Cholécystectomie par minilaparoscopie en routine: résultats chez 200 patients

Minilaparoscopic cholecystectomy as a routine procedure: Outcomes in 200 patients.

Résumé

Introduction

Afin d’améliorer les résultats de la cholécystectomie laparoscopique classique (CLC), les chirurgiens ont essayé de diminuer l’agression pariétale. Le but de ce travail est de décrire la technique de cholécystectomie par minilaparoscopie (CML) et de rapporter les résultats de cette approche proposée en routine.

Méthode

Tous les patients opérés d’une CML depuis janvier 2012 ont été inclus dans cette étude. Les données opératoires et péri-opératoires des patients ont été collectées de manière prospective. Une analyse du coût de la prise en charge a par ailleurs été réalisée.

Résultats

De 2012 à 2015, 200 CML ont été réalisées (F/H : 132/68, âge moyen de 45 ± 16 ans). La durée opératoire moyenne est passée de 97 ± 32 min pour les 50 premiers patients à 75 ± 25 min pour les 150 suivants (p < 0,0001). Une modification du nombre ou type de trocarts utilisés a été nécessaire pour 9 des 50 premiers patients puis 7 des 150 suivants (p = 0,003). La morbidité peropératoire était constituée exclusivement de performations de la vésicule biliaire (n = 28) ou des saignements de faible abondance (< 50 mL) (n = 6). La morbidité postopératoire était de 4 %. Le coût moyen de la prise en charge globale d’un patient était de 1757 ± 1855 euros. Ce coût moyen est passé de 2946 ± 3115 euros pour les 50 premiers patients à 1390 ± 1278 min pour les 150 suivants (p = 0,001).

Conclusion

La minilaparoscopie peut être adoptée en routine pour la réalisation de cholécystectomies à froid. Cette approche est associée à une faible morbidité et à un bon résultat esthétique.

Introduction

La lithiase biliaire touche 10 % à 15 % de la population adulte et représente un problème de santé publique [1]. La cholécystectomie laparoscopique est l’intervention la plus pratiquée en chirurgie digestive élective [2] ; [3]. Afin d’améliorer les résultats de la cholécystectomie laparoscopique classique (CLC) à quatre ports, les chirurgiens ont essayé de diminuer l’agression pariétale en diminuant le nombre des incisions de trocarts ainsi que leur taille.

Différentes techniques dites mini-invasives ont été rapportées : la cholécystectomie à trois [4] ou deux trocarts [5], la cholécystectomie par trocart unique [6] ou la chirurgie endoscopique par les voies naturelles (NOTES). La cholécystectomie par minilaparoscopie (CML) a l’avantage de ne pas modifier les bases chirurgicales de la CLC. Cette technique standardisable nécessite une période de formation très courte. Par ailleurs, les instruments de minilaparoscopie sont peu coûteux et peuvent être utilisés pour d’autres interventions courantes de laparoscopie.

Depuis 2009, les techniques de cholécystectomie laparoscopique par trocart unique (CLTU) et de CML ont été développées conjointement à l’hôpital Antoine-Béclère. La technique de CLTU est rapidement apparue comme difficilement standardisable et potentiellement dangereuse [6]; [7] ; [8]. A contrario, la technique de CML est progressivement devenue notre référence pour la majorité des patients opérés d’une cholécystectomie à froid.

Le but de ce travail est de décrire la technique de CML et de rapporter les résultats de cette approche proposée en routine dans notre service.

Méthode

Tous les patients opérés d’une CML depuis janvier 2012 ont été inclus dans cette étude. L’approche par minilaparoscopie est proposée depuis cette date aux patients opérés à froid d’une lithiase vésiculaire symptomatique (colique hépatique, migration lithiasique ou cholécystite refroidie) ou encore d’un polype vésiculaire (> 1 cm). Nos critères d’exclusion sont : une cholécystite aiguë, la persistance d’un calcul dans la voie biliaire principale, un antécédent de pancréatite nécrotique (Balthazar > C), une obésité morbide (indice de masse corporelle [IMC] ≥ 40 kg/m2) ou une cirrhose.

Technique chirurgicale

Un trocart optique ombilical de 10 mm et trois trocarts opérateurs de 3 mm sont utilisés. Les instruments de minilaparoscopie sont disponibles en longueur classique (30 cm). Nous utilisons des instruments de 20 cm de longueur qui sont moins flexibles (Medtronic, Boulogne-Billancourt, France). Les trois trocarts de 3 mm sont donc disposés plus haut et plus à droite par rapport à la position classique des trocarts en CLC (Fig. 1). Ainsi, l’opérateur principal qui reste positionné entre les jambes du patient, travaille à proximité de la vésicule biliaire. Le trocart épigastrique est positionné à droite du ligament rond afin de pouvoir repousser dans l’hypochondre droit le fond vésiculaire sans devoir forcer sur le ligament rond. La dissection du triangle de calot est réalisée au crochet.

