Technique de Jackson

Mise en place des implants pour une fixation lombo-sacrée: technique de Jackson

B. Ilharreborde

Chapitre 10 extrait de l’ouvrage Orthopédie pédiatrique. Rachis et thorax

Indications

La fixation sacrée de Jackson est une méthode de stabilisation lombo-pelvienne limitée au sacrum, sans extension aux os iliaques. Elle est indiquée dans les arthrodèses longues thoraco-lombo-sacrées, notamment dans les scolioses d’origine neuromusculaire, mais également dans des montages plus courts, comme les spondylolisthésis de haut grade.

Installation

Le patient est installé en décubitus ventral strict, sur billot, sur une table permettant un contrôle radioscopique peropératoire. Il est indispensable avant de débuter l’intervention d’effectuer un repérage par amplificateur de brillance, en présence du manipulateur radiologique, afin de vérifier qu’il est possible d’obtenir une bonne visualisation du sacrum de profil, notamment du promontoire et du disque L5-S1 qui peuvent être difficiles à identifier dans les bassins obliques. L’amplificateur de brillance est généralement inversé et positionné en « U » sous la table opératoire, et l’obliquité du bassin est prise en compte afin de visualiser correctement le plateau supérieur de S1, le promontoire et le tiers proximal du sacrum. Des marques au sol sont ensuite positionnées puis l’appareil est tourné de 90° afin de vérifier que le sacrum peut également être vu de face, ce qui est généralement moins problématique.

Abord chirurgical

L’abord chirurgical est postérieur, permettant d’exposer le rachis lombaire bas (au moins jusqu’en L3) et le sacrum. L’abord doit être étendu en distal jusqu’au second trou sacré, et se prolonge latéralement jusqu’aux deux ailes iliaques. Un écarteur contre-coudé peut être positionné sur la face externe de chaque aile iliaque, afin de faciliter l’écartement des parties molles. Compte tenu de la convergence nécessaire à la mise en place des vis sacrées, deux possibilités sont offertes en fonction des habitudes de l’opérateur. La première option consiste à n’utiliser que l’abord postérieur, et il est alors souvent nécessaire de réséquer de façon bilatérale la portion supéro-médiale de la crête iliaque, à l’aplomb du point d’entrée des vis, afin de permettre la convergence nécessaire. La seconde option, préférée par certains, consiste à réaliser de chaque côté une incision de 3–4 cm sur la face externe des ailes iliaques, qui permettra d’introduire la vis sacrée à travers l’os iliaque.

Mise en place des vis sacrées

Le point d’entrée des vis sacrées se situe environ 3 à 5 mm audessus du premier trou sacré et 5 mm en dehors (fig. 10.1). La direction doit être convergente (25–30°), et l’objectif est d’atteindre de profil le promontoire de S1, voire le 1/4 antérieur du plateau supérieur de S1, afin d’obtenir une fixation corticale solide. La première étape consiste en la mise en place au moteur d’une broche guide, contrôlée sous scopie, pour chacune des deux futures vis S1. Comme décrit précédemment, les broches peuvent être introduites directement par l’incision postérieure ou indirectement à travers l’os iliaque par les contre-incisions. Dans ce dernier cas, la broche traversera de dehors en dedans l’aile iliaque, pour arriver au point d’entrée désiré, et sa direction sera plus convergente (45–50°).

La première étape sera alors l’élargissement du passage trans-iliaque à l’aide d’une mèche de diamètre 10, perforée et guidée par la mèche, afin de permettre le passage de la vis. Lorsque le trajet des deux broches est satisfaisant sur le contrôle de profil, la longueur des vis est choisie (généralement de 25 à 40 mm), puis le point d’entrée est préparé à l’aide d’un taraud permettant d’affaiblir la corticale postérieure. Des vis canulées de diamètre 7,5 mm sont ensuite introduites sur les broches guides de façon bilatérales, puis les broches sont retirées. Fig. 10.1

Insertion des tiges

Les vis sacrées utilisées sont spécifiques de la fixation de Jackson. Il s’agit de vis fermées, présentant un canal oblique de 10° entre l’axe de la vis et la tige la traversant, dont la direction est indiquée (fig. 10.2).

FIg10.1

Fig. 10.1 Point d’entrée des broches destinées à la mise en place des vis S1.

Avant l’introduction des tiges, il faut s’assurer que les boulons sont desserrés au maximum afin de ne pas entraver la pénétration des tiges.

Des tiges de diamètre 5,5 mm sont ensuite cintrées dans le plan sagittal, en prenant en compte la pente sacrée et l’incidence pelvienne, puis introduites au marteau à travers les vis sacrées.

En cas de sacrum horizontal, une résection des articulaires supérieures de S1 est le plus souvent indispensable afin de faire pénétrer les tiges.

Les tiges sont introduites dans les masses latérales du sacrum, en direction du pied des articulations sacro-iliaques, et perforent la corticale antérieure du sacrum latéralement, idéalement en regard de S3 (fig. 10.3). Il est recommandé de contrôler de profil les premiers centimètres d’insertion des tiges, afin de vérifier que ces dernières ne partent pas en arrière du sacrum, mais dès leur position intra-sacrée vérifiée, le contrôle de la poursuite du trajet s’effectuera de face.

FIg10.2

Fig. 10.2 Vis S1 fermées à canal oblique permettant le passage trans-sacré de la tige.

Une fois la longueur jugée adéquate (passage de la corticale antérieure perceptible), le boulon de la vis S1 est serré définitivement, puis les deux tiges sont connectées par un dispositif transverse afin de rigidifier le montage. Les tiges pourront ensuite être connectées aux vis pédiculaires lombaires en fonction de l’indication d’arthrodèse (fig. 10.4).

Astuces techniques

  • Vérifier la bonne visualisation du plateau supérieur de S1, du disque L5-S1, et du tiers proximal du sacrum sur le profil avant l’installation des champs.
  • Le bassin du patient peut être fixé à la table à l’aide de bandes adhésives, notamment en cas de bassin oblique, pour éviter toute mobilisation intempestive lors de l’insertion des tiges.

FIg10.3

Fig. 10.3 Aspect final du montage de profil.

  • Les vis sacrées doivent être enfoncées au maximum, quitte à pénétrer légèrement dans le sacrum, afin d’éviter que les tiges ne glissent à la face postérieure du sacrum et n’empruntent pas le trajet trans-sacré.
  • Il est souvent nécessaire de réséquer l’articulaire supérieure de S1 afin d’introduire les tiges dans les vis.
  • En cas d’os ostéoporotique, le tournevis sera laissé sur la vis S1 lors de l’introduction des tiges, afin de stabiliser la vis et d’éviter ainsi qu’elle ne chasse vers le haut dans le disque L5-S1.

FIg10.4

Fig. 10.4 Aspect radiographique du montage de profil.

Bibliographie

Ilharreborde B, Hoffmann E, Tavakoli S, et al. Intrasacral rod fixation for pediatric long spinal fusion: results of a prospective study with a minimum 5-year follow-up. J Pediatr Orthop 2009; 29(6): 594–601.

Ilharreborde B, Mazda K. Intrasacral rod fixation for pediatric lumbopelvic fusion. Eur Spine J 2014 ; 23(Suppl 4) : S463–7.

Mazda K, Khairouni A, Penneçot GF, et al. The ideal position of sacral transpedicular endplate screws in Jackson’s intrasacral fixation. An anatomic study of 50 sacral specimens. Spine 1998 ; 23(19): 2123–6.

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