Exploration de la papille par échographie

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Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Imagerie en ophtalmologie par Michel Puech

Imagerie en ophtalmologie

Exploration de la papille par échographie

M. Puech, F. Perrenoud, M. Aimadaly

Points forts

  • L’échographie de la papille complète le bilan des anomalies papillaires en association avec les clichés couleurs, en autofl uorescence ou par angiographie.
  • Le diagnostic pathognomonique, par échographie, des druses de la papille calcifi ées, permet, souvent, de limiter le recours à un bilan radiologique plus complexe.
  • Le fort pouvoir de pénétration de l’examen ultrasonore permet d’analyser la structure du nerf optique rétro-oculaire et de faire le diagnostic de dilatation des gaines du nerf optique en cas d’hypertension intracrânienne, de sclérite postérieure ou d’infi ltration lymphomateuse.

Limites

  • La résolution des appareils échographiques reste inférieure aux appareils OCT et ne permet pas une approche aussi précise de l’analyse quantitative de l’excavation papillaire.

Introduction

L’exploration de la papille et du nerf optique par l’examen ultrasonore apporte des informations complémentaires aux autres types d’imageries.
Comme l’OCT, l’examen échographique donne des images en coupe de la papille alors que les rétinophotographies et angiographies donnent des images planes ; ces deux types d’informations peuvent être recoupés avec un apport spécifi que de l’échographie.
L’examen ultrasonore destiné à la papille bénéfi cie de l’évolution des sondes de 20 MHz avec une résolution nettement améliorée par rapport aux sondes classiques [1] , mais cette résolution reste inférieure aux examens par OCT [2] . L’avantage de l’échographie est lié à sa meilleure pénétration des tissus avec analyse de la papille mais aussi de la partie rétro-oculaire du nerf optique. Cet avantage de pénétration des tissus devient une spécifi cité en cas de perte de transparence des milieux avec possibilité de détecter les anomalies papillaires, par exemple avant une intervention pour cataracte dense.


L’apport de l’échographie pour l’analyse papillaire peut se faire dans trois situations :

  • analyse d’une excavation papillaire ;
  • analyse d’un relief papillaire ;
  • analyse d’une pigmentation de la papille.

Analyse de l’excavation papillaire

L’examen par échographie retrouve une visualisation de l’excavation papillaire qui peut apparaître modérée ou très marquée. Les sondes de 20 MHz permettent de visualiser les fibres optiques sur le bord de la papille, mais cette information est moins pertinente que les photographies couleurs ou les coupes en OCT de dernière génération ; cependant, cette information prend tout son intérêt en cas d’importants troubles des milieux.
L’excavation papillaire normale est une excavation en pente douce (figure 20.1 A) alors qu’une excavation pathologique entraînera un bord papillaire abrupt (figure 20.1 B). Le fond de la papille est limité par la lame criblée dont la face antérieure est mise en évidence par échographie de 20 MHz.

Figure 20.1 . Échographie de la papille.

Analyse d’un relief papillaire

En cas de relief papillaire diagnostiqué par l’examen du fond d’oeil, le diagnostic se fera, le plus souvent, entre des druses de la papille et un oedème papillaire.

Druses de la papille

L’examen échographique est souvent demandé devant un relief papillaire asymptomatique : l’échographie permettra d’identifi er, le plus souvent, un relief papillaire à bords nets avec, parfois, mise en évidence d’une ou de plusieurs ponctuations hyperéchogènes pouvant signer un diagnostic pathognomonique de druses de la papille calcifiées ( figure 20.2 ).

Figure 20.2 . Aspect caractéristique de druse de la papille calcifi és prenant un aspect de ponctuation très échogène, multiples à gauche et unique à droite.

La localisation peut être superficielle ou assez profonde au niveau de la lame criblée (figure 20.3).

Figure 20.3 . Exemple de deux petites druses papillaires faiblement calcifi és ; un superfi ciel (fl èche 1) et l’autre plus profond (fl èche 2).

Cependant, l’absence de calcification n’élimine pas la présence de druses de la papille non calcifiées . La comparaison de l’aspect échographique avec les coupes OCT, les clichés couleurs et les clichés en autofluorescence [3, 4] permet souvent de porter ce diagnostic (figure 20.4).

Figure 20.4 . Aspect comparé de druse de la papille en cliché couleur, cliché en autofl uorescence et en coupe OCT venant conforter le diagnostic.

Lorsque l’aspect calcifié est avéré par échographie, le recours à une imagerie par IRM ou scanner devient souvent superflu ; en effet, les coupes radiologiques, parfois trop distantes les unes des autres, peuvent ne pas mettre en évidence les petites druses papillaires.

