Perte de chance dans un état d’urgence vitale

faute civile en l’absence de faute pénale

Par Céline Vila

Avocate au Barreau de Montpellier

Résumé:

Dès lors qu’il existe un doute sur le lien de causalité entre la faute et le dommage corporel, caractérisé par la notion de perte de chance, la condamnation pénale est impossible, mais cela n’empêche pas le même tribunal, statuant sur intérêts civils, de reconnaître une faute engageant la responsabilité civile pour cette perte de chance. Analyse à partir d’un arrêt rendu par la chambre criminelle de la Cour de cassation le 27 octobre 2015 (n◦14-86706).

La démonstration de l’existence d’une faute pénale suppose de caractériser les éléments de l’infraction. En matière médicale, l’infraction concernée est celle d’homicide involontaire ou de blessures involontaires, et le juge doit démontrer l’existence d’une faute, caractérisée en cas de faute indirecte, et la certitude du lien de causalité entre cette faute et le décès. S’il existe un doute sur la causalité, la relaxe au pénale est acquise (1) mais la juridiction pénale se prononçant sur intérêts civils peut condamner le médecin pour faute civile.

Le 27 octobre 2015, la chambre criminelle de la Cour de cassation (n◦14-86706) a été amenée à juger une affaire traitant de faits dramatiques, à savoir le décès d’un jeune enfant de cinq ans alors que la mère avait appelé les services de secours par le centre 15. Cette affaire met en oeuvre un schéma procédural établi, mais pouvant paraître complexe et déroutant. D’abord, l’arrêt rappelle que le praticien libéral qui intervient à la demande du SAMU engage sa responsabilité civile personnelle et non pas celle du service d’urgence hospitalier. Ensuite, cet arrêt illustre la possibilité pour le juge judiciaire, qui statue à la suite d’une plainte pénale et a prononcé un jugement de relaxe, de retenir une faute civile, notamment dans une hypothèse qui ne connaît pas une causalité certaine, mais seulement une perte de chance.

1. Les faits

À la suite d’appels téléphoniques d’une mère à propos de l’état de santé de sa fille, âgée de cinq ans, qui se plaignait de douleurs persistantes au ventre malgré une précédente consultation, le médecin régulateur du service d’aide médicale urgente (SAMU) a fait appel à deux reprises au médecin de garde, lequel se trouvait être le médecin traitant. En dépit d’un second appel, et malgré la description de signes d’aggravation, il n’a pas jugé nécessaire de se déplacer.

Immédiatement après un troisième appel de la mère, l’enfant a perdu connaissance et est décédée des suites d’une occlusion ayant entraîné un arrêt cardio-respiratoire.

Le médecin régulateur et médecin généraliste ont été poursuivis pour homicide involontaires devant le tribunal correctionnel.

2. Analyse médicale

2.1. Données générales

Angélique se plaignait de maux de ventre et de vomissements depuis le soir du 5 décembre 2006. Le 6 décembre 2006, le médecin traitant avait diagnostiqué une gastro-entérite et lui avait donné un traitement.

Son état s’est aggravé dans la nuit. La mère d’Angélique a appelé le SAMU, à 21 heures 45.

Le médecin régulateur, sur un second appel de 0 heures 53, a dirigé l’appel sur le médecin de garde, qui se trouvait être aussi le médecin traitant. Ce médecin ne s’est pas déplacé et a donné ses consignes de soins par téléphone.

L’état ne s’améliorant pas, la mère d’Angélique a rappelé le SAMU à 2 heures 47 qui l’a mise en relation, à nouveau, avec le médecin traitant ainsi que les pompiers à 2 heures 48.

Le décès de l’enfant est constaté le 7 décembre 2006 à 4 heures 20.

L’autopsie a révélé que l’enfant présentait une occlusion intestinale par strangulation d’une anse sur le diverticule de Meckel. Il s’agit, selon les experts, d’une urgence chirurgicale et d’une affection rare qui a évolué très rapidement chez la victime.