Le canal cystique et l’artère cystique sont contrôlés à l’aide de clips résorbables de 10 mm (Laproclip, Covidien, Dublin, Irlande) insérés à travers le trocart optique ombilical et positionnés sous contrôle d’un optique de 3 mm. Ainsi, dès le début deux optiques (10 mm et 3 mm) doivent être montés sur deux caméras différentes afin de ne pas perdre de temps au moment de la mise en place des clips. Le décollement vésiculaire est réalisé de manière rétrograde au crochet. Si nécessaire une bipolaire et une canule d’aspiration/lavage de 3 mm sont disponibles. Une cholangiographie peut être réalisée en insérant à travers un trocart de 3 mm une sonde de Chevassu. Un trocart supplémentaire de 3 mm peu parfois être utile à ce moment. En fin d’intervention, on effectue une instillation des coupoles diaphragmatiques et une infiltration des orifices de trocart à la ropivacaïne (ropivacaïne 0,2 % [2 mg/mL] 20 mL en instillation intrapérionéale et ropivacaïne 0,5 % [5 mg/mL] 5 mL par orifice pour les orifices de trocarts). Aucun drainage n’a pas été mis en place. Les incisions cutanées de 3 mm peuvent être refermées à l’aide de clips, de colle biologique ou d’une simple suture cutanée adhésive. Une courte vidéo illustrant la technique de CML est disponible (Vidéo 1).

Suivi postopératoire

La gestion de la douleur postopératoire était assurée par voie orale à l’aide d’antalgiques de palier I ou II. La prescription d’antalgiques était poursuivie pendant la semaine qui suivait l’intervention. Le patient était revu par le chirurgien à 10–15 jours de l’intervention, 3 mois et à un an.

Analyse statistique

Les données opératoires et péri-opératoires des patients ont été collectées de manière prospective. Les paramètres chirurgicaux évalués étaient : la durée opératoire, le taux de conversion, le nombre de trocarts additionnels utilisés, la morbidité peropératoire (incluant une perforation de la vésicule biliaire ou une hémorragie définie comme tout saignement du pédicule cystique ou du lit vésiculaire nécessitant l’utilisation d’une canule d’aspiration/lavage). Les données évaluées en postopératoires étaient : la morbidité postopératoire (précoce étant définie comme se produisant dans les 90 jours qui suivent l’intervention), la durée d’hospitalisation, la douleur postopératoire à la sortie et lors de la première visite évaluées par une échelle numérique de 0–10 (EN), la durée avant reprise de l’activité professionnelle et sportive normale (équivalente à celle effectuée avant l’intervention). La qualité de vie (QDV) et la satisfaction esthétique étaient mesurées à l’aide d’une EN lors de la première visite postopératoire.

Une analyse du coût de la prise en charge a par ailleurs été réalisée. Pour chaque intervention, le coût du matériel jetable (clips, fils de sutures ou utilisation de trocart supplémentaire), le coût lié à la durée opératoire (coût par heure) et à la durée d’hospitalisation (ambulatoire ou non) ont été mesurés. Les coûts fixes indépendants du type d’intervention réalisée comme la maintenance, les perfusions, électricité ou le coût de l’anesthésie n’ont pas été pris en compte.

L’analyse statistique a été réalisé à l’aide du logiciel SPSS (IBM, Armonk, États-Unis). Les données qualitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type (SD) et ont été comparées à l’aide du test de Student (test-t). L’intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) de la différence des moyennes est donné quand nécessaire. Les données quantitatives sont exprimées en pourcentage et ont été comparées à l’aide du test de Chi2 ; p ≤ 0,05 était considéré comme significatif.

Résultats

De janvier 2012 à août 2015, 661 patients ont été opérés d’une cholécystectomie dont 253 patients opérés en urgence pour une cholécystite aiguë (38 %). L’abord par minilaparoscopie a pu être proposé à 200 patients (30 %) (F/H : 132/68, âge moyen de 45 ± 16 ans). L’indication opératoire était dans 50 % des cas une colique hépatique, 22 % une migration lithiasique, 14 % un antécédent de cholécystite, 13 % une pancréatite biliaire et 1 % un polype vésiculaire. Un antécédent de chirurgie abdominale était présent dans 40 % des cas dont 11 % de patients ayant eu précédemment une intervention en sus-mésocolique. Les données préopératoires des patients opérés d’une CML sont résumées dans le Tableau 1.

