Clasificación, causas y tratamiento del shock en niños. Claves para salvar su vida

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El shock es la incapacidad para proporcionar una perfusión suficiente de sangre oxigenada y sustratos a los tejidos para satisfacer las demandas metabólicas. La detección precoz y la intervención dirigida a objetivos mejoran la supervivencia de los pacientes con shock. Sin embargo, el retraso del tratamiento de la hipotensión aumenta la incidencia de insuficiencia multiorgánica y la mortalidad. Nos servimos del Nelson. Pediatría esencial para aprender a clasificarlo y definir sus causas, una baza que puede ser crucial a la hora de salvar la vida a un niño.

Shock infantil

El  aporte de oxígeno está directamente relacionado con el contenido de oxígeno arterial (saturación de oxígeno y concentración de hemoglobina) y el gasto cardíaco (volumen sistólico y frecuencia cardíaca). Los cambios de las necesidades metabólicas se satisfacen fundamentalmente a través del ajuste del gasto cardíaco. El volumen sistólico está relacionado con la longitud telediastólica de la fibra miocárdica (precarga), la contracción miocárdica (inotropia) y la resistencia a la eyección de la sangre desde el ventrículo (poscarga) (v. c ap. 145). En un lactante pequeño cuyo miocardio presenta una cantidad relativamente menor de tejido contráctil, la mayor demanda de gasto cardíaco se satisface principalmente mediante un aumento de la frecuencia cardíaca por mediación neural. En los niños mayores y los adolescentes, el gasto cardíaco aumenta de manera más eficiente a través del aumento del volumen sistólico mediante cambios del tono vascular por mediación neurohormonal, lo que incrementa el retorno venoso al corazón (aumento de la precarga), disminuye la resistencia arterial (disminución de la poscarga) y aumenta la contractilidad miocárdica.

Manifestaciones clínicas

Todas las formas de shock causan signos de insuficiencia de la perfusión y de la oxigenación tisulares (aumento de la frecuencia cardíaca, anomalías de la presión arterial, alteración de los pulsos periféricos). La etiología del shock puede alterar la presentación inicial de estos signos y síntomas.

Pruebas de laboratorio e imagen

El shock requiere una reanimación inmediata antes de realizar las pruebas de laboratorio o los estudios diagnósticos. Tras la estabilización inicial (incluida la administración de glucosa en caso de hipoglucemia) se indican las pruebas de laboratorio necesarias según el tipo de shock. Todos los pacientes con shock pueden beneficiarse de la realización de una determinación basal de la gasometría arterial y del nivel de lactato sanguíneo para valorar la alteración de la oxigenación tisular. La medición de la  saturación de oxígeno en sangre venosa mixta  ayuda a valorar si el aporte de oxígeno es adecuado. A diferencia de otras formas de shock, los pacientes con sepsis tienen con frecuencia unos valores altos de saturación venosa mixta por la alteración de la función mitocondrial y la incapacidad de los tejidos para extraer oxígeno. Un hemograma completo puede valorar el volumen sanguíneo intravascular tras alcanzarse el estado de equilibrio posterior a una hemorragia. La determinación de los electrólitos en pacientes con shock hipovolémico puede identifi car las anomalías producidas por las pérdidas. A los pacientes que presentan un shock distributivo se les deben realizar cultivos víricos y bacterianos para identifi car la causa de la infección. Si se sospecha un shock cardiogénico u obstructivo, un ecocardiograma ayuda al diagnóstico, y en caso de taponamiento es útil para colocar un drenaje pericárdico que drene los líquidos. En los pacientes con shock disociativo debe determinarse el agente causal (monóxido de carbono, metahemoglobina). El tratamiento del shock también requiere la monitorización mediante gasometría arterial para determinar la oxigenación, la ventilación (CO 2 ) y la acidosis, así como una valoración frecuente de los electrólitos séricos, el calcio, el magnesio, el fósforo y el nitrógeno ureico en sangre (BUN).

Tratamiento

La clave del tratamiento es detectar el shock en su fase precoz parcialmente compensada, cuando muchas de las alteraciones hemodinámicas y metabólicas pueden ser reversibles. El tratamiento inicial del shock sigue el ABC de la reanimación. El tratamiento posterior puede dirigirse a la causa subyacente. El tratamiento debería minimizar el trabajo cardiopulmonar, a la vez que se aseguran el gasto cardíaco, la presión arterial y el intercambio gaseoso. La intubación con ventilación mecánica y aporte de oxígeno mejora la oxigenación y reduce o elimina el trabajo respiratorio, pero puede dificultar el retorno venoso si las presiones producidas por la distensión de la vía aérea (presión teleespiratoria positiva [PEEP] o presión inspiratoria máxima) son excesivas. El soporte de la presión arterial es fundamental, porque la vasodilatación en la sepsis puede disminuir la perfusión a pesar de un gasto cardíaco por encima de lo normal. En la monitorización de un niño con shock es necesario mantener el acceso a la circulación arterial y venosa central para registrar las medidas de las presiones, tomar muestras de sangre y medir continuamente la presión sanguínea sistémica. Estas medidas facilitan el cálculo de la precarga y la poscarga. La monitorización regional con espectroscopia de infrarrojo cercano permite una detección precoz no invasiva de alteraciones de la perfusión.

Complicaciones

El shock produce una alteración de la perfusión y la oxigenación tisulares, y una activación de las vías de la infl amación y las citocinas. La principal complicación del shock es la insufi ciencia multiorgánica, defi nida como la disfunción de más de un órgano, incluidas la insufi ciencia respiratoria, la insufi ciencia renal, la disfunción hepática, las anomalías de la coagulación y la disfunción cerebral. Los pacientes con shock e insufi ciencia multiorgánica tienen una mortalidad más alta, y los supervivientes una estancia hospitalaria más larga.

Pronóstico

La detección precoz y la  intervención dirigida a objetivos  mejoran la supervivencia de los pacientes con shock. Sin embargo, el retraso del tratamiento de la hipotensión aumenta la incidencia de insufi ciencia multiorgánica y la mortalidad. El tratamiento dirigido a objetivos centrado en mantener la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta puede mejorar la supervivencia.

Prevención

Las estrategias preventivas del shock se centran fundamentalmente en el shock asociado a sepsis e hipovolemia. Algunas formas de shock séptico pueden prevenirse con vacunas (contra  Haemophilus infl uenzae  tipo b, meningococo, neumococo). Para disminuir el riesgo de sepsis en un paciente gravemente enfermo es necesario realizar un lavado de manos estricto y prácticas de aislamiento, y minimizar la duración de las sondas permanentes. Las medidas para disminuir los traumatismos pediátricos son importantes para minimizar el shock hemorrágico.