2.2. Les expertises

Trois expertises ont été ordonnées dans cette procédure pénale, et elles se trouvent toutes trois assez contradictoires, sauf pour reconnaître qu’il n’y a pas de certitudes sur le fait qu’une intervention plus précoce aurait pu être salvatrice.

2.2.1. Première expertise

Le premier expert a relevé de la part du centre 15 :

  • Une mauvaise interprétation des signes de choc relatés par la maman
  • Un manque de réactivité devant l’absence de retour d’information du médecin de garde
  • Une mauvaise évaluation des moyens à mettre en place sur l’appel de 0 heures 58.

L’expert a estimé : « Il eut été cependant préférable et envisageable, au vu des symptômes et de la répétition des appels, que le SAMU se rende directement sur place ». De telle sorte, l’expert a exclu une négligence caractérisée de la part du médecin généraliste.

Selon lui, le défaut d’intervention physique sur place, en partie liée à une mauvaise interprétation des signes donnés par la maman et une distorsion dans les relations avec le centre 15, exclut une négligence caractérisée de la part du médecin généraliste.

Il estime que l’on se trouve dans une hypothèse de responsabilité partagée entre le centre 15 et le médecin généraliste, du fait d’un enchaînement malheureux de contacts et de faits mal appréciés par les intervenants médicaux.

L’expert a enfin considéré que s’il était possible de sauver l’enfant en l’hospitalisant dès les premiers appels, la nécrose était déjà, sans doute, bien avancée et la survie ne se serait faite qu’au prix d’une résection intestinale étendue et d’une réanimation lourde. Il a conclu : « Le retard a constitué une nette perte de chance ».

2.2.2. Deuxième expertise

Le deuxième expert a conclu à des anomalies dans le déroulement des interventions successives, mais il est resté hésitant sur la caractérisation des manquements professionnels.

En ce qui concerne le médecin régulateur, il a, selon lui, fait preuve de maladresse dans son questionnement de la mère de l’enfant, et d’imprudence en n’accordant pas suffisamment d’attention et d’importance à des données inquiétantes et imprécises. Il avait suffisamment d’éléments pour faire intervenir le SMUR mais toutefois le choix d’appeler le médecin de garde était « habituel et acceptable ».

Il a commis une imprudence en ne suivant pas le devenir de sa décision de régulation. Son choix n’aurait pas eu de conséquences graves s’il avait été transmis sans ambiguïté par l’agent du centre 15 et s’il avait été suivi d’une visite à domicile.

Le médecin généraliste n’a pas été assez attentif. Il a fait preuve de négligence en ne se déplaçant pas alors qu’il avait eu connaissance d’un précédent appel au centre 15.

L’agent du centre a commis une erreur, lors du troisième appel qu’elle a transmis au médecin généraliste sans le transmettre au médecin régulateur, ce qui a retardé l’intervention du SMUR.

L’hospitalisation dès l’appel de 0 heure 53 pouvait réduire les risques de survenue d’un arrêt cardiorespiratoire ou d’irréversibilité du choc, sans que l’on puisse l’affirmer sur les données scientifiques, car la nécrose intestinale était déjà en évolution.

2.2.3. Troisième expertise

La troisième expertise a conclu au fait que l’occlusion du grêle pouvait être suspectée par le médecin généraliste et le médecin régulateur mais que, pour poser, il aurait fallu pratiquer un examen clinique.

Pour l’expert, l’absence d’intervention du médecin généraliste au domicile a entraîné une perte de chance de survie « considérable » sans qu’il soit possible de dire que le traitement appliqué, aurait permis d’éviter le décès de l’enfant.

3. Un jugement de relaxe

L’arrêt de la Cour de cassation donne peu d’explications sur ce qu’a été le volet pénal, qui s’est conclu par un jugement de relaxe, dont le procureur n’a pas interjeté appel.

