Cas clinique Rhumatologie ECN Intensif

Cas clinique 1 +

Vous recevez en consultation une patiente de 60 ans adressée par son médecin traitant pour découverte d’un T-score à – 2,8 DS au col fémoral sur une ostéodensitométrie. Cette patiente n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une phlébite dans les suites d’un accouchement et d’un tabagisme actif à 10 paquets-années. Elle ne prend aucun traitement. Elle n’a pas d’antécédent fracturaire; en revanche, sa mère avait présenté une fracture du col fémoral. Votre patiente est autonome, très active. L’examen clinique est sans particularité, la patiente n’a pas de plainte douloureuse. Le poids est de 60 kg, la taille 1,70 m (poids et taille stables).

Répondez aux questions puis cliquez sur "voir le corrigé" après la 11e question.

Question 1 – QRM

Parmi les examens biologiques suivants, lequel (lesquels) demandez-vous à l’issue de la consultation?

A. électrophorèse des protéines sériques

B. TSH

C. 25(OH)-vitamine D

D. myélogramme

E. PTHrp

Question 2 – QRM

Quel(s) est (sont) l’(les) intérêt(s) du bilan biologique demandé en cas de découverte d’une densité minérale osseuse basse?

A. vérifier l’absence de contre-indication aux traitements anti-ostéoporotiques

B. ne pas méconnaître une pathologie maligne pouvant être responsable d’une diminution de la densité minérale osseuse (un myélome, par exemple)

C. ne pas méconnaître un trouble de la minéralisation osseuse pouvant être à l’origine d’une diminution de la densité minérale osseuse (une ostéomalacie, par exemple)

D. rechercher une pathologie endocrinienne inductrice d’ostéoporose

E aucune réponse n’est exacte

Question 3 – QRM

Parmi les pathologies suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) être responsable(s) d’un T-score abaissé sur l’ostéodensitométrie?

A. l’ostéomalacie

B. l’insuffisance rénale chronique avec ostéodystrophie

C. l’hypogonadisme prolongé

D. le myélome multiple

E. l’hyperparathyroïdie primaire

Question 4 – QRM

À l’issue de la consultation, demandez-vous un (des) examen(s) morphologique(s)? Si oui, lequel (lesquels)?

A. scintigraphie osseuse

B. radiographies de rachis thoracique de face et profil

C. radiographies du crâne et des os longs

D. radiographies de rachis lombaire

E. vous ne demandez aucun des examens proposés ci-dessus

Question 5 – QRM

Le bilan phosphocalcique retrouve: calciurie = 40 mg/24 heures (N > 100), créatininurie = 900 mg/24 heures, 25(OH)-vitamine D = 8 ng/ml, calcémie corrigée = 2,4 mmol/l, phosphorémie = 1,1 mmol/l, PTH = 80 pg/ml (N = 10-65). Le reste du bilan biologique est sans particularité.

Parmi les propositions suivantes concernant le bilan phosphocalcique, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?

A. il y a une carence en 25(OH)-vitamine D

B. il est évocateur d’hyperparathyroïdie secondaire

C. il est évocateur d’hyperparathyroïdie primaire

D. il est évocateur d’ostéomalacie

E. il est anormal et remet donc en question le diagnostic d’ostéoporose post-ménopausique

Question 6 – QRM

Vous retenez le diagnostic d’ostéoporose post-ménopausique non fracturaire.

Qu’expliquez-vous à la patiente concernant sa pathologie?

A. l’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette

B. elle est caractérisée par une diminution de la masse osseuse et un trouble de la microarchitecture osseuse

C. les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes sont les fractures du bassin

D. elle est associée à un défaut de minéralisation responsable d’une fragilité osseuse accrue

E. chez cette patiente, le tabagisme et l’antécédent de fracture du col fémoral chez sa mère ont pu favoriser l’apparition de l’ostéoporose

Question 7 – QRM

La patiente vous demande s’il faut prendre un traitement. Que lui répondez-vous?

A. il faut favoriser les apports alimentaires en calcium et vitamine D

B. il faut limiter les activités physiques, y compris les sports doux (par exemple, la marche, la natation), pour limiter les risques de chute pouvant occasionner des fractures

C. la mise en route d’un traitement de fond anti-ostéoporotique dépend du risque de survenue de fracture

D. il faut interrompre le tabagisme car c’est un facteur de risque de fracture

E. vous l’encouragez à perdre du poids, en lui expliquant qu’un indice de masse corporelle < 19 kg/m2 diminue le risque de fracture

Question 8 – QRM

La mise en route d’un traitement de fond anti-ostéoporotique dépend du risque de survenue de fracture. De quel(s) moyen(s) disposez-vous pour évaluer ce risque?

A. valeurs de la densité minérale osseuse

B. score FRAX

C. évaluation du risque de chute

D. antécédent personnel de fracture ou non

E. présence d’anomalies de fixation sur la scintigraphie osseuse

Question 9 – QRM

Parmi les propositions suivantes concernant le score FRAX, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?

A. il estime le risque fracturaire à 10 ans en l’absence de traitement

B. il est calculé à partir de certains facteurs de risque d’ostéoporose

C. il n’intervient pas dans la décision thérapeutique chez cette patiente

D. il ne prend pas en compte la densité minérale osseuse

E. il est utile chez les patientes avec une ostéoporose post-ménopausique et un T-score < – 3 DS au col fémoral

Question 10 – QRU

Le calcul du score FRAX retrouve un risque de fracture majeure estimé à 11 % à 10 ans.

D’après la figure ci-dessus, faut-il instaurer un traitement anti-ostéoporotique?

A. oui

B. non

Question 11 – QRM

Vous proposez d’instaurer un traitement anti-ostéoporotique. Parmi les suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être proposé(s) en première intention chez votre patiente?

A. alendronate (fosanax®)

B. acide zolédronique (Aclasta® 5 mg)

C. raloxifène (Evista®)

D. tériparatide (Forsteo®)

E. dénosumab (Prolia®)

Et maintenant, cliquez ci-dessous pour voir le corrigé

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Pour aller plus loin

Principal item abordé: Item 124: Ostéopathies fragilisantes

Référence: Actualisation des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Sous l’égide du GRIO et de la section Os de la SFR, mai 2012 (http://www.grio.org/documents/rcd-9-1352803804.pdf).

Fiches de synthèse: voir p. 108 et p. 109.

Vous venez de lire le premier cas clinique du chapitre 3 Cas cliniques corrigés de l’ouvrage Rhumatologie Dossiers progressifs et questions isolées corrigés un ouvrage de la collection ECN intensif. Sous la direction de Clément Cholet Interne en radiologie et imagerie médicale, Paris par Pierre Seners, Neurologue, Paris, Capucine Eloy, Chef de clinique en rhumatologie au CHRU de Lille

Validé par le COFER, Collège français des enseignants en rhumatologie

Rhumatologie
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 

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