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OEdème papillaire

Le diagnostic d’un oedème de la papille intervient dans un contexte différent de celui des druses papillaires : il existe souvent un contexte clinique avec des signes associés au fond d’oeil permettant de différencier les oedèmes de stase des oedèmes entrant dans le cadre d’une neuropathie optique oedémateuse . L’oedème de stase est le plus souvent lié à une hypertension intracrânienne . Les neuropathies optiques oedémateuses peuvent être liées à des atteintes vasculaires, inflammatoires ou infectieuses qui nécessitent un bilan complémentaire ciblé.
L’échographie permet l’analyse de la protrusion papillaire qui se fait en pente douce et l’exploration du nerf optique rétro-oculaire se fait avec recherche d’une dilatation des gaines des deux nerfs optiques qui pourra signer la présence d’une hypertension intracrânienne (figure 20.5) [5] .

Figure 20.5 . OEdème papillaire dans le cadre d’une hypertension intracrânienne, entraînant une dilatation des gaines du nerf optique (fl èches).
Le nerf optique d’aspect normal présente, en échographie, une section circulaire hypoéchogène sans véritable visualisation des gaines (figure 20.6 A). Une dilatation des gaines donne une image plus distendue avec un nerf optique de taille normale mais entouré par un espace hypoéchogène (figure 20.6 B).

Figure 20.6 . Échographie du nerf optique
Dans quelques rares cas, l’examen échographique rétro-oculaire permet d’identifier une sclérite postérieure donnant un aspect hypoéchogène de part et d’autre du nerf optique en rétroscléral décrit en forme de moustache de gendarme. Les infi ltrations lymphomateuses donnent aussi des plages hypoéchogènes rétrooculaires (figure 20.7) pouvant bénéficier d’un bilan par imagerie orbitaire IRM ou scanner.

Figure 20.7 . Aspect échographique d’une infi ltration lymphomateuse, hypoéchogène, en arrière du pôle postérieur à explorer par IRM.
Les autres diagnostics d’anomalie orbitaire par échographie seront plus aléatoires et l’association avec un bilan neurologique et orbitaire reste indispensable, avec imagerie par scanner ou IRM.

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Lésions pigmentées de la papille

En cas de lésion pigmentée sur la papille ou en péripapillaire, l’exploration échographique donne des informations sur l’importance de l’épaississement papillaire ou péripapillaire et sur son échostructure.
De nombreuses lésions pigmentées restent planes et sans véritable traduction ultrasonore, comme en cas de nævus juxtapapillaire plan ; pour cette raison, un contrôle associant rétinophotographie et échographie de 20 MHz est recommandé, de façon à détecter les plus petites lésions et d’assurer leur suivi en surface par la photographie couleur et en épaisseur par l’échographie.
Les lésions les plus caractéristiques apparaissent en échographie sous la forme d’un léger épaississement, moyennement échogène, sans signe d’excavation choroïdienne (figure 20.8).

Figure 20.8 . Aspect de nævus choroïdien sur le bord inférieur de la papille.

À gauche, en photographie couleur et, à droite, en échographie, gardant un aspect moyennement échogène sans excavation choroïdienne.

Pour tenir compte du risque de mélanome péripapillaire, ces lésions pigmentées seront suivies par un bilan à distance pour juger de leur potentiel évolutif.
Le mélanocytome de la papille est rare et atteint préférentiellement les mélanodermes. Il s’agit d’une tumeur bénigne très pigmentée de la papille avec un faible potentiel évolutif [6] . Seules les lésions associées seront à surveiller ; il existe parfois un nævus péripapillaire associé à quelques perturbations vasculaires au niveau de la papille. L’aspect échographique est celui d’une lésion plutôt échogène à limites assez nettes pouvant atteindre 2 mm d’épaisseur, mais sans autre anomalie rétrooculaire (figure 20.9).

Figure 20.9 . Mélanocytome de la papille en photographie couleur, qui montre le mélanocytome, très pigmenté, qui se prolonge par un probable nævus papillaire avec un aspect moins pigmenté occupant la partie inférieure de la papille.

Conclusion

L’examen de la papille par échographie est très utile dans certaines indications assez ciblées comme la détection des druses de la papille permettant, par exemple, chez de jeunes enfants de réaliser un diagnostic pathognomonique par mise en évidence des calcifi cations intrapapillaires sans nécessité de bilan d’imagerie plus poussé. Une visualisation du nerf optique rétro-oculaire complète l’examen des anomalies papillaires comme en cas d’oedème papillaire avec recherche de signes d’hypertension intracrânienne. L’utilisation des sondes de 20 MHz, qui améliorent très nettement la résolution en gardant une bonne pénétration à travers la paroi du globe oculaire, est un avantage important pour l’analyse de la papille et du nerf otique rétro-oculaire.

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Coordonné par Michel Puech Conseiller scientifique Jean-Jacques Saragoussi

Michel Puech, Centre Explore Vision Paris, 12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris Centre Explore Vision Rueil, 4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison

Jean-Jacques Saragoussi, Visya – Clinique de la Vision, 131, rue de l’Université, 75007 Paris

François Perrenoud, Centre Explore Vision Paris, 12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris

Mourtaza Aimadaly, Centre Explore Vision Rueil, 4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison Centre Explore Vision Paris, 12, rue Croix des Petits Champs, 75001 Paris

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