Raisonnement clinique et le concept Mulligan

Raisonnement clinique et le concept de Mulligan

Le concept Mulligan, et en particulier les MWM, est complètement cohérent avec la pratique clinique de la thérapie manuelle autonome et contemporaine. L'utilisation efficace de MWM et d'autres techniques originales de traitement Mulligan nécessite l'application d'un raisonnement clinique compétent en plus des compétences techniques pratiques requises pour effectuer les procédures. En effet, les MWM et le raisonnement clinique contemporain efficace sont fondamentalement dépendants si on veut obtenir les bénéfices maximaux de l'approche Mulligan et si le praticien maintient le développement continu des compétences cliniques. Plusieurs principes clés d'un raisonnement clinique efficace sont évidents dès l'application des MWM et ceux-ci seront maintenant chacun brièvement abordés.

Approche des soins de santé centrée sur le patient

Les techniques du concept Mulligan sont entièrement compatibles avec le raisonnement clinique centré sur le patient et les soins de santé modernes. Le concept de médecine fondée sur les preuves tel que promu par Sackett et al. (Sackett et al., 1996, 2000) et le modèle de raisonnement clinique en thérapie manuelle centré sur le patient proposé par Jones et Rivett (2004) placent tous deux le patient au centre de l'interaction clinique et du processus de raisonnement clinique qui en découle. Le patient est considéré sans ambiguïté comme un collaborateur actif d'une importance cruciale dans le processus de résolution de son problème. De plus, la présentation clinique des patients et leurs réponses individuelles à la prise en charge leur sont propres et façonnées en partie par les croyances, les compréhensions, les attentes et les expériences qu'ils apportent à la rencontre clinique évolutive, ainsi que leurs circonstances contextuelles actuelles (Gifford, 1998). De même, l'élément central du concept Mulligan est que chaque patient est un individu et que sa présentation clinique est unique, bien que certaines caractéristiques puissent être communes avec d'autres. Cela signifie que l'application des techniques de Mulligan nécessite un raisonnement clinique élaboré et qu'il ne s'agit pas d'une approche universelle.

Conforme à l'approche biopsychosociale des soins de santé, l'application des MWM requiert que les patients participent activement à leur prise en charge et favorise un raisonnement clinique collaboratif centré sur le patient de plusieurs manières.

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  Le patient doit pleinement comprendre que l'application réussie de la technique est totalement sans douleur/symptôme et qu'il doit immédiatement informer le thérapeute de toute douleur.

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  Le patient est généralement amené à effectuer le mouvement actif ou la tâche fonctionnelle qui lui est le plus douloureux ou limité dans la vie quotidienne (la CSIM) dans le cadre de l'application du traitement et également à des fins de réévaluation. L'utilisation de la CSIM en lien avec les MWM tient compte de la présentation clinique unique de chaque patient.

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  De nombreuses MWM et autres techniques Mulligan impliquent que le patient applique une surpression à la fin de l'amplitude de mouvement dans le but d'optimiser la réponse clinique (Mulligan, 2019 sous presse).

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  Enfin, dans le cadre des stratégies d'autogestion du patient, certaines MWM et autres procédures peuvent être adaptées pour des exercices à domicile prescrits (par exemple auto-MWM) ou en utilisant du tape pour maintenir l'élément de mouvement accessoire (ou mobilisation) de la technique.

Il est clair que toutes les composantes ci-dessus de MWM exigent que le patient comprenne les principes de base des MWM et soit disposé à contribuer activement à sa propre prise en charge. En conséquence, le patient est un facteur essentiel et critique de la réussite du traitement de MWM. Une communication claire est centrale pour l'engagement du patient et donc pour l'application efficace des MWM, en plus d'être primordiale pour un raisonnement clinique collaboratif sensé. De manière importante, le patient doit immédiatement communiquer le début de toute douleur avec la composante soit de « mobilisation » soit de « mouvement » sinon la technique ne sera pas bénéfique. D'un autre côté, le praticien doit communiquer clairement ce que l'il attend du patient à chacune des différentes étapes d'application de la MWM.

