Étude pilote de faisabilité de la promontofixation cœlioscopique en ambulatoire

Feasibility of outpatient laparoscopic sacrocolpopexy surgery: A pilot study

Par C. Rambeaud, M. Marcelli, L. Cravello, L. Boubli, C. Tourette, A. Agostini
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France
Auteur correspondant.

Résumé
Objectif. — Évaluer la faisabilité de la promontofixation cœlioscopique en chirurgie ambulatoire.
Méthodes. — Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique, prospective réalisée de mai 2014 à juillet 2015. Le critère de jugement principal était le succès de la prise en charge en ambulatoire, défini comme l’absence de réadmission de la patiente en hospitalisation conventionnelle, aux urgences ou chez un médecin, dans les 48 h suivant son intervention. Les critères d’inclusion étaient : patiente majeure nécessitant une promontofixation cœlioscopique avec les critères d’éligibilité pour une hospitalisation en ambulatoire. Les critères de non-inclusion étaient : patiente ne comprenant pas le franc¸ais ou non affiliée à un régime d’assurance maladie. Les patientes ont été revues en postopératoire un mois après l’intervention et étaient recontactées au téléphone dans les 2 mois, afin d’évaluer leur satisfaction globale.
Résultats. — Durant la période étudiée, 14 patientes ont été inclues. Une patiente a dû rester hospitalisée et n’a donc pas été prise en charge en chirurgie ambulatoire (7,1 %). La durée médiane de l’intervention était de 95 minutes (70—168 minutes), aucune complication peropératoire n’a été relevée. Sur 14 patientes, 10 se disaient être très satisfaites ou satisfaites de la prise en charge en ambulatoire (71,4 %).
Conclusion. — Le taux de satisfaction de 71 % et le faible taux d’admission en hospitalisation conventionnelle, suggèrent que la promontofixation en chirurgie ambulatoire est faisable.
Niveau de preuve.— 4
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary
Objective. — To evaluate the feasibility of outpatient laparoscopic sacrocolpopexy surgery.
Methods. — A prospective analysis was carried out in one center from May 2014 to July 2015.The main outcome was the success of day care, meaning no hospitalization, consultation to adoctor or emergency during the first 48 h following the surgery. Patients requiring laparoscopicsacrocolpopexy with eligibility for day care were included. The patients were not included ifthey didn’t match to the administrative or medical criteria of ambulatory, or if they refusedambulatory surgery. The postoperative consultation was 1 month after surgery, the satisfactionwas assessed by phone call two months after surgery.
Results. — We included 14 patients during the study. One patient stayed the night (7.1%).The median operative time of the surgery was 95 minutes (70—168 minutes), no complicationoccurred. Ten patients of 13 (76.9%) were very satisfied or satisfied of day care.
Conclusion. — With 71% of satisfaction and only one patient who stayed the night, outpatientlaparoscopic sacrocolpopexy surgery seems to be feasible.
Level of evidence.— 4.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

