Item 221 – Hypertension artérielle de l'adulte

Un chapitre du Référentiel des Collèges Santé publique

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Nous vous proposons de lire le chapitre 27 du l'ouvrage Santé publique Réussir ses ECNI dans la collection Les Référentiels des Collèges.

Item 221 – Hypertension artérielle de l’adulte

F. Alla

I. Définition de l’hypertension artérielle

II. Épidémiologie de l’hypertension artérielle

III. Causes de l’hypertension artérielle

IV. Conséquences de l’hypertension artérielle

V. Prise en charge de l’hypertension artérielle

VI. Coûts associés à l’hypertension artérielle


Objectif pédagogique

Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’hypertension artérielle de l’adulte.


L’hypertension artérielle (HTA) est responsable d’un décès sur huit dans le monde, ce qui en fait le premier facteur de risque de mortalité selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). En France, 15 millions de personnes sont hypertendues. Une politique de prévention et de prise en charge adaptée à ces enjeux majeurs nécessite la connaissance de l’épidémiologie de l’HTA, de ses facteurs de risque et de ses conséquences.

I. Définition de l’hypertension artérielle

L’HTA est définie de façon consensuelle par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg mesurées au cabinet du médecin et persistant dans le temps. Une moyenne des mesures ambulatoires de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures supérieure ou égale à 130/80 mmHg (supérieure ou égale à 135/85 pour la moyenne pendant la période diurne) ou des automesures tensionnelles, réalisées par le patient à domicile, supérieures ou égales à 135/85 mmHg définissent également l’HTA.

Sachant que la pression artérielle est une variable quantitative continue dont la relation avec le risque cardiovasculaire est également continue, dès des niveaux de 110-115 mmHg pour la pression systolique et 70-75 mmHg pour la pression diastolique, il peut être considéré comme arbitraire de fixer un seuil pour la définition de l’HTA. Ce seuil a d’ailleurs évolué dans le temps ; par exemple, en 1962, l’OMS définissait l’HTA par des seuils supérieurs à 160/95 mmHg. Pour mieux prendre en compte ce caractère continu du risque, une classification en plusieurs catégories est proposée (tableau 27.1).

Tableau 27.1. Définition et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg)

. Définition et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg)

Il est à noter qu’un patient recevant un traitement pour HTA est généralement qualifié d’hypertendu, y compris si sa pression artérielle sous traitement est inférieure aux seuils (on parle alors d’HTA « contrôlée »).

Certains patients ont une pression artérielle élevée au cabinet mais normale en dehors. On appelle ceci l’effet « blouse blanche » qui concerne environ 15 % de la population. Ainsi, une part importante des patients considérés comme hypertendus et traités pour ne le sont pas en réalité. Pour cette raison, les recommandations préconisent de confirmer l’HTA par une mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet (par automesure tensionnelle ou par MAPA) avant de débuter un traitement médicamenteux (sauf en cas d’HTA sévère, PA ≥ 180/110 mmHg).

Inversement, certains patients peuvent avoir une pression artérielle normale au cabinet tout en étant hypertendus (HTA dite « masquée »).

Par-delà leurs effets en termes de prise en charge, ces questions de mesure et de définition ont des conséquences sur le travail épidémiologique d’estimation de la prévalence de l’HTA. Cette problématique est renforcée par le fait que les enquêtes, pour des raisons pratiques, n’utilisent pas toujours des données optimales ; par exemple, un patient peut être considéré comme hypertendu dans une enquête à partir d’une ou de plusieurs mesures objectives (mesure de la pression artérielle par l’enquêteur), parce qu’il se définit comme tel (données dites déclaratives) et/ou parce qu’il est traité pour (enquêtes à partir des données de remboursement de l’assurance maladie). Or, les enquêtes déclaratives sous-estiment généralement la prévalence (un patient hypertendu peut ne pas se déclarer comme tel) et, inversement, les enquêtes fondées sur des remboursements de médicament peuvent surestimer cette prévalence (certains traitements n’étant pas spécifiques de l’HTA). Ces limites incitent à interpréter avec prudence les données d’enquêtes de prévalence de l’HTA.