Promotion de l'organisation des connaissances

Une base de connaissances bien organisée facilitera l'application des compétences avancées de raisonnement clinique. Le processus de raisonnement relativement efficace et précis de la reconnaissance de modèle (dans lequel un groupe d'indices cliniques liés est facilement identifié et qui est généralement utilisé par les experts lorsqu'ils traitent de problèmes connus) repose fortement sur une base de connaissances hautement structurées. Plus précisément, la recherche a montré qu'il est plus précis dans le diagnostic en thérapie manuelle (Gifford, 1998) que le processus de raisonnement hypothético-déductif plus linéaire typique des novices. De toute évidence, les cliniciens novices ont acquis des connaissances importantes grâce à leur formation récente, mais ce n'est pas seulement la quantité de connaissances qui est importante dans le raisonnement clinique, mais aussi la manière dont ces connaissances et compétences acquises sont stockées et maintenues ensemble dans la mémoire à l'aide de modèles cliniques acquis (Jones & Rivett, 2004). Cet apprentissage de modèle nécessite des exercices de réflexion importants dans l'application des connaissances à des problèmes cliniques du monde réel. Les MWM fournissent un moyen par lequel certaines des catégories d'hypothèses de raisonnement clinique identifiées en thérapie manuelle par Jones et Rivett (2004) peuvent être testées et des modèles cliniques acquis. À l'évidence, les hypo-thèses liées aux décisions de prise en charge et de traitement peuvent être immédiatement confirmées ou réfutées, car tout changement clinique effectué doit être observable instantanément (voir l'acronyme PILL précédemment dans ce chapitre). On peut également argumenter le fait que la réponse aux MWM (ou à un autre traitement Mulligan) peut aider le praticien à déterminer la ou les source(s) structurelle(s) des symptômes du patient, bien que la prudence soit de mise à cet égard en raison des complexités pathoanatomiques et physiopathologiques. Enfin, l'étendue et la durée de la réponse au MWM peuvent potentiellement accélérer et affiner les décisions relatives au pronostic clinique. Il peut être en outre avancé que le concept Mulligan favorise l'organisation des connaissances en :

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  stimulant la recherche et les connaissances grandissantes basées sur les preuves qui peuvent être utilisées pour guider et éclairer le raisonnement clinique (Sackett et al., 1996, 2000). Comme l'indiquent les chapitres ultérieurs, il existe une base de preuves en expansion, à la fois biologiques et empiriques, pour les MWM et autres procédures ;

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  identifiant et liant les principales conclusions de l'examen physique, en particulier les résultats de mouvement acces-soire passif (la « mobilisation ») avec la CSIM (le mouvement) dans l'application des MWM ;

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  facilitant l'apprentissage de modèles cliniques (et donc l'organisation des connaissances) par l'instantanéité de la réponse à l'application de la MWM ou autres techniques. Cette réponse immédiate fournit au praticien un feedback en temps réel sur la précision de la (des) décision(s) cliniques(s) associée(s) et donc l'aide à renforcer l'(les) association(s) entre les observations cliniques clés et les actions cliniques correctes ;

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  encourageant le développement des compétences métacognitives par le besoin de constamment modifier l'application de la technique en fonction des réponses initiale et variables du patient. Les compétences métacognitives sont des compétences de réflexion d'ordre supérieur d'autocontrôle et d'évaluation réfléchie de son propre raisonnement, et sont requises pour l'acquisition de modèles cliniques avancés (Jones & Rivett, 2004).

Bien que le concept Mulligan, en particulier en ce qui concerne les MWM, puisse améliorer le développement de la capacité de raisonnement clinique, il y a un risque que le praticien irréfléchi puisse simplement et aveuglément suivre des recommandations de traitement ou protocoles (Jones & Rivett, 2004). Ce n'est pas l'intention des auteurs que ce texte soit utilisé comme un livre de recettes pour le traitement d'une série de troubles musculosquelettiques. En effet, les praticiens ne doivent pas se sentir limités par les techniques couvertes dans ce livre, mais doivent plutôt adapter, modifier et développer de nouvelles techniques comme l'exigent les différentes présentations de patients, tant que les principes sous-jacents du concept Mulligan sont suivis dans un cadre de raisonnement clinique contemporain.

