A. Devant cette suspicion d’insuffisance cardiaque gauche, il faut rechercher une dyspnée d’effort : polypnée superficielle progressivement croissante pour des efforts de moins en moins importants sans autre cause : absence d’anémie, absence d’obésité, absence d’atteinte parenchymateuse pulmonaire, mais antécédents d’hypertension artérielle — l’une des deux causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque. Il faudra rechercher des épisodes d’orthopnée à l’interrogatoire.

La classification pour quantifier la dyspnée de l’insuffisance cardiaque est la classification NYHA ; elle comprend quatre stades :

• classe I : dyspnée pour les efforts importants inhabituels ; le patient n’a aucune gêne dans la vie courante ;
• classe II : limitation modérée de la vie courante ; dyspnée pour les efforts modérés : marche rapide ou en côte, montée de plus de deux étages ;
• classe III : dyspnée pour les efforts peu intenses de la vie courante : marche normale en terrain plat, montée de moins de deux étages ;
• classe IV : dyspnée permanente de repos : impossibilité de mener des activités sans gêne, confinant le patient chez lui ou dans sa chambre.

Le cliché thoracique permet de mesurer le rapport cardiothoracique qui est le rapport entre les plus grands diamètres de la silhouette cardiaque et du thorax mesuré au niveau des coupoles diaphragmatiques en inspiration profonde. Il est normalement inférieur à 0,5 ; au-dessus, c’est en faveur d’une cardiomégalie.

B. La pression artérielle normale est ≤ 120/80 mm Hg et l’hypertension artérielle est définie par une pression artérielle > 140/90 mm Hg. Les déterminants de la pression artérielle sont le débit cardiaque et les résistances vasculaires périphériques : PA = Fc × VES × RAS. Les principaux mécanismes de régulation sont le baroréflexe mis en jeu à court terme et le système hormonal à moyen terme.

C. Il s’agit d’un traitement recommandé de l’hypertension artérielle. Il s’agit aussi d’un traitement recommandé pour l’insuffisance cardiaque avec altération de la fonction systolique ventriculaire gauche. Il est habituellement proposé initialement un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) mais un antagoniste de l’angiotensine II (ARA II) peut être prescrit en cas d’intolérance aux IEC (toux, allergie) en association aux autres traitements recommandés. L’ARA II bloque les effets de l’angiotensine II au niveau des récepteurs AT1 de l’angiotensine et s’oppose ainsi aux effets délétères liés à l’activation chronique du système rénine-angiotensine-aldostérone : vasoconstriction, sécrétion d’aldostérone par la médullosurrénale, prolifération cellulaire, libération de catécholamines.

D. Le marqueur le plus souvent utilisé est le dosage sanguin du BNP ou NT-proBNP. Il s’agit de peptides natriurétiques issus du proBNP sécrété par les cardiomyocytes ventriculaires en cas d’augmentation des pressions de remplissage ventriculaire (le stimulus étant lié à l’étirement des cardiomyocytes) et clivé en deux peptides, la partie N-terminale qui n’est pas biologiquement active et le BNP biologiquement actif. Les taux sanguins de ces deux peptides sont corrélés à la gravité de l’insuffisance cardiaque et ils augmentent en cas d’insuffisance cardiaque aiguë et chronique. Ces dosages sont très utiles pour le diagnostic étiologique d’une dyspnée aiguë en cas de doute, ou le suivi de certains patients insuffisants cardiaques (réponse au traitement, insuffisance cardiaque avancée, etc.).