Le prolapsus génito-urinaire est une pathologie fréquente qui augmente avec l’âge ; sa prévalence varie entre 2 et38 % selon les stades [1]. Cela représente donc un nombre important de potentielle prise en charge chirurgicale.
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour le traitement du prolapsus génito-urinaire. La promonto-fixation par cœlioscopie est une des plus récente, mais sa fiabilité et son efficacité ont été largement rapportées[2,3]. Selon les données de la littérature et l’avis actuel des experts, la promontofixation est le traitement chirurgical de référence des prolapsus génito-urinaires [4—6]. C’est une technique chirurgicale qui est généralement réalisée en hospitalisation classique. La durée moyenne de séjour après une promontofixation laparoscopique varie de2 à 7 jours [2,7]. Ainsi, dans leur étude, Rozet et al. ont opéré 363 patientes par promontofixation ; la durée médiane d’hospitalisation était de 3,7 jours (2—7 jours). De même,une enquête nationale franc¸aise ayant évalué les pratiques de 89 chirurgiens franc¸ais, a estimé que les patientes restaient hospitalisées pendant une durée médiane de 3 jours[7]. Dès 1985, la chirurgie ambulatoire a été officielle-ment approuvée par le Royal College of Surgeons of England qui estimait que près de 50 % des actes chirurgicaux pouvaient être réalisés en chirurgie ambulatoire [8]. En 1995 a été crée l’Internationnal Association of Ambulatory Surgery, afin de promouvoir ce type de chirurgie et uniformiser les pratiques. Depuis, de plus en plus d’interventions chirurgicales sont réalisées en ambulatoire en France et à l’étranger.
À notre connaissance, il n’existe qu’une étude réalisée par Drapier et al. qui évalue la faisabilité de la prise en charge en ambulatoire de la promontofixation en appliquant un protocole de récupération rapide [4].
Nous proposons une étude pilote étudiant la faisabilité de la promontofixation en chirurgie ambulatoire, en évaluant la douleur postopératoire et la satisfaction globale des patientes.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude pilote, épidémiologique, observationnelle, monocentrique, réalisée au CHU de la Conception de Marseille, entre le 14 juin 2014 et le 30 juillet 2015.
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la faisabilité de la promontofixation en chirurgie ambulatoire.Les objectifs secondaires étudiaient la satisfaction globale des patientes sur ce type de prise en charge et la douleur postopératoire.
Les critères d’inclusion étaient : patiente majeure nécessitant une correction chirurgicale d’un prolapsus génito-urinaire par promontofixation cœlioscopique, pré-sentant les critères d’éligibilité pour une hospitalisation en ambulatoire [5] et ayant accepté d’être hospitalisée dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire, patiente informée et consentante pour participer à cette étude. Les critères de non-inclusion étaient : patiente ne comprenant pas le français ou non affiliée à un régime d’assurance maladie. L’hospitalisation en ambulatoire était proposée systématiquement à toutes les patientes qui présentaient les critères d’éligibilité (sélection selon des critères médicaux,chirurgicaux, psychosociaux (patients non francophones sont accompagnés d’un traducteur lors de la consultation préopératoire) et environnementaux (accompagnement au retour à domicile par un tiers) ainsi que les caractéristiques des suites opératoires prévisibles) [5,6,9]. La patiente donnait son accord après avoir été informée sur les conditions d’hospitalisation en ambulatoire. L’indication était ensuite validée par la consultation d’anesthésie. L’étude a reçu l’accord du Comité d’éthique de la recherche en gynécologie-obstétrique. (CEROG) (Numéro d’avis : CEROG2012-GYN-02-01-R1). Technique chirurgicale : toutes les patientes inclues dans l’étude ont été opérées par 3 chirurgiens selon une procédure standardisée. La patiente était installée en décubitus dorsal, les jambes sur gouttières, permettant de les écarter légèrement afin d’avoir un accès vaginal et rectal.

Un sondage vésical à demeure par sonde de Foley était laissé en place le temps de l’intervention. Nous avons installé un trocart d’open cœlioscopie de 10 mm en trans-ombilical. Un trocart de 3 mm était placé au niveau de la fosse iliaque droite, 1 en fosse iliaque gauche et 1 enpara-ombilical droit. Le matériel de cœlioscopie en 3 mm comprenait : 2 pinces de Johann, 2 portes aiguilles, des ciseaux monopolaires, une pince bipolaire et une aspiration.Lorsque cela était nécessaire au confort du chirurgien, le sigmoïde était récliné en haut et à gauche en direction du trocart de la fosse iliaque gauche. Nous avons utilisé un filmono-filament de décimale 2 sur aiguille droite passée dans au moins deux franges sigmoïdiennes.
Pour la présentation utérine, un hystéromètre solidarisé par bande adhésive à une pince de Pozzi fixée sur le col de l’utérus, étaient mis en place en début d’intervention puis retirés au moment de la fixation de la prothèse sur l’isthme utérin.
L’intervention débutait par la dissection et l’exposition du ligament vertébral antérieur, à l’aide de ciseaux mono-polaires. Puis, une dissection péritonéale était réalisée allant du promontoire au ligament large droit. La présentation de la paroi vaginale antérieure lors du décollement vésico-vaginal ou de la paroi vaginale postérieure lors du décollement recto-vaginal, était assurée par une valve de Breisky. Pour toutes les patientes, une bandelette antérieure en polyester était utilisée. Celle-ci était étalée par trois points de Mersuture® 0 (fil tressé non résorbable en polyester) sur la paroi vaginale antérieure puis fixée par des points au Mersuture® 1 au niveau d’isthme et du promontoire après mise en tension de cette dernière. La prothèse postérieure était fixée aux muscles releveurs de l’anus par2 points de Mersuture® 0 et à l’isthme utérin par un point au Mersuture® 0. Pour toutes les péritonisations prothétiques,du Vicryl® 0 était utilisé (bourses d’enfouissement pour la fermeture des décollements vésico-vaginal et recto-vaginal et surjet de l’angle utérin droit au promontoire). Tous les fils aiguillés et les prothèses étaient introduits par le trocart d’open cœlioscopie puis les aiguilles étaient détordues dans la cavité péritonéale avant d’être retirées par un des trocarts de 3 mm. L’aponévrose ombilicale était fermée par une bourse de Vicryl® 1 et les incisions cutanées par de la colle Dermabond®.