Mécanismes proposés par lesquels les MWM fonctionnent

Lorsqu'ils sélectionnent un traitement, les cliniciens considèrent fréquemment non seulement les preuves d'efficacité, mais également le mécanisme d'action sous-jacent. Autrement dit, il n'est pas seulement important de savoir si un traitement fonctionne, mais aussi comment. Un Saint Graal de la prise de décision dans la pratique musculosquelettique a été la quête de faire correspondre les patients au traitement le plus approprié. Un tel objectif ne peut être atteint sans comprendre à la fois les mécanismes sous-jacents à la douleur ou au dysfonctionnement d'un individu et comment divers traitements peuvent interagir avec ces mécanismes. Bien que les mécanismes potentiels des MWM aient été discutés dans la première édition de ce livre et dans le manuel qui l'accompagne (Vicenzino et al., 2011b, 2011c), il est pertinent de revenir sur ce sujet à mesure que la science progresse.

Au cours des dernières années, notre compréhension des mécanismes  de  la  douleur s'est considérablement élargie. De manière générale, les mécanismes de la douleur peuvent être divisés selon la contribution des domaines du système périphérique (entrée), central (traitement) et de réponse (sortie) (fig. 5). En ce qui concerne les mécanismes d'entrée/périphériques, nous considérons les facteurs qui pourraient contribuer à augmenter l'information nociceptive vers le système nerveux central (SNC). Ces facteurs peuvent être immunitaires/inflammatoires, mécaniques, neurogènes, ou une combinaison de ceux-ci. Les mécanismes centraux/de traitement sont ceux qui augmentent l'efficacité synaptique dans les voies pertinentes pour la douleur et le traitement nociceptif – généralement appelée sensibilisation centrale. La sensibilisation centrale n'est pas un seul processus, mais plutôt un terme générique pour un ensemble de processus, qui ne sont pas tous bien compris. Typiquement, la sensibilisation centrale se réfère à une augmentation de la décharge aux interfaces nocicepteur à nocicepteur. D'autres processus à action centrale à considérer comprennent : (1) les adaptations bioplastiques souvent appelées réorganisation fonctionnelle (Flor, 2003 ; Flor et al., 1997 ; Moseley & Flor, 2012), (2) des variables cognitives et affectives opérant au niveau du contexte, des attentes et du traitement des informations (Moseley & Arntz, 2007 ; Tracey, 2010 ; Wiech et al., 2008) et (3) les mécanismes d'apprentissage associatif qui sont supposés relier les réponses à la douleur à des stimuli non nociceptifs (Harvie et al., 2015, 2016, 2018 ; Madden & Moseley, 2016 ; Madden et al., 2015). En ce qui concerne les systèmes de sortie/réponse, on considère les réponses protectrices médiées par le système nerveux central qui pourraient être initialement adaptatives, mais, si elles sont persistantes, pourraient contribuer à un cycle de douleur ou de dysfonctionnement de mouvement. Ces réponses potentiellement mal adaptées incluent des réponses motrices efférentes, sympathiques, neuroendocrines, et neuro-immunes (Butler & Moseley, 2013 ; Mosley & Butler, 2017). Les thérapies manuelles comme les MWMs – dans la mesure où elles sont efficaces (voir les analyses d'effi-cacité par Hing et al., 2009 ; Vicenzino et al., 2011b, 2011c) – doivent avoir leur effet en interagissant avec les mécanismes sous-jacents de la douleur et des dysfonctionnements du mouvement. Après tout, elles ne peuvent pas influencer la dou-leur ou le mouvement si elles n'influencent pas leurs processus biologiques sous-jacents. Dans les paragraphes suivants nous discuterons des interactions possibles entre les MWM et certains des mécanismes sous-jacents à la douleur ou au dysfonctionnement du mouvement.