À vrai dire, l’on peut assez bien estimer ce qu’a été le raisonnement du tribunal correctionnel. Le premier aspect est celui des contradictions existantes entre les experts judiciaires, et l’impossibilité dans ces conditions pour la juridiction pénale de qualifier avec la précision suffisante les éléments des fautes du médecin régulateur et du médecin généraliste, qui selon les termes de l’article 121-3 du code pénal doit être « une faute caractérisée ». Mais en réalité, un second aspect est encore plus décisif, et sur ce plan les expertises sont concordantes : c’est l’incertitude du lien de causalité.

La jeune enfant était atteinte d’une occlusion intestinale par strangulation d’une anse sur le diverticule de Meckel, qui est une affection rare et a évolué très rapidement. Aussi, à supposer que le médecin régulateur et le médecin généraliste réagissent différemment, se présentent au domicile, et posent, si ce n’est que le diagnostic, en tout cas l’indication d’une intervention chirurgicale urgente, personne n’est en mesure d’affirmer que cette intervention aurait pu être pratiquée dans les délais suffisants pour être certain que la vie de l’enfant aurait été sauvée.

Les trois expertises se retrouvent sur l’idée d’une perte de chances, qu’ils évaluent de manière sensiblement distincte, mais aucun ne se prononce sur une certitude.

Ainsi, à supposer que des fautes individuelles aient été commises, et puissent être qualifiées de faute caractérisée, il n’est pas établi que ces fautes aient pu entretenir un lien de causalité certain avec le décès, qui était peut-être inéluctable vu la gravité de l’atteinte, et le temps minimal nécessaire pour organiser la prise en charge.

C’est dans ces conditions que le tribunal correctionnel a prononcé une relaxe, et que le parquet a renoncé à interjeté appel.

4. L’appel des parties civiles

4.1. La problématique procédurale de l’appel

Les parties civiles ont relevé appel de cette décision.

Sur l’action publique, la décision de relaxe est devenue définitive. Toutefois, suivant une jurisprudence constante de la chambre criminelle de la Cour de cassation et ayant évolué depuis un arrêt du 5 février 2014, il appartient à la cour d’appel, au regard de l’action civile, l’action publique et l’action civile étant indépendantes, de rechercher si les faits déférés objets de la poursuite constituent une faute civile et de se prononcer, en conséquence sur la demande de réparation.

L’article 497 du CPP (2), relatif au droit d’appel des jugements rendus en matière correctionnelle,inclut un 3◦ qui limite le droit d’appel de la partie civile à ses seuls intérêts civils. Dès lors, en cas de décision de relaxe rendue en première instance, les juges d’appel saisis du seul appel de la partie civile doivent statuer uniquement sur la demande de réparation de celle-ci.

Selon le Conseil constitutionnel, la partie civile n’est pas dans une situation identique à celle de la personne poursuivie ou à celle du ministère public d’une manière générale, et il en va notamment ainsi au regard de l’exercice des droits de la défense par la personne poursuivie ainsi qu’au regard du pouvoir du ministère public d’exercer l’action publique.

Ainsi, pour le Conseil, l’interdiction faite à la partie civile d’appeler seule d’un jugement correctionnel dans ses dispositions statuant au fond sur l’action publique ne méconnaît pas le principe d’égalité devant la justice. Par ailleurs, la partie civile a la faculté de former appel quant à ses intérêts civils, y compris en cas de relaxe du prévenu (3).

On en vient donc aux possibilités réelles offertes par l’appel de la partie civile après un jugement de relaxe dont le parquet n’a pas fait appel.

Dans un premier temps, la jurisprudence était (4):

« À l’égard des parties civiles appelantes sans restriction, l’autorité de la chose jugée ne s’attache à aucune des dispositions tant pénales que civiles du jugement déféré.

