Imagerie en ophtalmologie pour les radiologues

Chapitre 6 :

Artefacts, aspects postopératoires, drôles d’images

P. Koskas

Introduction

La lecture correcte des différentes imageries de l’œil et de l’orbite nécessite de connaître les artefacts, les aspects post-thérapeutiques et les variantes de la normale pour éviter les erreurs d’interprétation. En effet, tous peuvent dégrader la qualité de l’examen, masquer ou mimer une lésion [1].

Artefacts

Leurs causes sont diverses. Ils peuvent empêcher l’interprétation d’une technique mais ne pas en gêner une autre (figure 6.1) [2].

Figure 6.1. Artefacts dentaires (flèches rouges). IRM ininterprétable du fait des artefacts. Scanner du même patient, non artefacté.

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En fonction des techniques d’imagerie

Échographie

Liés aux phénomènes physiques et acoustiques, à la technologie et aux dysfonctionnements de l’appareil ultrasonore et des capteurs, ou à l’environnement (exceptionnel), des échos ne correspondant pas à des structures réelles peuvent gêner l’interprétation ou conduire à des erreurs. Ils peuvent être aussi utiles au diagnostic et aider à la reconnaissance de tissus ou de lésions, mais on doit savoir quelle stratégie adopter pour les éliminer ou les minimiser.

Ils sont le plus souvent liés à la présence d’air, de gaz, de biomatériaux (tamponnement intraoculaire par huile de silicone ou par gaz pour les interventions de DR, implants intraoculaires après interventions de cataracte), ou de CE. En Doppler aussi, il existe des artefacts, essentiellement de type aliasing en cas de non-adéquation des vitesses des vaisseaux orbitaires (relativement faibles) à l’échelle des vitesses. Ils sont donc facilement corrigés.

Scanner

Les artefacts sont essentiellement dus à la présence de métal (matériel postopératoire, CE) dans la zone étudiée ou aux mouvements du patient.

IRM

Artefacts de mouvement

Ils donnent un aspect flou aux structures orbitaires. Les mouvements des yeux, volontaires ou non (nystagmus par exemple), sont annulés ou diminués par une préparation calme et rassurante du patient avant l’examen. L’exploration est réalisée yeux fermés ou en faisant fixer un point par le patient (figure e.6.1).

Artefacts de décalage chimique (« chemical shift »)

Ils sont fréquents, à cause de la richesse en graisse de l’orbite, et se traduisent notamment par un cercle en hyposignal T2 incomplet autour du nerf optique (figure 6.2 ).

Figure 6.2. Artefact de déplacement chimique (flèche rouge). IRM T2.

Artefacts de susceptibilité magnétique

Ils sont favorisés par la constitution anatomique hétérogène de l’orbite. Ils traduisent une distorsion du champ magnétique local créée à l’interface de deux structures de susceptibilité magnétique différente (os/air) ou due à la présence de métal, de calcium ou de dépôts hémorragiques. Ils sont majorés par certains maquillages, le métal (matériel dentaire inamovible) responsables d’une zone de vide de signal (figure e.6.2), d’une déformation et d’une modification du signal habituel des éléments étudiés (figures e.6.3, e.6.4) et d’une inefficacité de la saturation de graisse, en particulier à la partie inférieure de l’orbite. On peut les minimiser d’une part en vérifiant le déshabillage du patient, voire en demandant aux patientes de se démaquiller avant l’IRM, d’autre part en favorisant les séquences en spin écho (figure e.6.5) et les séquences de type Dixon quand on utilise la suppression de graisse (figure 6.3 ).

Figure 6.3. Comparaison T2 spin écho (A), T2 fat sat (B) et T2 Dixon (C) chez un même patient. Matériel dentaire (flèches rouges) entraînant une inefficacité de la fat sat standard : la graisse reste en hypersignal (flèche bleue). La séquence Dixon en revanche sature correctement la graisse (flèche verte).

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Aspects postopératoires

Lors de la réalisation de l’imagerie, les informations sur le type de traitement chirurgical peuvent manquer. Or, certaines procédures thérapeutiques modifient la morphologie orbitaire ou nécessitent la mise en place de matériel. Connaître les aspects post-thérapeutiques normaux permet d’éviter les faux diagnostics de CE, de malformation, de lésion suspecte, de contenu intraoculaire pathologique.