MWM et mécanismes périphériques

Historiquement, on a supposé que les thérapies manuelles affectent la douleur en modifiant des facteurs tels que l'aligne-ment, la fonction mécanique, le tonus ou l'extensibilité des tissus, et que tout changement dans la douleur résulte des altéra-tions des forces mécaniques et de la physiologie des tissus. Dans l'évolution des MWM, un certain nombre d'observations ont conduit Brian Mulligan à privilégier une hypothèse de faute positionnelle (PFH) à la fois comme cause d'un ensemble de douleurs musculosquelettiques et comme l'explication des effets des MWM. Autrement dit, il a remarqué que beaucoup de ses patients qui présentaient des problèmes articulaires périphériques ont démontré des améliorations remarquables de la douleur et de l'amplitude articulaire suite à des applications de nouvelles techniques de thérapie manuelle appliquées de manière conforme avec la PFH (Mulligan, 1989, 1993). Plus précisément, Mulligan a remarqué ces améliorations lors de l'application de mobilisation articulaire passive – généralement un glissement accessoire appliqué perpendiculairement au plan de mouvement – pendant le mouvement actif qui (normalement) provoque la douleur. Surtout, Mulligan a constaté que la direction du glissement était essentielle pour le résultat de la technique. C'est cette spécificité de la direction qui l'a conduit à supposer que ces patients présentaient une faute positionnelle au niveau de l'articulation incriminée et que la force externe appliquée de la technique de traitement corrigeait ce défaut (Mulligan, 1996, 2010). La faute positionnelle peut être considérée comme une incongruence osseuse qui peut survenir à la suite d'une altération des supports des tissus mous suite à une entorse, une foulure ou une autre blessure – qui a entraîné des symptômes en raison d'une interférence avec la fonction articulaire normale. Bien que certaines preuves aient étayé des soupçons selon lesquels l'alignement osseux statique s'écarte souvent de la moyenne de la population dans certains groupes de patients (Desmeules et al., 2004 ; Herrington, 2008 ; Hubbard & Hertel, 2008 ; Hubbard et al., 2006), il n'y a jusqu'à présent aucune preuve que les MWM corrigent un tel alignement, et des hypothèses alternatives concernant les mécanismes responsables des effets des MWM ont été proposées (Baeske, 2015 ; Vicenzino et al., 2011b).

Entrée mécanoréceptive modifiée pendant la MWM

Comme pour toute théorie valide, toute explication de l'effet de MWM doit représenter les phénomènes observés. Ces observations comprennent : (1) un mouvement normalement douloureux et/ou restreint peut être considérablement amélioré lors de l'application d'une force externe pendant ce mouvement, (2) un certain degré de force est nécessaire pour obtenir un bénéfice, (3) l'amélioration dépend généralement de la direction de la force appliquée, et (4) le changement dans le mouvement et la douleur persiste souvent pendant au moins une courte période après l'application. Les effets immédiats sur la douleur et la spécificité de la direction et de la force de l'effet décrits aux points 1-3 peuvent être expliqués par la compréhension de la fonction des mécanorécepteurs. Les mécanorécepteurs sont présents dans tout le système somatosensoriel, au sein des neurones afférents nociceptifs, tactiles et proprioceptifs. La MWM est appliquée uniquement lorsqu'un symptôme de douleur et/ou de raideur coïncide avec le mouvement, suggérant que l'entrée mécanoréceptive est liée aux symptômes présentés. Il s'ensuit que la modifi-cation de ce signal d'entrée mécanoréceptif modifiera alors vraisemblablement les symptômes, au moins durant le temps pendant lequel le signal d'entrée est modifié. Les études animales suggèrent que les mécanorécepteurs articulaires et périarticulaires provoquent une activation distincte sous différentes charges, et répondent à des directions spécifiques de contrainte (Chen et al., 2005, 2006 ; Pickar & McLain, 1995). L'application d'une technique de MWM peut modifier la force et/ou la direction de la force exercée sur les mécanorécepteurs dans la région d'application, ce qui modifiera par la suite l'ensemble des entrées mécanoréceptives du SNC. Les entrées mécanoréceptives peuvent être nociceptives (facilitant la douleur) ou tactiles/proprioceptives (généralement inhibant la douleur [Melzack & Wall, 1965]). Ainsi une MWM pourrait réduire les symptômes soit en réduisant la signalisation nociceptive ou soit en augmentant la signalisation non nociceptive. De plus, à condition qu'une force suffisante soit appliquée pour modifier l'entrée mécanoréceptive, un changement des symptômes en résultera probablement, indépendamment du fait qu'une faute positionnelle soit présente ou corrigée. Ainsi, l'hypothèse de la faute positionnelle n'est pas nécessaire pour expliquer les effets immédiats des MWM. Pour un examen approfondi du rôle des mécanorécepteurs dans les MWM voir Baeske (2015).

