Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital

évaluation des complications chez un traumatisé thoracique

ITEM 329(F) – UE 11

Objectif

  • Identifier les situations d’urgence.

Liens transversaux

ITEM 199 Dyspnée aiguë et chronique.
ITEM 202 Épanchement pleural.
ITEM 329 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles.
ITEM 330 Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial.
ITEM 354 Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
ITEM 356 Pneumothorax.

Consensus

Pour comprendre…

  • Il s’agit dans 70 % des cas d’un accident de la voie publique.
  • Le traitement chirurgical est rarement nécessaire.
  • Le retentissement cardiorespiratoire de ce traumatisme aggrave le pronostic du
    polytraumatisé lors de son séjour en réanimation.
  • On distingue quatre types de lésions:
    • les ruptures des gros vaisseaux intrathoraciques, létales d’emblée
    • les lésions pariéto-pleuro-parenchymateuses, à retentissement respiratoire
    • les lésions cardiovasculaires, à retentissement hémodynamique
    • les lésions rachidiennes, à ne pas méconnaître

I. Physiopathologie

en savoir plus

II. Examen clinique¹

en savoir plus

III. Examens complémentaires

en savoir plus

IV. Prise en charge des lésions principales

en savoir plus

Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un traumatisé thoracique

  • Les traumatisés du thorax sont des polytraumatisés jusqu’à preuve du contraire.
  • Deux types de lésions mettent en jeu le pronostic vital
    • cœur et gros vaisseaux: rupture de l’isthme aortique
    • tamponnade gazeuse.
  • Trois diagnostics parfois difficiles qu’il faut savoir évoquer:
    • déchirure de coupole diaphragmatique
    • contusion myocardique
    • pneumothorax antérieur: radiographie de face souvent normale

Physiopathologie

  • Traumatisme fermé du thorax (accidents de la voie publique, chutes):
    • lésions de décélération
    • lésions par transmission directe de l’onde de pression
  • Traumatisme thoracique pénétrant: arme à feu, arme blanche.

Examen clinique

  • Les traumatisés du thorax sont des polytraumatisés jusqu’à preuve du contraire: cf.item 329(B).

Examens complémentaires

1. Imagerie

  • examens de première ligne:
    • radiographie thoracique de face (diagnostic de lésions nécessitant un traitement urgent de sauvetage)
    • examen du médiastin supérieur
    • échographie pleurale et péricardique

2. scanner thoracique avec injection de produit de contraste:

  • indispensable pour éliminer une lésion d’un gros vaisseau intrathoracique
  • comme pour le polytraumatisé, le scanner du traumatisé thoracique sera effectué sur un patient stabilisé et ne retardera pas la prise en charge d’une blessure thoracique mettant en jeu le pronostic vital
  • Biologie: ensemble des examens du traumatisé grave

Prise en charge des lésions principales

  • Les mesures générales sont celles de la prise en charge de tout polytraumatisé.
  • La prise en charge repose sur le traitement des défaillances:
    • respiratoires: oxygénothérapie, ventilation mécanique, kinésithérapie respiratoire, analgésie efficace, systémique et locorégionale
    • hémodynamiques: correction du choc hémorragique, évacuation des épanchements, hémostase chirurgicale ou radio-interventionnelle.
  • Contre-indication du pantalon anti-choc
  • Antibiothérapie prophylactique si traumatisme pénétrant du thorax
  • Volet costal:
    • trait de fracture passant par plusieurs côtes voisines
    • désolidarisation d’un segment de paroi thoracique
    • risque d’atélectasie et de détresse respiratoire aiguë
    • traitement: assistance ventilatoire non invasive, voire invasive, analgésie efficace, stabilisation chirurgicale (indications spécialisées)
  • Pneumothorax:
    • au maximum, tamponnade gazeuse
    • traitement: drainage pleural percutané
  • Hémothorax:
    • risque de surinfection (empyème pleural), de troubles de ventilation voire atélectasies et d’insuffisance respiratoire aiguë
    • traitement: drainage pleural, thoracotomie d’hémostase en urgence si saignement
    • ≥ 1 500 ml à la pleurotomie, ou débit de sang ≥ 150 ml/h
    • diagnostic différentiel d’un hémothorax gauche: rupture diaphragmatique.
  • Rupture de l’isthme aortique:
    • les lésions aortiques traumatiques siègent sur l’isthme chez 90 % des blessés qui arrivent vivants à l’hôpital
    • physiopathologie: décélération brutale
    • clinique peu contributive
    • radiographie thoracique de face
    • scanner thoracique injecté: flap intimal ou médial, faux chenal, asymétrie des contours de l’aorte, hématome médiastinal; peut être normal en cas de lésions mineures
    • échographie transœsophagienne: valeur diagnostique identique au scanner.
  • Contusion myocardique.
  • Contusion pulmonaire:
    • clinique: signes d’hypoxémie
    • imagerie pulmonaire: infiltrats, bandes d’atélectasies, parfois bronchogramme aérien, pneumatocèles au scanner thoracique en fenêtre parenchymateuse
    • complications: encombrement bronchique, pneumopathies bactériennes, abcédation
    • traitement: endoscopie bronchique, kinésithérapie de drainage bronchique, oxygénothérapie, ventilation mécanique, non invasive voire invasive, analgésie.
  • Rupture diaphragmatique:
    • gauche > droite
    • ascension des viscères abdominaux
    • clinique: état de choc, détresse respiratoire aiguë, bruits hydroaériques à l’auscultation thoracique
    • radiographie pulmonaire de face: sonde gastrique intrathoracique
    • scanner thoracique: diagnostic de certitude
    • traitement: chirurgical.
  • Lésions plus rares:
    • luxation cardiaque
    • rupture cardiaque
    • désinsertion des veines pulmonaires.

Note

Urgences Réanimation Anesthésie

Auteurs

en savoir plus

Vous venez de lire le chapitre ITEM 329(F) – UE 11 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un traumatisé thoracique de l’ouvrage Urgences Réanimation Anesthésie dans la collection Cahiers des ECN.

Vous pouvez vous entrainer sur le blog avec des QCM extraits de cet ouvrage :

QCM Urgences-Réanimation-Anesthésie pour les ECNi

Share
Tweet
Share
Share