L'INTÉGRALE. STAGES IFSI en 17 spécialités

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Nous vous proposons de découvrir la fiche 156 de la partie 4 Endocrinologie de l'ouvrage L'INTÉGRALE. STAGES IFSI en 17 spécialités

Cette partie comporte 12 fiches Pathologies dont celle-ci, 3 fiches Examens et 18 fiches Médicaments.

Insuffisance surrénalienne
Surrénales

Définition et physiologie

  • L'insuffisance surrénalienne ou maladie d'Addison se définit par une carence en une ou plusieurs hormones d'origine surrénalienne. Ces hormones sont le cortisol, l'aldostérone et les androgènes surrénaliens.
  • Le cortisol est une hormone clé de l'organisme qui a de nombreuses actions : augmentation de la glycémie, catabolisme protidique, stimulation de la lipolyse, propriétés immunosuppressives, rétention hydrosodée…
  • L'aldostérone agit essentiellement au niveau du rein, est essentielle au maintien de la balance hydrosodée, régule le taux de potassium et aide à la régulation de l'équilibre acido-basique.
  • Les androgènes surrénaliens vont se transformer en testostérone dans les autres tissus.
  • Régulation de la sécrétion de ces hormones :
    • cortisol et androgènes surrénaliens sont sous la dépendance de l'hormone hypophysaire ACTH ;
    • l'aldostérone est régulée par l'état volémique de l'organisme, ainsi que par la position du patient.
A lire aussi : deux fiches de cours, Homéostasie et Sciatalgie, dans L'intégrale. Diplôme IFSI en 6 semestre

Épidémiologie

Il s'agit d'une maladie rare : 50 cas/1 000 000 d'habitants.

Étiologies et anatomopathologie

Il existe de nombreuses étiologies :

  • rétraction corticale : cause la plus fréquente ; destruction autoimmune du parenchyme surrénalien. Le déficit touche les trois hormones : cortisol, aldostérone et androgènes ;
  • déficit enzymatique congénital ; ce sont des déficits en enzymes clés de la stéroïdogenèse surrénalienne d'origine génétique, qui se révèlent soit à la naissance (bloc en 11, 21 et 17 hydroxylase), soit plus tard (bloc en 21 hydroxylase). Le déficit enzymatique et donc le tableau clinique sont fonction de l'enzyme déficitaire ;
  • tuberculose ;
  • infections : infection par le HIV, le CMV, ou causes mycologiques ;
  • causes iatrogènes : prise d'anticortisoliques de synthèse (OP'DDD, kétoconazole) ;
  • métastases (lymphomes, cancer pulmonaire…).

La physiopathologie est dépendante de l'étiologie de l'insuffisance surrénalienne.

Si la physiopathologie est spécifique à chaque étiologie, le problème est à chaque fois d'origine surrénalienne et va donc entraîner par rétrocontrôle, une augmentation de l'ACTH. Plus rarement, il s'agit d'un déficit de sécrétion d'ACTH (dont l'étiologie peut être multiple : arrêt d'une corticothérapie prise au long cours, destruction des cellules hypophysaires secrétant l'ACTH (secondairement à une chirurgie ou à un adénome) : on parle alors d'insuffisance corticotrope et la sécrétion d'aldostérone est dans ces cas-là conservée.

Diagnostic

Clinique de l'insuffisance surrénalienne aiguë

Terrain

En fonction de l'étiologie.

Signes fonctionnels et examen clinique

Apparition de douleurs abdominales, nausées, vomissements, fatigue. En cas d'absence de traitement, le patient peut se retrouver en état de choc (hypovolémique) avec engagement du pronostic vital. L'hypotension est secondaire au déficit en aldostérone et ne se voit pas généralement dans les insuffisances corticotropes.

Examens complémentaires

  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine : hyponatrémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale fonctionnelle.
  • Glycémie : tendance hypoglycémique.
  • NFS : anémie, hyperlymphocytose éosinophilie.

Clinique de l'insuffisance surrénalienne lente

Terrain

En fonction de l'étiologie.

Signes fonctionnels et examen clinique

Amaigrissement, asthénie, anorexie. Hypotension artérielle dans le cas d'insuffisance surrénalienne d'origine périphérique. Comme il existe un excès d'ACTH, cela entraîne une mélanodermie, coloration brunâtre et sale de la peau, essentiellement au niveau des plis de flexion (sauf dans l'insuffisance corticotrope).

Examens complémentaires

  • Bilan standard sans particularité.
  • Cortisol plasmatique de base et sous synacthène : cortisol bas et ne répondant pas sous synacthène.
  • Aldostérone : abaissée ne répondant pas à l'orthostatisme en cas d'insuffisance surrénalienne périphérique (normale en cas d'insuffisance corticotrope).
  • Les autres examens seront à demander en fonction de l'étiologie : ACTH, activité rénine plasmatique, 17 OH progestérone, etc.

Évolution

  • En l'absence de prise en charge adaptée, évolution défavorable avec risque de décès.
  • Sous traitement, l'évolution est favorable. Pas de risque de complications au long cours.

Traitement – Comprendre la prescription

En cas d'insuffisance surrénalienne aiguë

  • Hospitalisation en réanimation.
  • Réhydratation importante avec du sérum glucosé et du sérum physiologique, sans apport potassique initial.
  • Opothérapie substitutive : hémisuccinate d'hydrocortisone à la seringue électrique (dose de 400 mg/24 h après une dose de charge de 100 mg, puis diminution progressive des doses).
  • Traitement du facteur déclenchant.

Traitement de l'insuffisance surrénalienne au long cours

  • Opothérapie par :
    • hydrocortisone per os, avec une prise le matin et parfois une prise le midi ;
    • 9α fludrocortisone, en une prise le matin.
  • La surveillance de ce traitement est clinique : sthénie, tension artérielle.

Conduite à tenir IDE

Accueil du patient

Recueil des observations participant à la bonne connaissance de la santé du patient :

  • interrogatoire ciblé,
  • prise des constantes hémodynamiques et respiratoires.

Prise de constantes

  • Fréquence cardiaque (FC).
  • Fréquence respiratoire (FR).
  • Pression artérielle (PA).
  • Saturation en oxygène (SAO2) en air ambiant.

Évaluer la tolérance

  • Hémodynamique et respiratoire.

Installation du patient

  • Décubitus au lit.
  • Mise en route du monitoring cardiaque (scope ECG, PA, SAO2, FC, FR) si besoin.
  • Mise en place d'une voie d'abord périphérique.

Réalisation du bilan

  • Biologique sanguin et urinaire selon prescription médicale écrite.

Mise en route

  • Surveillance de la compliance.
  • Tolérance et efficacité du traitement médicamenteux si besoin.

Aide psychologique

Remise d'une carte d'insuffisant surrénalien

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L'intégrale. Stages infirmiers
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

L'INTÉGRALE. STAGES IFSI en 17 spécialités
Laurent Sabbah
ISBN: 9782294765094
Paru le 4 septembre 2019

En savoir plus

l intégrale STAGES IFSI Laurent Sabbah

Les auteurs
Cet ouvrage a été rédigé par une équipe de 21 professionnels de santé expérimentés coordonnés par Laurent Sabbah, praticien hospitalier en cardiologie à l’hôpital Necker, Paris. J. Alexandre A. Balian L. Bensoussan N. Bouheraoua A. Chaïb M. Girault C. Janin É. Karoubi K. Kinugawa I. Lim-Sabbah V. Mink B. Planquette S. Pons M. Rouprêt M.-A. Rousseau E. Flamand-Roze S. Salama M. Schiff D. Simon D. Skurnik A. Soria

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