MWM et mécanismes centraux

L'atténuation de la douleur par une MWM prouve-t-elle un dysfonctionnement périphérique ?

Lorsque la douleur est provoquée de manière prévisible par une action mécanique et atténuée par sa variation, nous impliquons rapidement un mécanisme nociceptif mécanique, ou au moins périphérique. Bien que la logique soit attrayante, il existe des mécanismes théoriques et établis par lesquels une entrée mécanique non nociceptive peut déclencher la douleur. L'exemple le plus courant de ceci est l'allodynie, où les processus de sensibilisation centraux permettent une stimulation non nocive pour déclencher la douleur (Latremoliere & Woolf, 2009). Bien que les voies responsables des informations mécaniques non nocives soient anatomiquement distinctes de celles responsables des informations nocives (nociceptives), des connexions potentielles de facilitation (et d'inhibition) existent entre elles, qui s'activent dans le cadre du processus de sensibilisation – permettant ainsi aux seules entrées tactiles et proprioceptives de provoquer une douleur indépendamment de l'état tissulaire ou de la nociception. En outre, il a été suggéré que les mécanismes d'apprentissage associatif – tels que le processus d'apprentissage Hebbian caractérisé par la phrase des neurones qui se déclenchent ensemble, se connectent ensemble – pourraient induire d'autres liens de facilitation entre les entrées non nocives mécaniques/non mécaniques et les voies nociceptives (Moseley & Vlaeyen, 2015), ce qui est expliqué plus en détail ci-dessous.

Extinction des associations mouvement-douleur

L'hypothèse d'imprécision a récemment proposé une voie d'apprentissage associatif dans laquelle des informations non nociceptives pourraient acquérir des effets de type nociceptif (c'est-à-dire la capacité à contribuer ou à déclencher la douleur) (Moseley & Vlaeyen, 2015). Les nocicepteurs ont des seuils plus élevés et une transmission plus lente que les neu-rones tactiles et proprioceptifs. Par conséquent, en situations physiologiques, la nociception est toujours précédée d'une entrée non nociceptive offrant des opportunités d'apprentissage associatif – les neurones qui se déclenchent ensemble, se connectent ensemble. En utilisant le cadre de conditionnement classique (pavlovien), l'hypothèse d'imprécision propose que, après appariements répétés d'un stimulus non nociceptif et d'un stimulus nociceptif, le stimulus non nociceptif puisse en venir à susciter la réponse intrinsèque au stimulus nociceptif – permettant ainsi au stimulus normalement inerte de contribuer à la douleur en tant que réponse conditionnée acquise. En effet, associer un signal lié à la douleur à une sti-mulation nociceptive semble faciliter l'activité dans les régions responsables du traitement nociceptif (Atlas et al., 2010 ; Diesch & Flor, 2007 ; Jensen et al., 2014) et un petit nombre d'études humaines ont montré qu'après une procédure de conditionnement classique, un stimulus nociceptif est plus douloureux s'il est précédé d'un signal associé à la douleur (Madden et al., 2015). Comme la douleur musculosquelettique est fréquemment associée au mouvement, le feedback kinesthésique, comme celui venant des mécanorécepteurs, pourraient devenir des stimuli conditionnés capables de contri-buer à la douleur. Ceci fournit une explication possible intéressante pour les observations de Mulligan et pour l'efficacité apparente des MWM. Autrement dit, si un ensemble spécifique d'entrées mécanosensorielles normalement non doulou-reuses, comme celui résultant d'un mouvement de flexion, vient à contribuer à la douleur en raison de son association préalable avec la douleur, alors des modifications spécifiques de ces entrées mécanosensorielles utilisant des techniques MWM peuvent aider à expliquer le soulagement immédiat de la douleur. De plus, répéter le mouvement de manière plutôt indolore, permis par l'application de la MWM, peut aider à rompre l'association entre le mouvement, dans ce cas la flexion, et la douleur. En effet, il a déjà été suggéré que les MWM pourraient être répétées afin de faciliter le réapprentissage des souvenirs moteurs antérieurs sans douleur (Zusman, 2004), et que cela pourrait se produire par le biais des mêmes mécanismes physiologiques et comportementaux qui suppriment les souvenirs désagréables (Myers & Davis, 2002). Le fait que la MWM cible la tâche physique spécifique associée à la douleur du patient, et qu'elle le fasse de manière indolore, la prête à être considérée comme une stratégie d'apprentissage (Vicenzino et al., 2011b). Dans la théorie du conditionnement classique, cette stratégie est connue en tant qu'apprentissage d'extinction, et on pense qu'elle diminue la réponse apprise en affaiblissant l'association, dans ce cas entre le mouvement et la douleur, et en rétablissant les traces de la mémoire du mouvement implicite sans douleur. Cette théorie a été historiquement appliquée à la peur du mouvement (Meulders et al., 2011), et n'a été que plus récemment considérée sérieusement pour application directe sur la douleur (Moseley & Vlaeyen, 2015 ; Zaman et al., 2015) ; donc la théorie reste à être complètement vérifiée, bien que des progrès aient été réalisés (Harvie et al., 2015, 2016 ; Madden et al., 2015).

