Hépato-gastro-entérologie Item 197 - UE 7

Le chapitre 4 du Référentiel des Collèges

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Chapitre 4 Item 197 – UE 7 – Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et immunologiques, principes de traitement et surveillance, complications et pronostic, aspects éthiques et légaux

I. Aspects épidémiologiques de la greffe hépatique
II. Complications
III. Résultats de la greffe hépatique
IV. Organisation administrative
V. Aspects éthiques et légaux


Objectifs pédagogiques

  • Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organe et l'organisation administrative.
  • Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d'organes.

I Aspects épidémiologiques de la greffe hépatique

En 2016, 1 322 greffes hépatiques ont été réalisées (+ 13,6 % en 5 ans), portant le taux de greffe à 19,8 par million d'habitants, 162 candidats à la greffe hépatique sont décédés en attente de transplantation (–25 % par rapport à 2014) et 114 sont sortis de liste pour aggravation de leur maladie. Le contexte global de la greffe hépatique est marqué par une augmentation du nombre de malades nouvellement inscrits (+ 19 % en 5 ans) plus importante que l'accroissement du nombre de greffes aboutissant à des besoins qui restent supérieurs aux possibilités de transplantation. Globalement, la part des malades greffés est de 54,3 % après 1 an d'attente (2,3 candidats par greffon disponible dans l'année).

Depuis 2014, le carcinome hépatocellulaire (CHC) est devenu la principale indication de greffe hépatique (31,5 % des nouveaux inscrits). La cirrhose alcoolique est désormais la deuxième indication avec 25,4 % des nouveaux inscrits. Après une progression de cette indication de 52 % entre 2007 et 2012, son taux est stable depuis 4 ans. Les inscriptions pour cirrhose post-hépatite C ont reculé de manière significative grâce à l'utilisation large des antiviraux d'action directe de nouvelle génération en France. Viennent ensuite les indications de retransplantation élective, pathologie métabolique et hépatite fulminante.

II Complications

La première cause de mortalité après greffe hépatique est extra-hépatique (cancer de novo, sepsis, maladie cardiovasculaire). Il existe une temporalité dans les complications qui peuvent être précoces ou tardives.

  • Les complications précoces sont dominées par les complications vasculaires (thrombose de l'artère hépatique) et biliaires du greffon (sténose anastomotique) et par le sepsis pendant la période où l'immunosuppression est forte.
  • Les complications tardives sont marquées par la récidive de la maladie initiale sur le greffon (récidive du CHC, récidive virale, reprise de consommation d'alcool, récidive d'une maladie auto-immune ou d'une stéatopathie), par les cancers de novo (en particulier chez le sujet alcoolo-tabagique) et les atteintes cardiovasculaires volontiers dans le cadre d'un syndrome métabolique.

III Résultats de la greffe hépatique

Globalement, la survie du receveur après une greffe hépatique réalisée entre 1993 et 2015 est de 93,5 % à 1 mois, 84,9 % à 1 an et 62,4 % à 10 ans. La survie du greffon après une première greffe hépatique est respectivement de 90,8, 81,5 et 57,6 %. Pour la période la plus récente 2011–2015, les taux de survie à 1 mois et 1 an sont les plus hauts jamais observés, respectivement à 95,3 et 87,1 % dans un contexte de vieillissement significatif des receveurs et des donneurs depuis 10 ans et d'un système d'allocation favorisant les malades les plus graves. Ces très bons résultats peuvent être en partie attribués à un accès plus rapide à la greffe pour les plus graves mais aussi à l'amélioration significative de la survie post-greffe des malades porteurs du marqueur du virus de l'hépatite C.

IV Organisation administrative

L'Agence de la biomédecine (ABM) est une agence publique nationale de l'État créée par la loi de bioéthique de 2004. L'ABM exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines. Elle encadre le prélèvement et la greffe d'organes du donneur au receveur, gère la liste nationale d'attente des personnes en attente de greffe et le registre national de refus pour le don d'organes. En France, 21 équipes sont agréées par l'ABM et ont réalisé des greffes hépatiques en 2016, dont 4 avec une orientation pédiatrique exclusive et 13 avec une orientation adulte exclusive.

En France, les indications de greffe hépatique sont divisées en 6 groupes, en distinguant :

  • les défaillances chroniques du foie : cirrhose, hépatopathies non cirrhotiques, CHC, tumeurs hépatiques hors CHC, retransplantation ;
  • et les défaillances aiguës représentées par l'insuffisance hépatique aiguë grave (hépatite fulminante le plus souvent).

Les modalités d'attribution des greffons sont différentes pour chaque groupe. Par exemple, les patients avec défaillance hépatique aiguë grave sont prioritaires et accèdent à la greffe dans le dispositif « superurgence » sur le plan national. Pour les patients en défaillance chronique du foie, depuis 2007, l'ABM a mis en place le « score foie » qui permet un accès au greffon en fonction de la gravité des malades. Pour un patient cirrhotique sans CHC, l'allocation des greffons repose sur un principe d'utilité. Le score MELD (Model for End stage Liver Disease) est l'élément principal de calcul de ce score foie (score basé sur la bilirubine, l'INR et la créatinine). Plus le score MELD d'un patient est élevé, plus le score foie s'élève (0 à 1 000 points) et plus la probabilité d'être greffé augmente. Pour un patient avec un CHC, c'est essentiellement la durée d'attente qui conditionne actuellement l'accès à la greffe.

V Aspects éthiques et légaux

La loi sur le don d'organes en France, est celle du « consentement présumé », c'est-à-dire que la loi prévoit qu'en principe, tout le monde est donneur d'organes après la mort, excepté les personnes qui ont exprimé de leur vivant leur refus de donner soit en informant leurs proches, soit en s'inscrivant sur le registre national des refus. Avant d'entreprendre un prélèvement, les médecins consultent donc d'abord le registre national des refus puis s'assurent auprès des proches du défunt qu'il n'était pas contre le don.

Les 2 autres grands principes sont la gratuité du don et l'anonymat entre le donneur et le receveur. Le don d'organes est un acte de générosité et de solidarité entièrement gratuit. La loi interdit toute rémunération en contrepartie de ce don. Concernant l'anonymat, le nom du donneur ne peut être communiqué au receveur, et réciproquement.

Points clés

  • Plus de 1 300 greffes hépatiques sont réalisées annuellement mais les besoins restent supérieurs aux possibilités de greffe.
  • Le carcinome hépatocellulaire est la principale indication de greffe hépatique.
  • La première cause de mortalité après greffe hépatique est extra-hépatique.
  • Les taux de survie à 1 mois et 1 an sont respectivement à 95,3 et 87,1 % dans un contexte de vieillissement significatif des receveurs et des donneurs depuis 10 ans.
  • L'Agence de la biomédecine, agence publique nationale, encadre le prélèvement et la greffe d'organes du donneur au receveur et gère la liste nationale d'attente.
  • Hors « super urgence », l'allocation des greffons hépatique repose sur le « score foie » avec une cinétique d'accès à la greffe dépendante de l'indication.
  • Les 3 grands principes éthiques et médico-légaux sont le consentement présumé, la gratuité et l'anonymat.

Hépato-gastro-entérologie

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Ouvrage écrit sous l'égide de la
Collégiale des Universitaires en Hépato-gastro-entérologie

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
Réussir les ECNi
CDU-HGE
ISBN: 9782294755156
Paru le 7 novembre 2018

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