II. Épidémiologie de l’hypertension artérielle

A. Prévalence

La prévalence de l’HTA en France est élevée. En effet, environ 15 millions d’adultes seraient hypertendus. Ce nombre peut être extrapolé notamment de l’Enquête nationale nutrition santé (ENNS), qui estimait la prévalence de l’HTA à 31 % chez les 18-74 ans en France métropolitaine en 2006-2007. Peu de données d’évolution dans le temps sont disponibles. Il semble que la prévalence a tendance à baisser en France.

La prévalence est plus importante chez les hommes (34,1 %) que chez les femmes (27,8 %). Elle augmente fortement avec l’âge (tableau 27.2). La prévalence diffère fortement selon les caractéristiques socioculturelles des personnes. Par exemple, 52,4 % des hommes et 45,6 % des femmes de niveau d’étude primaire ont une HTA contre respectivement 23,7 % des hommes et 11,4 % des femmes de niveau baccalauréat +3 ou plus. Ces différences socioculturelles s’expliquent notamment par des différences de répartition des facteurs de risque d’HTA.

Tableau 27.2. Prévalence de l'hypertension artérielle en France (enquête ENNS 2006–2007)

 Prévalence de l'hypertension artérielle en France (enquête ENNS 2006–2007)

Il y a, de plus, des disparités territoriales de prévalence, avec globalement un gradient sud-nord en France métropolitaine et une prévalence particulièrement élevée dans les DOM, notamment chez les femmes.

La prévalence française n’est pas très éloignée de la moyenne européenne. Comme pour la France, la prévalence a tendance à baisser depuis quelques années en Europe.

B. Incidence

Il n’y a pas de données précises d’incidence pour la France. Celle-ci peut être estimée à un peu plus d’un million de nouveaux cas par an.

III. Causes de l’hypertension artérielle

Dans environ 5 % des cas, une cause médicale d’HTA est identifiée (HTA dites secondaires). Dans 95 % des cas, aucune cause médicale n’est retrouvée ; on parle alors d’HTA essentielle. Toutefois, de nombreux déterminants du niveau de pression artérielle ont été identifiés ; l’HTA essentielle est ainsi multifactorielle. Il s’agit de :

  • facteurs constitutionnels et génétiques (âge, sexe, ethnie) ;
  • facteurs environnementaux, principalement des facteurs nutritionnels (obésité, sédentarité, consommation d’alcool, consommation de sel) et des facteurs psychosociaux (par exemple le stress professionnel).

Les facteurs environnementaux expliqueraient au moins 50 % de la variation de la pression artérielle. En corollaire, il a été montré qu’une intervention sur ces facteurs permettait de diminuer la pression artérielle. Par exemple, une perte de poids de 10 kg a été associée à une diminution de la pression systolique de 5 à 20 mmHg. Un respect des recommandations en termes d’alimentation (fruits et légumes, etc.), de consommation de sel, d’activité physique, de consommation d’alcool a été associé à une diminution de la pression artérielle systolique respectivement de 8 à 14 mmHg, 2 à 8 mmHg, 4 à 9 mmHg, 2 à 4 mmHg ; ces valeurs sont des valeurs moyennes qui dépendent bien entendu des niveaux de départ (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure).

IV. Conséquences de l’hypertension artérielle

L’HTA est un déterminant majeur de l’athérosclérose et des maladies cardiovasculaires. Elle contribue à ce titre au risque cardiovasculaire global avec les autres facteurs de risque cardiovasculaire majeurs (voir chap. 26-item 219). L’évaluation du risque cardiovasculaire global dépend du niveau de pression artérielle, de la présence d’autres facteurs de risque majeurs, de l’atteinte des organes cibles et des maladies associées. La décision de la prise en charge thérapeutique repose à la fois sur les valeurs de la pression artérielle et sur le niveau de risque cardiovasculaire global. L’objectif thérapeutique est de réduire la morbimortalité cardiovasculaire à moyen et long terme.