Mécanismes inhibiteurs à médiation centrale

La thérapie manuelle, en général, est connue pour induire l'activation des mécanismes analgésiques à action temporaire (Bialosky et al., 2009 ; Malisza et al., 2003 ; Sterling et al., 2001). De par leur nature temporaire, ces mécanismes analgésiques devraient être rarement considérés comme des cibles utiles, et peut-être que les praticiens devraient plutôt faire attention au fait que ces mécanismes sont susceptibles de conduire à un biais du praticien et du patient. De manière générale, les effets de MWM semblent inclure des effets analgésiques similaires à ceux d'autres interventions de thérapie manuelle, y compris l'hypoalgésie mécanique médiée par les non-opioïdes (c'est-à-dire une sensibilité mécanique réduite qui n'est pas réversible à la naloxone et ne montre pas de tolérance aux applications répétées [Vicenzino et al., 2007]). La preuve que les MWM activent les mécanismes inhibiteurs endogènes a été examinée dans le livre précédent (Sterling & Vicenzino, 2011). Étonnamment, il existe des hypothèses selon lesquelles les changements engendrés par les MWM dans le mouvement, et la douleur liée au mouvement, puissent ne pas être le résultat de ces mécanismes. Par exemple, une MWM a tendance à changer à la fois les seuils de douleur à la pression et à améliorer le mouvement ; cependant, l'amélioration du mouvement dans une étude ne semblait pas corrélée aux changements des seuils de douleur à la pression (coefficient de corrélation de Pearson, r = 0,29, p = 0,17) (Teys et al., 2008). Ainsi, les mécanismes responsables des changements de douleur liée au mouvement pourraient être distincts de ceux responsables de l'effet généralisé d'inhibition de la douleur de la thérapie manuelle. De même, Delgado-Gil et al. ont trouvé une amélioration du mouvement et de la douleur liée au mouvement chez des patients avec un syndrome de conflit d'épaule le lendemain de 2 semaines de traitement bihebdomadaire, mais pas de changement significatif de la douleur de repos (Delgado-Gil et al., 2015). De plus, les améliorations étaient spécifiques au mouvement traité : la flexion et non l'abduction avait augmenté. Ainsi, un effet inhibiteur généralisé ne semble pas expliquer les effets des MWM, et donc les processus neurologiques, moteurs, et cognitifs associés au mouvement cible sont plus susceptibles d'être responsables des effets des MWM qui persistent au-delà de la séance de traitement elle-même.

