Dossier progressif Pneumologie Focus ECNi

DP 25 (+)

Une patiente de 57 ans est suspecte d’embolie pulmonaire. Le 22/10/2015, la patiente constate l’apparition d’une dyspnée d’effort sans douleur thoracique ni toux. Le 24 octobre, une douleur de la partie supérieure du tibia gauche soulagée par la prise de paracétamol apparaît, suivie d’une douleur xyphoïdienne localisée, majorée à l’inspiration. La patiente consulte au SAU le samedi 24 octobre au soir.

Cette patiente présente comme antécédents:

  • Syndrome dépressif traité par aripiprazole (Abilify®) 5 mg/j, duloxétine (Cymbalta®) 30 mg et cyamémazine (Tercian®) 25 mg
  • Fracture de la malléole droite il y a 10 mois
  • Migraines récidivantes depuis 3 ans
  • Hystérectomie pour fibrome en 2005
  • Cholécystectomie en 2005

À son arrivée aux urgences, l’examen clinique retrouvait: un pouls à 96/min, une pression artérielle à 133/81 mmHg, une fréquence respiratoire à 20/min, une SaO2 à 92 % en air ambiant. L’auscultation pulmonaire est normale.

Répondez aux 15 questions et cliquez sur "Voir le corrigé" après la 15e question

Question 1

Parmi les éléments suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui a(ont) permis le diagnostic d’embolie pulmonaire?

A dyspnée

B douleur thoracique

C antécédent de fracture de malléole

D sexe féminin

E âge

Question 2

Vous prescrivez des gaz du sang à la patiente. Que pouvez-vous en attendre ?

A examen normal

B acidose respiratoire

C effet shunt

D normalité écartant le diagnostic d’embolie pulmonaire

E PaO2 < 60 mmHg

Question 3

Vous avez estimé la probabilité clinique comme faible selon le score de Genève essentiellement devant l’absence de facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique.

Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) corresponde(nt) à des facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique?

A sexe féminin

B âge > 60 ans

C cancer actif ou en rémission depuis moins de 12 mois

D chirurgie de prothèse de hanche

E kyste de l’ovaire

Question 4

Vous décidez d’avancer dans le diagnostic d’embolie pulmonaire. Quel(s) examen(s) proposez-vous d’emblée?

A dosage des D-dimères plasmatiques

B angioscanner thoracique

C scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation

D échographie des membres inférieurs

E échographie cardiaque

Question 5

Vous avez prescrit des D-dimères.

Concernant cet examen (une ou plusieurs réponses possibles):

A il est inutile chez la femme enceinte

B il peut écarter le diagnostic pour votre patiente s’il est négatif

C le seuil de positivité peut être adapté à l’âge

D il est contre-indiqué chez les patients avec cancer

E il n’est pas interprétable en cas de traitement anticoagulant à dose efficace

Question 6

Les D-dimères sont à 3 695 ng/ml.

Que proposez-vous pour confirmer le diagnostic?

A un angioscanner thoracique

B une échographie des membres inférieurs

C une échographie cardiaque

D une angiographie pulmonaire

E une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion

Question 7

Vous avez décidé de réaliser un angioscanner.

Quelle(s) en est(sont) la(les) contre-indication(s) absolue(s)?

A grossesse au 1er trimestre

B grossesse à tous les trimestres

C allergie au produit de contraste iodé

D clairance de la créatinine < 50 ml/min

E clairance de la créatinine < 30 ml/min

Question 8

Vous récupérez l’angioscanner. Le ionogramme, la NFS, la troponine sont normaux. Le BNP est élevé à 522 UI/ml.

SCANNER (Cliquez sur l’image pour agrandir)

Concernant l’interprétation du scanner (une ou plusieurs réponses possibles) :

A l’injection est de bonne qualité

B l’injection est de mauvaise qualité

C embolie pulmonaire bilatérale

D embolie pulmonaire droite

E dilatation des cavités cardiaques droites

scannerp

Question 9

Pourquoi ne s’agit-il pas d’une embolie pulmonaire massive (à haut risque de mortalité)?

A absence de syncope

B absence d’hypotension

C absence d’élévation de la troponine

D pouls < 120 min

E aucune de ces propositions n’est pertinente

Question 10

Pour décider d’hospitaliser la patiente, vous décider d’utiliser le score de PESI simplifié.

Quelles sont, parmi les suivants, les variables de ce score?

A pouls

B pression artérielle

C SaO2

D âge

E insuffisance rénale

Question 11

Concernant les modalités de traitement de cette embolie pulmonaire, quel(s) éléments(s) va(vont) être déterminant(s)?

A bilan de thrombophilie

B présence d’un cancer

C clairance de la créatinine

D âge de la patiente

E fonction hépatique

Question 12

Vous avez prescrit une première dose de tinzaparine à dose curative.

Concernant ce traitement (une ou plusieurs réponses possibles):

A il doit être adapté au poids du patient

B il se fait en 2 injections par jour

C il impose une surveillance des plaquettes

D il impose une surveillance de l’activité anti-Xa

E il est aussi efficace que l’héparine non fractionnée

Question 13

Vous n’avez pas retrouvé de cause à cet épisode d’embolie pulmonaire.

Que pouvez-vous proposer?

A 3 mois de traitement

B 6 mois de traitement

C un relais par rivaroxaban dès le 2e jour

D un relais par apixaban dès le 2jour

E un relais par la warfarine

Question 14

Vous avez opté pour la warfarine 6 mois.

Quelle(s) mesure(s) éducative(s) vous paraî(ssen)t nécessaire(s)?

A pas d’automédication

B traitement de la douleur autorisé à l’ibuprofène

C ne pas consommer de tomates et de choux

D porter une carte avec la nature du traitement

E un INR/semaine au minimum

Question 15

Au 6e jour de prise en charge, vous récupérez un INR à 2,5. Le précédent était 1,65. Elle prend 4 mg de warfarine.

Que proposez-vous?

A arrêt de la tinzaparine

B arrêt de la warfarine

C même posologie de warfarine et INR le lendemain

D warfarine 5 mg

E warfarine 3 mg

Vous venez de lire un dossier progressif de l’ouvrage Pôle thoracique: Cardiologie/Pneumologie/Réanimation et urgences dans la Collection Focus ECNi

L’ouvrage est en format papier, avec quelques compléments en ligne accessibles par flashcodes ou en allant sur le site em-consulte.com.

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