Cas clinique : Médecin régulateur urgentiste hospitalier

Choisir le lieu de l'accouchement

Ce cas clinique est extrait de l’article menace d’accouchement prématuré paru dans l’EMC Médecine d’urgence

auteurs : N.-S. Goddet-Bete et  P. Raynal

Références auteurs

N.-S. Goddet-Bete sybille.goddet@ch-chalon71.fr, Praticien hospitalier,  SAMU 71, Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) de Chalon-sur-Saône, centre hospitalier William-Morey, rue du Capitaine-Drillien, 71100 Chalon-sur-Saône, France, Auteur correspondant.

P. Raynal, Praticien hospitalier, Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier André-Mignot, 177, avenue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France

Toute référence à cet article doit porter la mention : N.-S. Goddet-Bete, P. Raynal. Menace d’accouchement prématuré. EMC – Médecine d’urgence 2015;11(1):1-9 [Article 25-070-B-10].

Résumé

La menace d’accouchement prématuré (MAP) est la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse. Son incidence est de 6,3 % en France. Le taux de prématurité a augmenté de manière importante depuis 20 ans, probablement en rapport avec la proportion de grossesses multiples et le développement de la procréation médicalement assistée. Les étiologies et les facteurs favorisants sont nombreux et intriqués, cependant, 40 % des MAP sont idiopathiques. Leur diagnostic repose sur l’examen clinique (toucher vaginal) et l’évaluation de la longueur du col utérin par l’échographie endovaginale. L’utilisation de tests biochimiques comme la fibronectine est d’un apport certain dans la prédiction du risque d’accouchement prématuré. La prise en charge des patientes doit permettre de prolonger la grossesse de 48 heures afin de réaliser la maturation fœtale, de diminuer la mortalité périnatale en organisant un transfert in utero. La tocolyse repose sur l’utilisation de trois produits principalement, dont la mise en œuvre est souvent liée aux habitudes des services. Les difficultés d’évaluation de la gravité doivent être prises en compte par les équipes préhospitalières lors de la gestion des transferts in utero. Des contacts et des conférences avec les services concernés doivent être facilement envisagés pour une meilleure prise en charge maternelle et fœtale.

Mots-clés : Prématurité, Échographie transvaginale, Régulation, Corticothérapie anténatale, Tocolyse, Transfert in utero

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1. Vous êtes médecin régulateur urgentiste hospitalier. Vous décrochez un appel émanant d’un obstétricien exerçant dans une maternité de type 1, pour une demande de transfert in utero dans le cadre d’une MAP. Il n’existe pas de cellule de transfert pour la gestion des transferts in utero sur votre département. La maternité d’origine est à une heure et 15 minutes de la maternité de type 3 et à 35 minutes de la maternité de type 2 la plus proche.

Parmi les éléments suivants, lesquels prenez-vous en compte pour aider votre prise de décision ?

A - le terme de la grossesse

B - l'échographie du col utérin

C - la fréquence des contractions

D - le score Prémat-SPIA

E - Le tocolytique en cours

2. Le terme de la grossesse est de 25 SA. L’échographie du col retrouve un orifice interne fermé et une longueur de col estimée à 23 mm. Il faut :

A - privilégier une orientation vers une maternité de type 2B

B - s'assurer que le Célestène® 12 mg par voie intramusculaire a été fait

C - récuser le transfert in utero sur le terme seul

D - récuser le transfert in utero sur l'échographie du col seule

E - toutes les réponses sont fausses

3. La patiente est âgée de 25 ans, il s’agit de sa deuxième grossesse. Il est 9 h 00. Elle a été admise à la maternité vers 2 h 00 du matin. Il n’y a pas de rupture de la poche des eaux, les contractions utérines sont rares (une toutes les 20 minutes) sous tractocile mis en place il y a deux heures. Le poids fœtal est estimé à 650 g. La demande médicalisée est justifiée sur la distance de la maternité de type 3 ayant accepté la patiente.

A - vous acceptez le transfert in utero médicalisé

B - vous refusez de médicaliser le transfert in utero et proposez une autre classe de transport

C - vous refusez la demande, "ça peut attendre, elle ne va pas accoucher tout de suite"

D - quel que soit le vecteur, vous demandez une confirmation clinique avant le départ pour estimer l'évolutivité

E - vous envoyez un transporteur sanitaire et mettez en préalerte le SMUR néonatal le plus proche

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