Matériaux intraoculaires et orbitaires

Ils varient selon la pathologie traitée.

Glaucome

Outre les collyres hypotonisant, un geste chirurgical peut être réalisé : la trabéculectomie, sans traduction IRM ou scanner. Certains implants (dispositif de drainage) associés en acier inoxydable sont visibles sous forme de point métallique épiscléral supéro-nasal en scanner, d’artefact de susceptibilité en IRM. Les dispositifs associant un plateau et un tube, implantés généralement en inféro-nasal ou supéro-temporal, sont bien visibles en échographie de très haute fréquence, ou UBM, qui est utile en cas de dysfonctionnement ou de suspicion d’obstruction. En scanner, le plateau forme une ligne courbe hyperdense adhérente au globe. En IRM, il est en hyposignal T1 et T2. La bulle de filtration peut devenir kystique et doit être différenciée des lésions orbitaires kystiques (figure e.6.6). Il n’y a pas de risque de déplacement de ces dispositifs lors de l’examen IRM, même à 3 T.

Cataracte

Après phako-émulsification, la lentille artificielle ou implant intraoculaire (IOL) et les haptiques sont bien visibles en UBM (figure e.6.7). En scanner, l’implant est une structure fine, dense, les haptiques sont parfois hyperdenses (figure 6.4). En IRM, il est linéaire, en hyposignal T1 et T2, en arrière de l’iris, les haptiques ne sont pas visibles (figure 6.5). Tous les types d’implant peuvent passer en IRM.

Figure 6.4. Indentation en silicone (flèches rouges). IOL (flèche bleue) avec haptiques (flèches vertes). Scanner MIP axial.

Figure 6.5. Implant après intervention pour cataracte sur globe myope en IRM T2 (flèche rouge) (A) et en scanner (flèche bleue) (B).

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DR

Le but du traitement est de réappliquer la rétine décollée (cf. chapitre 3 « Le point de vue de l’ophtalmologue » « Principes de prise en charge du DR rhegmatogène »).

Le tamponnement externe utilise des dispositifs d’indentation sclérale qui entraînent une déformation « en brioche » du globe et sont souvent détectables. Le rail de silicone forme un anneau (figures e.6.8, e.6.9) dense en scanner, plus difficile à voir en IRM, en hyposignal T1 et T2 (figure 6.6 ) (figure e.6.10). En échographie, c’est une bande hypoéchogène circulaire, avec une petite ligne centrale échogène, avec atténuation postérieure du faisceau. Les éponges sont bien visibles : masse sclérale saillante, hyperéchogène, avec indentation arciforme de la paroi oculaire. Les anciennes indentations étaient maintenues par des clips en tantale (remplacés à l’heure actuelle par des sutures) denses en scanner, pouvant induire des artefacts de susceptibilité en IRM. Les éponges en matériau hydrophile (Miragel^®) ne sont plus utilisées, car elles pouvaient migrer et mimer une pathologie tumorale, mais peuvent encore être détectées chez les patients âgés (figure 6.7 ).

Figure 6.6. Indentation en silicone (flèches rouges). IRM T1 injecté fat sat (A), T2 (B).

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Figure 6.7. Migration d’éponge en Miragel® (flèches bleues). Fausse tumeur orbitaire. Photo clinique (A), IRM T2 (B), scanner (C).

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Quel que soit le biomatériau, les indentations ne sont pas une contre-indication à une IRM.

Le tamponnement interne consiste, après la vitrectomie, à remplir le globe pour repousser le neuro-épithélium décollé contre la paroi, ce qui a également pour effet de « boucher » la déhiscence rétinienne. On utilise des gaz à résolution lente (SF6 hexafluorure de soufre ou C3F8 octafluoropropane) très hypodenses en scanner, avec parfois un niveau liquide-air, en franc hyposignal T1 et T2 en IRM ou de l’huile de silicone très dense en scanner, hyperintense en T1, hypo-intense sur les séquences avec fat sat, et iso- ou hypo-intense en T2. Des artefacts de déplacement chimique sont parfois visibles à l’interface silicone/liquide vitréen résiduel (figure 6.8).

Figure 6.8. Gaz (flèches rouges). Silicone (flèches bleues) entraînant un déplacement chimique (flèche verte). Scanner (A, B) et IRM (C, D).