Le protocole d’anesthésie était propre à chaque anesthésiste. Il n’y avait pas d’uniformisation des pratiques concernant les drogues utilisées ou les antalgiques peropératoires.
Les patientes étaient surveillées en salle de surveillance post-interventionnelle puis dans le service de chirurgie ambulatoire, en postopératoire. Elles bénéficiaient d’un traitement par anti-inflammatoire et antalgique de pal-lier 1. Un traitement antiémétique était disponible à la demande. La douleur était évaluée à l’interrogatoire des patientes, selon une échelle numérique (EN) allant de 0 à 10. La sortie était évaluée avec l’aide du score de Chungou Postanesthetic Discharge Scoring System (PADSS) [10] et validée après la visite de l’anesthésiste et du chirurgien. Les patientes recevaient une ordonnance standardisée comportant du kétoprofène, du métoclopramide et du paracétamol + opium + caféine (Lamaline®). Aucune anticoagulation préventive n’a été prescrite. Toutes les patientes étaient rappelées à j1 et j2 de leur sortie. Leur consommation d’antalgique et l’évaluation de leur douleur selon l’EN, leur était alors demandées. Les patientes étaient revues à1 mois de l’intervention.
La satisfaction des patientes a été évaluée par téléphone, dans les deux mois suivant leur intervention, à l’aide d’un questionnaire simplifié comportant les questions sui-vantes : « Êtes-vous satisfaite de la prise en charge en ambulatoire ? » (Très satisfaite, satisfaite, moyennement satisfaite, peu satisfaite, non satisfaite), « Auriez-vous préféré une hospitalisation conventionnelle avec au moins une nuit à l’hôpital ? » (oui/non), « Recommanderiez-vous votre intervention en ambulatoire à un proche ? » (oui/non),« Comment vous sentez-vous dans votre vie de tous les jours depuis l’intervention ? » (pas changée, un peu mieux, mieux,beaucoup mieux, un peu moins bien, moins bien, beaucoup moins bien).
Le succès de la prise en charge en ambulatoire, était défini par une sortie de la patiente le jour même et l’absence de réadmission ou de consultation de la patiente dans les48 h suivant sa sortie, en hospitalisation, aux urgences ou chez un médecin.
Les variables relevées étaient les caractéristiques des patientes (âge, IMC, antécédents, type de prolapsus génito-urinaire [classification POP Q [11—13]]), les caractéristiques opératoires (durée, incidents, procédures associées), les suites opératoires (durée d’hospitalisation, complications,consultations médicales en urgences, besoin en antalgiques), le taux de succès de la prise en charge en ambulatoire ainsi que la satisfaction des patientes.

Résultats

Pour la période étudiée, parmi les 45 patientes nécessitant une prise en charge chirurgicale par promontofixation, 14 patientes (31,1 %) ont été sélectionnées et incluses pour une prise en charge initiale en chirurgie ambulatoire.Les 31 patientes restantes ont été opérées en hospitalisation conventionnelle car elles n’étaient pas éligibles à l’ambulatoire (distance hôpital-domicile trop importante,patiente seule à domicile, non accompagnée) ou bien qu’elles présentaient une contre-indication médicale ou encore parce qu’elles refusaient la prise en charge en ambulatoire (Fig. 1).
L’âge médian des patientes était de 55 ans (30—69) pour un IMC médian 25,41 kg/m2(19,0—33,2). Toutes les patientes avaient un prolapsus de stade au minimum 2 intéressant l’étage antérieur associé ou non à un prolapsus de l’étage moyen et/ou postérieur. Sur 14 patientes, 10 avaient déjà subi une chirurgie abdomino-pelvienne. Les caractéristiques de chaque patiente sont résumées dans le Tableau 1.La durée médiane de l’intervention était de 95 minutes(70—168). Il n’y a pas eu de complication peropératoire.Les patientes étaient hospitalisées pendant une durée médiane de 11,3 heures (9,4—31). Toutes nos patientes ont repris une miction normale après le désondage à la fin de l’intervention. Sur les 14 patientes opérées en chirurgie ambulatoire, une seule est restée hospitalisée (no12 dans le Tableau 1). Celle-ci est sortie à domicile le lendemain en début d’après-midi car les douleurs présentées par cette patiente, malgré des antalgiques de pallier 2, n’étaient pas compatibles avec un retour à domicile. Les autres patientes sont rentrées à domicile et n’ont pas été réadmises dans les48 h suivant l’intervention ni au-delà jusqu’à la visite post-opératoire. Finalement, 13 patientes ont été hospitalisées en chirurgie ambulatoire (13/14 (92,9 %)) avec une sortie le jour de l’intervention.
Nous avons donc étudié la satisfaction des 14 patientes.En revanche, concernant la douleur postopératoire, nous n’avons inclus que les 13 patientes sorties en ambulatoire,car la patiente hospitalisée a reçu des antalgiques par voie parentérale, ce qui ne nous semble pas comparable (Tableau 2). Toutes les patientes ont pris du kétoprofène à j1 et 12 patientes sur 13 (92,3 %) en ont pris à j2. Le paracétamol + opium + caféine (Lamaline®) a été pris à j1 etj2 par 12 patientes sur 13 (92,3 %). Concernant les nausées,6 patientes sur 13 (46,1 %) s’en plaignaient à j1 et 5 patientes sur 13 (38,5 %) à j2, nécessitant la prise d’un antiémétique (métopimazine).

