa grossesse pour lui proposer les moyens de contraception qui existent et lui permettre de choisir celui qui est le mieux adapté à sa situation. La meilleure contraception est celle que la femme choisit sous réserve des contre-indications.

Les différentes modalités :

  • contraception hormonale orale, percutanée, sous-cutanée, retard : à commencer le jour même et anneau vaginal à partir de J5
  • DIU (cuivre ou lévonorgestrel) : peut être posé en per-IVG par aspiration, ou à J10 en cas d'IVG médicamenteuse après contrôle échographique de la vacuité utérine
  • avec réévaluation contraceptive lors de la consultation de contrôle et bilan vaccinal (rubéole)

© 2018, Elsevier Masson SAS

Les auteurs

Cet ouvrage est le fruit du travail collectif de l’ensemble des professeurs des universités en gynécologie-obstétrique et des membres du Collège national des gynécologues et obstétriciens français, dont la coordination a été assurée par le professeur Henri-Jean Philippe
Avec la collaboration de l'Association des gynécologues obstétriciens en formation

Vous venez de lire un des chapitres de l'ouvrage Protocoles en Gynécologie Obstétrique, 4e édition

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