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En échographie, le gaz (air) et le silicone intraoculaires arrêtent les ultrasons. Une fois le silicone enlevé, les résidus d’huile de silicone entraînent l’apparition d’images punctiformes échogènes (figure e.6.11).

En cas de suspicion de récidive de DR, si le tamponnement est du gaz, en mobilisant la tête du patient, on peut étudier relativement correctement le segment postérieur malgré la présence de bulles de gaz résiduelles, huit à dix jours après intervention en cas de SF6 et trois semaines après C3F8. S’il s’agit d’huile de silicone, on réalise une IRM avec des séquences T2 et T1 injecté sans et avec fat sat, idéalement des séquences type Dixon. En échographie, la vitrectomie ancienne est bien identifiable : anéchogénicité presque parfaite de la cavité vitréenne, reliquats vitréens (pseudomembranaires et fibrillaires agglomérés, visibles à gain élevé seulement) en périphérie. Rarement, le silicone peut migrer dans l’espace sous-rétinien via une déhiscence ou une déchirure rétinienne.

Des microbulles de perfluorocarbone liquide (PFCL)  donnent un aspect de nodules hyperréflectifs avec artefacts postérieurs en queue de comète.

Implants orbitaires

Après énucléation, la mise en place d’implant (ou prothèse oculaire), sur lequel les muscles oculomoteurs sont attachés (figure e.6.12) a un rôle esthétique majeur et réduit l’inévitable énophtalmie, et la ptose de la paupière supérieure. On utilise un biomatériau poreux colonisé par les vaisseaux (hydroxyapatite, oxyde d’aluminium, polyéthylène). Une épithèse, réalisée par un oculoprothésiste, en résine acrylique peinte, est placée entre les paupières pour optimiser le résultat esthétique.

Au scanner, les implants ont une apparence variable selon leur composition : les implants en PMMA et en silicone sont hyperdenses, les billes en verre ont une coque hyperdense, et un centre aérique (figure e.6.13). Les implants poreux sont plus ou moins hypodenses avec des petites bulles d’air au scanner dans les premiers mois qui suivent l’implantation. Ils deviennent plus denses avec le temps.

En IRM, les implants en silicone ou en PMMA sont en franc hyposignal en T1 et T2. Les implants poreux sont initialement modérément hyperintenses en T2 et en hyposignal T1. Puis, du fait de la colonisation vasculaire, l’hypersignal T2 diminue et un discret rehaussement centripète apparaît (figure e.6.14).

Tous les dispositifs d’implants sont compatibles avec une IRM. Si la prothèse remonte aux années 1940/1950, il faut vérifier à cause du risque d’extrusion, la présence de métal (scanner basse dose).

Implants palpébraux

Les implants de paupières permettent le traitement des lagopthalmies, ou rétraction de la paupière supérieure empêchant l’occlusion palpébrale. Ce sont de petites plaques munies de trous pour les sutures, en or ou en platine, placées dans la paupière supérieure, hyperdenses au scanner. En IRM, les implants en or entraînent un vide de signal, sans distorsion du signal (non paramagnétique), ceux en platine sont responsables d’artefacts de susceptibilité magnétique.

Bouchons lacrymaux

Constitués en silicone, habituellement permanents, ces dispositifs de très petite taille donnent parfois une image hyperdense punctiforme au scanner.

Chirurgie orbitaire

En complément de ceux décrits dans le chapitre 5, on peut citer les produits de comblement utilisés pour traiter certaines énophtalmies (acide hyaluronique, os, graisse).

Calcifications orbitaires

Les images physiologiques les plus fréquentes en scanner sont les calcifications de la poulie de l’oblique supérieur, les calcifications sclérales, souvent bilatérales et symétriques [3]. Citons également les druses calcifiées, très fréquentes, en regard de la papille (figure 6.9 ).

Figure 6.9. Exemples de calcifications (A à C). Poulie de l’oblique supérieur (flèche bleue), sclérales (flèches vertes), druses (flèche rouge). Scanner.