La durée opératoire moyenne était de 80 ± 28 min. Cette durée opératoire moyenne est passée de 97 ± 32 min pour les 50 premiers patients à 75 ± 25 min pour les 150 suivants (p < 0,0001 ; IC95 % = 13–31). Une viscérolyse a été réalisée chez 32 patients (16 %). Vingt cholangiographies ont été réalisées (10 %). Seize patients (8 %) ont nécessité l’ajout d’un trocart supplémentaire ou la modification d’un trocart de 3 mm pour un trocart de taille supérieure (pour des difficultés d’exposition, la mise en place d’une sonde de cholangiographie, un saignement ou un écoulement de bile). Une modification du nombre ou du type de trocarts utilisés a été nécessaire pour 9 des 50 premiers patients puis 7 des 150 suivants (p = 0,003). La morbidité peropératoire était de 18 % correspondant exclusivement à des performations de la vésicule biliaire (n = 28) ou des saignements de faible abondance (< 50 mL) au niveau du pédicule cystique ou du lit vésiculaire maîtrisés par une coagulation bipolaire (n = 6). La morbidité postopératoire était de 4 % avec notamment 3 patients présentant une complication Clavien-Dindo de type III : une collection biliaire sous-hépatique nécessitant une reprise chirurgicale laparoscopique pour drainage, une extraction endoscopique d’un calcul résiduel de la voie biliaire principale et un saignement sur un orifice cutané de trocart contrôlé par un point de suture.

Aucune éventration sur orifice de trocart n’a été rapportée pendant toute la durée de l’étude. Une prise en charge ambulatoire était prévue chez 136 patients (68 %) et 121 d’entre eux (89 %) ont finalement été pris en charge selon ce mode d’hospitalisation. Aucun patient n’a nécessité une réhospitalisation par la suite. Les données chirurgicales des patients opérés d’une CML sont résumées dans le Tableau 2.

La douleur moyenne à la sortie sur l’EN était de 3,7 ± 2,8 et était maîtrisée par un antalgique de palier I ou II dans tous les cas. Cette douleur était rapportée comme étant maximale au niveau de l’ombilic dans 81 % des cas et au niveau des épaules dans 19 % des cas. L’intervention n’avait que faiblement retenti sur la QDV des patients avec un score moyen d’EN à la première visite postopératoire de 9,1 ± 1,3. La durée moyenne avant reprise de l’activité professionnelle était de 19 ± 15 jours. Les données postopératoires des patients opérés d’une CML sont résumées dans le Tableau 3.

Le coût moyen de la prise en charge globale d’un patient opéré d’une ML était de 1757 ± 1855 euros. Ce coût moyen est passé de 2946 ± 3115 euros pour les 50 premiers patients à 1390 ± 1278 min pour les 150 suivants (p = 0,001 ; IC95 % = 639–2472). L’analyse du coût de la prise en charge des patients opérés d’une cholécystectomie par minilaparoscopie est résumée dans le Tableau 4.

Discussion

La cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts est une intervention efficace qui permet de réaliser une grande majorité des cholécystectomies à froid en ambulatoire [9]. Cette intervention a maintenant plus de 20 ans et de nouvelles approches chirurgicales ont été rapportées visant à améliorer la prise en charge de la douleur postopératoire, le résultat esthétique, le retentissement sur la qualité de vie et l’activité physique et professionnelle [10]. Seule une technique strandardisable et sûre pourra s’imposer comme une nouvelle référence pour une intervention qui touche plus de 100 000 personnes par an en France (données 2010 de la Haute Autorité de santé).

L’approche par minilaparoscopie est réalisée en routine à l’hôpital Antoine-Béclère depuis 2012. La principale contre-indication à la CML semble être la cholécystite aiguë. Les instruments de minilaparoscopie sont fins et l’utilisation de pinces de préhension de 3 mm sur des parois vésiculaires épaissies et inflammatoires pourrait entraîner des ouvertures plus fréquentes de la vésicule et une contamination du champ opératoire. La minilaparoscopie a pu être proposée à 50 % des patients opérés d’une cholécystectomie élective. Un antécédent de chirurgie abdominale n’est pas une limite à cette approche. Dans notre expérience, sur 22 patients qui présentaient un antécédent de chirurgie sus-mésocolique, seuls deux ont nécessité une modification du nombre ou du type de trocarts utilisés. Le rajout d’un trocart supplémentaire était nécessaire dans 8 % des cas ce qui est en accord avec le taux de 4–23 % rapporté dans la littérature [11] ; [12].