L’HTA est un déterminant particulièrement important des accidents vasculaires cérébraux (part attribuable dans la population de 34,6 %) et des infarctus du myocarde (part attribuable dans la population de 17,9 %). L’HTA est également un déterminant de l’hypertrophie ventriculaire gauche, de l’insuffisance cardiaque, des autres maladies cérébrovasculaires (dont les démences), des autres artériopathies (anévrisme, dissection aortique, artériopathie des membres inférieurs), de l’insuffisance rénale, de la rétinopathie, de l’éclampsie.

Le risque cardiovasculaire a une relation continue avec la pression, d’où le caractère arbitraire du seuil. Globalement, le risque de mortalité cardiovasculaire double pour chaque augmentation de pression artérielle systolique de 20 mmHg (ou augmentation de pression artérielle diastolique de 10 mmHg).

Selon la Global Burden of Disease Study 2016, l’HTA est dans le monde un des premiers facteurs d’années de vie perdues ajustées sur l’incapacité (disability-adjusted life year [DALY] : 8,9 % du total). Les DALYs correspondent à la somme des années potentielles de vie perdues en raison d’une mortalité prématurée et des années de vie productives perdues en raison d’incapacités.

V. Prise en charge de l’hypertension artérielle

La prévention des conséquences de l’HTA nécessite que cette dernière soit diagnostiquée, traitée et contrôlée par le traitement. Or, une part importante des patients hypertendus :

  • ignorent leur état ;
  • parmi ceux qui le connaissent, ne sont pas traités ;
  • parmi ceux qui sont traités, ne sont pas contrôlés.

En France, selon l’enquête ENNS 2006-2007, seulement la moitié des personnes hypertendues (52,2 %) déclarent être au courant de leur hypertension. Cette proportion est plus importante chez les femmes et augmente avec l’âge. La moitié des personnes hypertendues (50,4 %) sont traitées par médicament. Cette proportion est de 82,0 % parmi les personnes qui connaissent leur état. Elle est plus importante chez les femmes que chez les hommes et augmente avec l’âge. Parmi les personnes traitées, la moitié a une HTA contrôlée (50,9 %). Le contrôle est plus fréquent chez les femmes (58,5 %) que chez les hommes (41,8 %) et diminue avec l’âge. Une autre étude (Mona Lisa) donne des estimations d’HTA traitées contrôlées plus basses (23,9 % des hommes et 38,6 % des femmes). Ainsi, en France, il pourrait y avoir seulement un homme hypertendu sur dix et une femme hypertendue sur cinq qui auraient une pression artérielle contrôlée.

VI. Coûts associés à l’hypertension artérielle

Globalement en France, 22 % de la population des plus de 20 ans reçoit un traitement antihypertenseur (20 % des hommes, 23 % des femmes). Le coût annuel des traitements médicamenteux des patients hypertendus était estimé par l’assurance maladie en 2006 à 422 euros par patient (dont 218 euros pour les traitements antihypertenseurs et 204 euros pour les autres traitements du risque cardiovasculaire). Cela représentait une dépense pour les traitements anti hypertenseurs de 2,1 milliards d’euros en 2010.

Globalement, le coût de la prise en charge de l’HTA est estimé par l’assurance maladie à plus de 9 milliards d’euros par an, soit 6 % du total des dépenses de santé. De plus, la prise en charge des principales maladies auxquelles l’HTA contribue (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, artériopathie des membres inférieurs, insuffisance rénale) a un coût estimé d’au moins 20 milliards d’euros par an.

ECN item 221 points clés

Pour en savoir plus

Références

Vous venez de lire le chapitre 27 du l'ouvrage Santé publique Réussir ses ECNI dans la collection Les Référentiels des Collèges.

© 2019, Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés.

Les auteurs

Auteur de ce chapitre : F.Alla

Ouvrage sous l'égide du Collège universitaire des enseignants de santé publique (CUESP)

Coordination : Moustapha Dramé, Jonathan Epstein, Thierry Lavigne

en savoir plus sur les auteurs

Santé publique
Réussir ses ECNi
CUESP
ISBN : 9782294755422
A paraître le 26 décembre 2019

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  • santé publique CUESP 2019

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