« Si les juges du second degré, saisis du seul appel des parties civiles, ne peuvent prononcer aucune peine contre le prévenu définitivement relaxé en raison de l’application d’une cause d’irresponsabilité pénale, ils n’en sont pas moins tenus, au regard de l’action civile, de rechercher si les faits poursuivis sont constitutifs d’une infraction pénale qui engage la responsabilité de son auteur et de prononcer en conséquence sur la demande de réparation des parties civiles ».

Puis, il y a une nette inflexion, avec l’arrêt du 5 février 2014 (5)

« Saisi du seul appel d’un jugement de relaxe formé par la partie civile, le juge répressif ne peut rechercher si les faits qui lui sont déférés constituent une infraction pénale sans méconnaître le principe de la présomption d’innocence garanti par l’article 6, § 2, de la Convention européenne des droits de l’homme.

« L’autorité de la chose jugée ne s’attachant à aucune des dispositions du jugement entrepris,cet appel de la partie civile a pour effet de déférer à la juridiction du second degré l’action en réparation des conséquences dommageables qui peuvent résulter de la faute civile du prévenu définitivement relaxé, cette faute devant être démontrée à partir et dans la limite des faits objet de la poursuite ».

Ainsi, la Cour de cassation va plus en avant dans son raisonnement puisqu’elle n’exige pas la caractérisation de l’infraction mais seulement l’existence d’une faute civile en rapport direct avec les faits objet de la poursuite (6).

4.2. La compétence civile

4.2.1. Le médecin régulateur

L’arrêt de la Cour de cassation ne le précise pas, mais on comprend au vu de la logique du procès et des rapports d’expertise que la mère a voulu poursuivre sur le plan civil le médecin régulateur et le médecin généraliste.

Toutefois, le médecin régulateur est un agent du service public hospitalier, et l’examen de ses fautes éventuelles et de leurs conséquences ne relève que du tribunal administratif, dans le cadre d’un recours engagé contre l’établissement au sein duquel il est affecté.

Dans ces conditions les fautes éventuellement commises par le médecin régulateur ne ressortent plus de l’examen de la juridiction judiciaire. Formellement, l’appel de la partie civile est inefficace à cet égard, car la procédure doit être reprise depuis l’origine devant le tribunal administratif, qui statuera selon ses propres critères.

Un jugement de relaxe au pénal n’a pas d’autorité de chose jugée devant le tribunal administratif, sauf pour les motifs décisifs du jugement, le tribunal administratif se prononçant au regard du fonctionnement du service plus que des comportements individuels.

Pour la Cour de cassation, « l’autorité de la chose jugée au pénal sur le civil s’attache à ce qui a été définitivement, nécessairement et certainement décidé par le juge pénal sur l’existence du fait qui forme la base commune de l’action civile et de l’action pénale, sur sa qualification ainsi que sur la culpabilité de celui à qui le fait est imputé »(7).

Selon le Conseil d’État, l’autorité de la chose jugée en matière pénale ne s’attache qu’aux décisions des juridictions de jugement qui statuent sur le fond de l’action publique : tel n’est pas le cas des décisions de classement sans suite prises par le ministère public (8). Les faits constatés parle juge pénal et qui commandent nécessairement le dispositif d’un jugement ayant acquis force de chose jugée s’imposent à l’administration comme au juge administratif (9). En revanche, l’autorité de la chose jugée ne s’étend pas, en principe, aux qualifications juridiques données aux faits par le juge pénal (10). À titre exceptionnel, l’autorité de la chose jugée s’étend à ces qualifications, lorsque« la légalité d’une décision administrative est subordonnée à la condition que les faits qui servent de fondement à cette décision constituent une infraction pénale »(11).

4.2.2. Le médecin généraliste

4.2.2.1. La compétence du juge judiciaire.

Le médecin généraliste avait soulevé devant le tribunal correctionnel, in limine litis, l’exception d’incompétence de la juridiction pénale pour connaître des demandes en réparation des parties civiles, au motif qu’il était intervenu non comme praticien libéral mais dans le cadre du service d’urgence.