Concernant la satisfaction globale de l’intervention,10 patientes sur 14 (71,4 %) se disaient satisfaites ou très satisfaites (Tableau 2) et 7/14 patientes (50 %) accepte-raient de réaliser à nouveau cette intervention en chirurgie ambulatoire et le conseilleraient à un proche. Cependant,7 patientes sur 14 (50 %) déclaraient qu’elles auraient préféré rester hospitalisées une nuit de plus.
À la question : « comment vous sentez-vous dans votre vie de tous les jours depuis l’intervention ? », 12 patientes sur 14 ont répondu « beaucoup mieux » (85,7 %) et deux(14,3 %) ont répondu « mieux ».

À la consultation postopératoire, une patiente a démasqué une incontinence urinaire d’effort (IUE) de novo, pour laquelle nous lui avons prescrit des séances de rééducation. Une autre a aggravé son IUE préexistante, avec sensation de vidange incomplète.

Discussion

Dans cette série, 13 patientes sur les 14 initialement prévues ont été hospitalisées en ambulatoire (13/14 [92,9 %]) sans qu’elles n’aient eu besoin d’être réhospitalisées dans les48 h, ni les jours suivants. À la consultation postopératoire,aucune patiente n’avait consulté en urgence à l’hôpital ou chez un médecin. Il existe peu d’études sur la faisabilité de la promontofixation en ambulatoire. Le taux de succès de notre étude est comparable à celui de l’équipe de Drapier et al. [4]. Les auteurs rapportent trois cas de promontofixation réalisés avec succès en mono trocart en chirurgie ambulatoire [9].
Dans notre étude, 10 patientes sur 14 (71,4 %) se disent être très satisfaites ou satisfaites de leur prise en charge en ambulatoire. Cependant, 6 patientes sur 14 (42,9 %)seraient restées une nuit de plus. Le taux de satisfaction de notre étude est comparable à ceux étudiés dans la littérature. Dans une étude écossaise, Bain et al. [14] ont évalué la satisfaction des patientes en ambulatoire de plusieurs chirurgies. Sur 3408/5069 (68 %) questionnaires renvoyés, le taux de satisfaction était de 85 %. Les auteurs ont rapporté que les patients qui avaient reçu une information claire écrite et/ou orale étaient plus satisfaits que ceux qui disaient ne pas en avoir eu. Il est donc primordial de bien informer les patients à tous points de leur prise en charge. Dans une étude danoise étudiant la faisabilité de l’hystérectomie en ambulatoire, Lassen et al. ont pu opérer23 patientes sur 26 initialement prévues en ambulatoire(88 %). Seulement 3 patientes ont consulté un service d’urgence dans le mois qui a suivi l’intervention [15]. Sur une échelle de 1 à 10, la satisfaction médiane des patientes était évaluée à 9 (4—10). De même, dans l’étude de Loterstajn et al. [16], 48/50 (96 %) des patientes opérées pour une pathologie gynécologique bénigne se disaient être très satisfaites ou satisfaites de leur prise en charge en ambulatoire. Cependant, 11 patientes sur 50 (22 %) auraient souhaité rester hospitalisées une nuit de plus.
Dans notre étude, les patientes avaient une douleur médiane estimée à 3/10 (1—5) à j2. Cependant, la douleur postopératoire influe souvent la satisfaction des patientes[17,18]. En effet, seulement 50 % des patientes recommanderaient à un proche la promontofixation en chirurgie ambulatoire.
Une patiente sur 14 (7,14 %) n’est pas sortie en ambulatoire. En effet, devant des douleurs nécessitant un pallier de niveau 3, nous avons préféré contrôler l’antalgie lors d’une nuit d’hospitalisation. Dans une récente étude, Maheux et al. ont évalué la faisabilité de l’hystérectomie totale cœlioscopique en ambulatoire. Sur les 151 patientes prévues en ambulatoire, 26 sont restées hospitalisées. Les causes les plus fréquentes étaient : la rétention urinaire (19 %), les nausées (15 %), la baisse de l’hémoglobine > 20 g/L (11,5 %) et la douleur (7,7 %) [11]. Dans notre étude, la durée médiane de séjour était de 11 heures. Cela implique qu’il n’y ait pas de rotation sur le lit d’ambulatoire occupé.