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Drôles d’images en échographie

Il s’agit d’images construites en échographie par des cloisonnements ou conglomérats hématiques : DR pelotonné en pseudo-masse devant le pôle postérieur, cristallin tombé dans le vitré simulant un mélanome du fait de sa forme lenticulaire (figure 6.10 ), d’une dilatation ampullaire d’une veine vortiqueuse simulant une lésion choroïdienne [4]. Une variation de forme ou de taille au cours de l’examen et l’abouchement d’une veine vortiqueuse en Doppler permettent la bonne orientation du diagnostic.

Figure 6.10. Luxation postérieure du cristallin droit (flèches rouges). Cristallin gauche en place (flèche bleue). Échographie (A) et scanner (B).

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Références

[1]      Reiter MJ, Schwope RB, Kini JA, York GE, Suhr AW. Post-operative imaging of the orbital contents. Radiographics 2015; 35: 221–34.

[2]      Herrick RC, Hayman LA, Taber KH, Diaz-Marchan PJ, Kuo BA. Artifacts and pitfalls in MR imaging of the orbit: A clinical review. Radiographics 1997; 17: 707–24.

[3]      Héran F, Lafitte F, Koskas P, Berges O. Une balade au pays de l’orbite. Journal de Radiologie diagnostique et interventionnelle 2012; 93 (12): 1015–27.

[4]      Prabhu SJ, Kanal K, Bhargava P, Vaidya S, Dighe MK. Ultrasound artifacts: classification, applied physics with illustrations, and imaging appearances. Ultrasound Q 2014; 30: 145–57.

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Figure e.6.1 Artefacts de mouvement. IRM T2 (A) et T2 fat sat (B).

Figure e.6.2 Artefacts de susceptibilité magnétique en IRM T2.

Figure e.6.3 Artefact de susceptibilité magnétique responsable de modifi cation de signal et de déformation des globes (flèches rouges). IRM FLAIR (A) et T2 spin écho (B). Figure e.6.4 Artefacts de susceptibilité magnétique liés au maquillage (flèches). IRM T2 fat sat (A, B) et T2 (C). Figure e.6.5 Artefact de susceptibilité magnétique plus marqué en T2 écho de gradient (A) qu’en T2 spin écho (B). Figure e.6.6 Complication à type de kyste « réservoir » conjonctival avec amincissement scléral sur valve d’Ahmed. Échographie haute résolution. Figure e.6.7 Deux variétés d’implant de cristallin : PPMA (A), acrylique (B) en échographie haute fréquence (sonde : 8-18 mHz). Figure e.6.8 Rail de silicone en scanner (flèches rouges). Coronal (A), axial (B, C).

Figure e.6.9 Indentation en silicone (flèches rouges). IOL (flèche bleue) avec haptiques (flèches vertes). Scanner MIP axial (A, C) et coronal (B). Figure e.6.10 Indentation en silicone (flèches rouges). IRM T2. Figure e.6.11 Résidus de silicone émulsionnés dans la cavité vitréenne (A, B) et silicone récent (C, D). Mode B. Figure e.6.12 Mise en place de la prothèse oculaire. Bille d’hydroxyapatite (flèches rouges) (A) recouverte de la sclère conservée (flèche jaune) (B, C), globe énucléé (flèche bleue) (A). Vue opératoire (D) . Figure e.6.13 Exemples de prothèses oculaires (flèches rouges). Épithèses (flèches vertes). Scanner coupes axiales (A, B, D, E) et 3D volumique (C, F). Figure e.6.14 Exemples de prothèses oculaires (flèches rouges). Épithèses (flèches vertes). Noter la prise de contraste discrète de la bille d’hydroxyapatite (flèche bleue). IRM T1 (A), T1 injecté fat sat (B), T2 (C).

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Coordinateurs de l'ouvrage

Françoise Héran Assistante, service d’imagerie, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild François Lafitte Assistant, service d’imagerie, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild

Tous les praticiens ayant participé à la rédaction de cet ouvrage exercent à la Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild

Auteur de ce chapitre :

Patricia Koskas, service d'imagerie, assistante

Imagerie en ophtalmologie pour les radiologues. Œil, orbite, vision, oculomotricité, de Françoise Héran et François Laffite © 2018 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.

IMAGERIE EN OPHTALMOLOGIE POUR LES RADIOLOGUES Œil, orbite, vision, oculomotricité Françoise Héran, François Lafitte Olivier Graesslin, Cyril Huissoud ISBN: 9782294754463 Paru le 17 octobre 2018 En savoir plus(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)

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