Après 50 premières interventions, la durée opératoire a chuté en moyenne de plus de 20 minutes. Cette intervention est réalisée par 6 chirurgiens seniors à Antoine-Béclère et on peut donc estimer que pour un opérateur formé à la laparoscopie, moins d’une dizaine d’interventions sont nécessaires pour se sentir totalement à l’aise. Contrairement à ce qu’il a pu être rapporté avec la technique du trocart unique [7] ; [8], nous n’avons observé aucun incident grave en peropératoire. La morbidité postopératoire de 4 % était constituée presque exclusivement d’événements peu graves (Clavien-Dindo I ou II) comme il est généralement observé après CLC. Saad et al. [13] ont comparé dans une étude prospective la CML à la CLTU. Le taux de complication était supérieur dans le bras CLTU avec 17 % d’infections de parois ou d’éventration. La seule complication pariétale que nous avons observée dans notre série est un saignement cutané sur l’orifice de trocart ombilical contrôlé par un point de suture. Contrairement à la technique de CLTU, le risque d’éventration après CML est au minimum équivalent à celui de la CLC.

Dans cette série, l’approche par minilaparoscopie a permis une prise en charge ambulatoire effective dans 89 % des interventions programmées selon ce mode d’hospitalisation. Pour comparaison, un taux d’échec d’ambulatoire de 19,5 % était rapporté après CLC dans une large méta-analyse publiée par Gurusamy et al. [14]. Ce résultat n’est probablement pas expliqué uniquement par cette approche mini-invasive. Cependant, on peut imaginer qu’une faible diminution de la douleur postopératoire et donc des antalgiques utilisés puissent favoriser la prise en charge en hôpital de jour.

Le résultat esthétique de cette intervention paraît aussi excellent (Fig. 2) et surtout reproductible. Dans une méta-analyse constituée d’études très hétérogènes, Thakur et al. [15] observaient un bénéfice esthétique pour la CML par rapport à la CLC à un mois de l’intervention chirurgicale. Nous avons réalisé par le passé plusieurs cholécystectomies par trocart unique ombilical [6] et la mise en place d’un trocart unique pouvait nécessiter une incision ombilicale de plus de 2 cm avec parfois un résultat esthétique très discutable. A contrario, la CML permet au minimum de préserver le résultat esthétique de la CLC et dans notre expérience de l’améliorer, le plus souvent.

Une légère augmentation du taux d’ambulatoire effectif pourrait par ailleurs entraîner un léger bénéfice en termes de coût de prise en charge. Dans cette série, le coût global moyen de la prise en charge des patients a diminué de plus de 1000 euros après réalisation des 50 premières CML. Soit un coût moyen pour les 150 derniers patients de 1390 euros. Nous avions évalué dans un travail précédent [6], selon la même méthode de calcul, à 1722 euros le coût moyen de la prise en charge d’un patient par CLC dans notre service. Ce montant était d’ailleurs supérieur dans le bras CLTU (2169 euros) principalement à cause du prix du trocart unique. Il existe donc potentiellement un léger bénéfice financier associé à la technique de CML. Bien entendu, on ne peut l’affirmer sans réaliser des études prospectives comparatives ayant un effectif de patients important. Dans leur méta-analyse, Thakur et al. [15] avaient aussi observé un bénéfice en termes de reprise plus précoce de l’activité pour la CML. Une reprise plus précoce de l’activité professionnelle pourrait aussi participer à une diminution du coût d’une cholécystectomie.

Le coût de l’achat des instruments de minilaparoscopie n’a pas été pris en compte dans notre calcul. Une boite complète d’instruments réutilisables de minilaparoscopie (4 trocarts, 2 pinces à préhension, un dissecteur, une porte aiguille, une pince bipolaire, une canule d’aspiration/lavage et un crochet coagulateur) revient à environ 6000 euros. Ce qui correspond au prix d’une boite complète d’instruments de laparoscopie classique. L’amortissement de cet achat doit être mis en perspective avec le fait que ces instruments peuvent être utilisés pour de nombreuses autres interventions : appendicectomie, colectomies, cures de hernie, interventions gynécologiques.

En conclusion, la minilaparoscopie peut être adoptée en routine pour la réalisation de cholécystectomies à froid. Cette approche est associée à une faible morbidité postopératoire et à un bon résultat esthétique. Des bénéfices limités en termes de douleur postopératoire, taux d’ambulatoire, reprise de l’activité et coût de la prise en charge sont évoqués mais restent à démontrer.

Contributions des auteurs

Carmelisa Dammaro et Alexandre Debelmas (acquisition des données), Hadrien Tranchart et Martin Gaillard (rédaction du manuscrit), Stefano Ferretti and Panagiotis Lainas (révision du manuscrit), Ibrahim Dagher (design de l’étude).

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

En savoir plus

Vous venez de lire un article du Journal de Chirurgie Viscérale

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