MWM, placebo et réassurance

Bien qu'il soit peu probable que le placebo joue un rôle important dans l'effet du traitement pendant l'application – car cela n'expliquerait pas aisément la spécificité de direction dans l'amélioration de la douleur et du mouvement – il joue probablement un rôle après son application. Le placebo est un effet qui semble être largement dépendant d'une attente positive du bénéfice du traitement (Colloca et al., 2008). Cette attente positive peut provenir d'un certain nombre de domaines, tels que les informations verbales, les indices non verbaux et l'apprentissage indirect ou par expérience (c'est-à-dire l'expérience passée). On peut considérer le placebo comme un traitement dont le principe actif est l'effet rassurant de recevoir un traitement perçu comme crédible – qui confère un ensemble d'effets psychologiques et neurophysiologiques (Traeger et al., 2015). Étonnamment, différentes interventions ont un degré différent d'effet placebo (Zhang et al., 2008). Par exemple, une chirurgie placebo est plus efficace qu'un placebo à base d'aiguilles, qui est plus efficace qu'un placebo à base de comprimés (Autret et al., 2012 ; de Craen et al., 2000 ; Moseley et al., 2002). Ce spectre d'efficacité est parallèle à la crédibilité perçue des traitements et à l'attente positive de guérison et de réconfort qui résulte probablement de leur application. Lorsque l'application d'une MWM permet d'obtenir un mouvement sans douleur, la crédibilité de la technique perçue est susceptible d'être implicite et profonde. Cela est particulièrement vrai pour les patients dont le mouvement problématique a été associé de manière fiable à la douleur depuis un certain temps. Sans aucun doute, cette expérience peut être profonde pour le patient, qui peut se sentir rassuré que le problème et la solution aient été identifiés. Bien sûr, la prudence est de mise, car découvrir que l'application d'une technique réduit la douleur ne prouve pas que l'application répétée soit la panacée. Néanmoins, même dans les cas complexes où les facteurs biopsychosociaux sont multiples, le fait de disposer d'une stratégie pour produire et répéter un mouvement sans douleur pendant les mouvements fonctionnels est sans aucun doute utile lorsqu'il est considéré dans le contexte d'un plan de gestion biopsychosociale plus large. Une note supplémentaire : si la réassurance est l'aspect puissant de l'effet placebo, alors les thérapeutes devraient également envisager comment ils peuvent renforcer l'effet rassurant de la MWM avec d'autres stratégies – par exemple, en rassurant les patients sur le fait qu'une douleur persistante reflète généralement la sensibilité du système nerveux plutôt que des dommages aux tissus, et donc que le mouvement est sûr et la récupération possible. En outre, encadrer une application MWM en termes de suppression de douleurs apprises et de réponses motrices, plutôt que de fautes positionnelles ou de changements tissulaires, pourrait également réduire la perception de la menace et faciliter la réassurance.

MWM et mécanismes de sortie (réponse)

Douleur et système moteur

Des changements dans les schémas d'activation musculaire sont une réponse courante à la douleur et aux blessures et sont censés avoir une fonction protectrice à court terme. Par exemple, la facilitation de l'antagoniste et l'inhibition des muscles agonistes sont couramment trouvées (Hodges & Smeets, 2015). Étant donné que ces changements d'activation peuvent être causés par une douleur induite expérimentalement, il semble que la douleur provoque des changements dans l'acti-vation musculaire, plutôt que l'inverse (Hodges & Smeets, 2015). Bien sûr, cela n'exclut pas la possibilité qu'une activation musculaire altérée puisse contribuer à la persistance du problème, ou que le ciblage de l'activation musculaire puisse aider à rompre le cycle. Dans un cas où l'application de MWM réduit immédiatement la douleur avec le mouvement, on peut en déduire qu'un schéma particulier, ou une quantité, de signalisation de mécanorécepteurs contribue à la douleur, et que la modification de ce schéma par une force externe la réduit. Comme une force externe peut modifier les symptômes en modifiant l'acti-vation des mécanorécepteurs, il est raisonnable de penser que la modification des forces internes, en modifiant l'activation motrice, pourrait également être capable de réduire la douleur. La modification des schémas d'activation musculaire par le biais d'un entraînement au contrôle moteur est l'une des approches utilisées à cette fin, bien que les résultats soient mitigés (Macedo et al., 2009). Il est possible que la répétition de mouvements sous l'influence des forces externes de MWM qui diminuent la douleur puisse fournir une approche différente à la modification des schémas d'activation musculaire. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles une répétition de cette manière puisse altérer l'activation musculaire. Par exemple, les patients qui ont plus peur du mouvement ont tendance à avoir des plus grandes altérations de l'activation musculaire (Hodges & Moseley, 2003). Répéter le mouvement d'une manière moins douloureuse peut entraîner une plus grande confiance lors de l'exécution du mouvement et une normalisation relative ultérieure de l'activation musculaire. En outre, si la douleur est capable de perturber le système moteur alors la répétition d'un mouvement sans douleur pourrait aider à le restaurer, bien que des travaux supplémentaires soient clairement nécessaires.