Ayant été relaxé, il n’avait aucun intérêt à faire appel, mais par sa position d’intimé, il avait conservé le droit de soulever tous moyens de défense en appel notamment toute exception de procédure.

Il est acquis que le médecin généraliste, en tant que médecin de garde, est intervenu à la demande du centre de régulation des appels médicaux d’urgence. Aux termes de l’article L. 6311-1 CSP, l’aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état. En vertu de l’article L. 6314-1 CSP, les médecins libéraux participent, dans un but d’intérêt général, à la permanence des soins.

Il résulte de ces dispositions que la permanence des soins constitue une mission de service public, mais que le champ de cette mission se limite à l’organisation de la gestion des appels des patients et de l’accès à ceux-ci à un médecin de permanence, qui peut être libéral, la continuité des soins devant être assurée par la mise à disposition de moyens. Dans l’exercice de sa consultation, le médecin de garde ne peut être regardé comme un collaborateur occasionnel du service public et ses actes relèvent de sa responsabilité personnelle et de la compétence des juridictions de l’ordre judiciaire (12).

Si la permanence des soins constitue une mission de service public, les actes de diagnostic et de soins réalisés par un médecin libéral lors de son service de garde engagent sa responsabilité personnelle, même lorsque son intervention a été sollicitée par le centre de réception et de régulation des appels du SAMU.

Cette solution est certaine en jurisprudence, de telle sorte que l’appel de la famille qui demandait la condamnation du médecin sur le plan civil relevait bien de la compétence du juge judiciaire, et plus exactement de cette formation particulière qui est la formation pénale statuant sur intérêts civils. Cette formation intervient selon les règles du droit civil, et donc en l’absence du procureur de la République, mais en continuation de la première phase de la procédure, qui était pénale.

4.2.2.2. Analyse de la faute.

Pour la cour d’appel, les pièces du dossier établissent que le médecin généraliste a commis une faute d’imprudence et de négligence en faisant une mauvaise interprétation des données transmises tant par le centre 15 que directement par la mère, le 7 décembre 2006 vers 1 h, et en ne se déplaçant pas pour procéder à l’examen clinique de l’enfant.

Cette faute a été facilitée par les fautes successives commises par le centre 15, notamment parle médecin régulateur qui alors qu’il pouvait lui-même suspecter l’occlusion intestinale, n’a pas procédé lui-même à la transmission des données à son confrère et n’a pas suivi sa régulation.

Cette faute du médecin généraliste, comme l’a retenu le tribunal correctionnel, n’est pas la cause certaine et directe du décès de l’enfant, mais a constitué une perte de chance de survie. Cependant,la succession d’imprudences commises par les membres du centre 15 a de même constitué une perte de chance de survie. La troisième expertise parle d’une perte considérable de chance mais d’une certaine façon dédouane le service hospitalier. Cette perte de chance, considération prise des éléments sus indiqués, a été évaluée à hauteur de 60 %. Les préjudices moraux des membres de la famille de la victime ont évalué en fonction du lien de parenté, de la communauté de vie existante, de la fréquence des liens et des pièces produites, selon la pratique de la jurisprudence.

5. Cour de cassation

La Cour de cassation confirme l’arrêt rendu par la cour d’appel. Pour condamner le médecin généraliste à des dommages-intérêts, l’arrêt énonce que la celle-ci a commis une faute d’imprudence et de négligence en faisant une mauvaise interprétation des données transmises tant par le centre 15 que par la mère de l’enfant le 7 décembre 2006 vers 1 heure, et en ne se déplaçant pas, et que cette faute constitue une perte de chance de survie de l’enfant.

La cour d’appel a caractérisé, à partir et dans les limites des faits objet de la poursuite, une faute civile du médecin ayant entraîné un préjudice direct et personnel ouvrant droit à réparation,et de telle sorte, elle a justifié sa décision.

Références

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