Dans notre étude, aucune des patientes sorties en ambulatoire n’a été réhospitalisée dans les suites. Il en est de même, pour les 5 patients opérés en ambulatoire d’une colectomie par l’équipe de Gignoux, grâce à l’application d’un protocole de réhabilitation rapide [12].
Cependant, la diminution du temps d’hospitalisation peut parfois être associée à une augmentation du taux de réadmission. Ainsi, Gien et al. ont montré que le taux de réadmission était plus élevé si les patients étaient hospitalisés 1 jour pour une cholecystectomie, versus 3 jours (odds ratio : 6,03 [IC 95 % : 2,67—13,59]) [13]. Il en est de même pour les patientes ayant accouché par voie basse,hospitalisées 2 versus 3 jours (odds ratio : 1,74 [IC 95 % : 1,05—2,91]). Cela suggère qu’une sélection des patients en amont, doit être réalisée, avant d’envisager une sortie précoce [19]. D’après le UK Department of Health en 2002 [20]et le Royal College of Anaesthetists en 2013 [6], le succès de l’ambulatoire reposerait sur une sélection rigoureuse des patients lors de la consultation préopératoire, par des anesthésistes expérimentés.
Nous avons posé une bandelette postérieure dans le même temps, seulement lorsque la patiente présentait une colpocèle postérieure. En effet, les recommandations récentes des différentes sociétés de gynécologie, urologie et chirurgie digestive, ne retiennent pas d’argument pour une prothèse postérieure systématique, afin de pré-venir une éventuelle rectocèle ultérieure (grade C) [21]. De même, la Cochrane en 2013 avait étudié 56 études et n’a pas retenu la mise en place systématique d’une bandelette postérieure [22]. La décompensation postérieure concernait principalement les interventions associées à la technique de Burch [23]. Par ailleurs, la mise en place d’une bandelette postérieure n’est pas sans conséquences.Il existe des effets iatrogènes comme une augmentation du taux de constipation postopératoire [24], complications rectales (hématomes, plaies, dénervations, troubles digestifs[25]. . .). La patiente restée hospitalisée a eu la pose de deux bandelettes. Il est possible que la pose d’une bandelette postérieure soit un facteur limitant l’hospitalisation en ambulatoire.
Il s’agit d’une série incluant un nombre limité de patientes avec des interventions réalisées par trois chirurgiens. Nous avons limité la durée de notre étude à 1 an, afin de faire une première évaluation et stopper l’étude en cas de résultats négatifs.
Nos résultats sont encourageants et cette étude nécessite donc d’être complétée par une étude incluant plusieurs centres et un nombre plus conséquent de patientes.

Conclusion

Cette étude nous a permis de démontrer que la promontofixation est faisable en ambulatoire. Ces données sont favorables à la promotion de la chirurgie ambulatoire en général. Nos résultats sont très encourageants et doivent être confirmés par d’autres études à plus grande échelle, multicentriques et randomisées en comparant une hospitalisation ambulatoire avec une hospitalisation conventionnelle.Néanmoins, la chirurgie ambulatoire doit s’adresser à des patientes sélectionnées, avec un encadrement adapté et un suivi rigoureux, car seulement 50 % des patientes recommanderaient à un proche cette intervention en ambulatoire.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

en savoir plus

© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Vous venez de lire un article de la revue Progrès en Urologie

Share
Tweet
Share
Share