Mécanorécepteurs et système moteur

Le feedback mécanosensoriel remplit un certain nombre de fonctions importantes sous-jacentes au contrôle moteur, telles que la fourniture d'informations sur ce qui se passe aux sites articulaires et périarticulaires qui pourrait entraîner des blessures et sur la qualité du mouvement par rapport à un objectif envisagé (Baeske, 2015 ; Proske & Gandevia, 2012). Les schémas d'activation musculaire sont initiés au niveau central et sont constamment modifiés, en temps réel, par des boucles de feedback complexes. Certains d'entre eux opèrent sous le niveau de conscience, car de nombreux aspects du contrôle moteur sont trop complexes et rapides pour les processus de prise de décision consciente. Un aspect de ce processus est décrit en figure 6. Pour chaque commande motrice, le système nerveux génère une copie du feedback sensoriel attendu, appelée copie efférente de la carte proprioceptive attendue. Le feedback sensoriel réel, la copie afférente de la carte proprioceptive, est ensuite référencé par rapport à cette copie efférente, de sorte que de fins ajustements à l'activation motrice puissent être faits pour réaligner les feedbacks sensoriels réel et attendu (Kawato et al., 1987 ; Proske & Gandevia, 2012). Cela fournit une voie par laquelle des changements dans le feedback mécanosensoriel pourraient provoquer des changements dans l'activation motrice. Autrement dit, l'application d'une technique MWM pourrait créer un écart entre le feedback sensoriel attendu et réel, provoquant un changement dans l'activation motrice destiné à corriger l'écart. Si tel est le cas, alors il est possible que la répétition de MWM puisse provoquer des adaptations bioplastiques dans le schéma moteur qui peuvent s'étendre au-delà de l'application de la technique. En effet, des changements au moins à court terme de la fonction motrice ont été montrés après MWM dans certaines régions du corps. Par exemple, une MWM au coude chez les personnes avec une épicondylalgie latérale entraîne une augmentation de la force de préhension lorsqu'elle est appli-quée sur le côté affecté, tandis qu'une diminution se produit lorsqu'elle est appliquée sur le côté non affecté (Abbott, 2001 ; Vicenzino et al., 2001). En effet, d'autres liens inhibiteurs et facilitateurs existent entre les mécanorécepteurs et le système moteur, tels que les mécanismes responsables du phénomène bien connu de contracté-relâché ; toutefois, seuls les méca-nismes offrant un potentiel d'apprentissage moteur sont susceptibles d'offrir un potentiel dépassant un effet à court terme.

Possibilité d'un effet maintenu

D'une manière générale, la durée des changements périphériques, centraux et moteurs en réponse à une MWM reste non étudiée. Un certain nombre de caractéristiques de la MWM la distinguent des autres thérapies manuelles et peuvent lui conférer une capacité unique à induire un bénéfice durable chez certains patients. Il convient de noter que la MWM intègre la thérapie manuelle à des mouvements actifs et, en outre, elle peut souvent rendre ces mouvements actifs indolores, au moins pendant la durée de l'application Dans cette introduction, nous avons abordé des mécanismes tels que la réassurance, l'apprentissage par extinction/la thérapie d'exposition et l'apprentissage moteur qui pourrait résulter de l'expérience d'un mouvement normalement douloureux devenu indolore (ou du moins réduite). S'il y a une répétition suffisante dans des contextes fonctionnels, alors il est possible que des effets plus durables puissent en résulter – en particulier lorsqu'ils sont augmentés par d'autres considérations biopsychosociales. De plus, les interactions entre les effets directs et indirects de la MWM (fig. 7) pourraient contribuer à un effet plus maintenu chez les patients bien sélectionnés. Par exemple, si la réduction de la douleur et la réduction de la peur du mouvement modifient les performances du système moteur, cela peut à son tour modifier la fonction cinématique, entraînant une modification de la signalisation sensorielle afférente via une modification de l'activation des mécanorécepteurs.

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