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Occlusions intestinales aiguës

France | 22 septembre 2022

Par Anne Claire Nonnotte

Imagerie des urgences en pédiatrie

Imagerie des urgences en pédiatrie

Occlusions intestinales aiguës

Éléonore Blondiaux, Saskia Vande Perre

Les occlusions digestives sont l’une des urgences chirurgicales abdominales les plus fréquentes en pédiatrie. Les signes cliniques de l’occlusion digestive comprennent des douleurs abdominales, des vomissements, un retard d’émission du méconium (c’est-à-dire une absence d’émission du méconium après 24 heures de vie), un arrêt du transit et une distension abdominale. Le type des vomissements permet d’orienter sur la localisation sus ou sousvatérienne de l’obstacle (fig. 10.1). Des signes péritonéaux, une tachycardie, une fièvre, une hyperleucocytose ou une acidose lactique peuvent représenter des signes de gravité et doivent faire rechercher une ischémie intestinale. Les étiologies des occlusions diffèrent en fonction de l’âge. Dans ce chapitre, nous abordons les étiologies et les lignes de la stratégie d’exploration en imagerie des occlusions intestinales aiguës chez le nouveau-né d’une part et chez l’enfant et l’adolescent d’autre part.

Fig 10.1

Fig 10.1

Modalités d’imagerie

Radiographie d’abdomen sans préparation

La radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) a été complètement remplacée chez l’adulte par la tomodensitométrie (TDM) abdominale. En pédiatrie, la radiographie standard dont l’ASP garde des indications car la  faible quantité de graisse intra-abdominale chez l’enfant de moins de 2 ans limite la distinction entre les différentes structures digestives en TDM y compris après injection de produit de contraste [1]. Autre spécificité pédiatrique, le cliché d’ASP est réalisé en position couchée chez le nouveau-né. La sémiologie décrite pour les clichés d’ASP en position debout, avec notamment la recherche de niveaux hydroaériques, ne peut donc pas être appliquée chez le nouveau-né. Pour la recherche d’un pneumopéritoine peu abondant, un cliché en décubitus dorsal avec rayon horizontal est parfois réalisé chez le nouveau-né. La réalisation d’une échographie abdominale à la recherche d’un épanchement aérique sous la paroi abdominale est une excellente alternative. Enfin, il est difficile sur un cliché d’ASP chez un nouveau-né de distinguer les anses grêles du côlon. La sémiologie de l’occlusion sur un ASP en position couchée repose sur les éléments suivants [2] :

  • la distension digestive : le calibre des anses est supérieur à celui d’une hauteur de corps vertébral. Le diamètre du côlon ne dépasse habituellement pas 60 mm ;

  • la morphologie des anses  : des anses digestives non distendues ont un aspect en « cubes ». Si elles ont en revanche un aspect en « tubes », il y a probablement une dilatation digestive ;

  • l’absence d’aération rectale, en faveur d’une occlusion mécanique. Attention cependant à deux pièges classiques :

  1. l’aération progressive du tube digestif au cours des premières heures de vie  : le rectum est généralement aéré sur un ASP à partir de la 12e heure de vie,

  2. une vessie remplie peut refouler et masquer l’aération rectale en période néonatale.

Ainsi, lorsque l’occlusion est fonctionnelle, il existe une dilatation de l’ensemble des anses digestives sur un cliché d’ASP en position couchée ou des niveaux hydroaériques diffus sur un cliché en position debout, avec conservation d’une aération rectale. En cas d’occlusion mécanique, il existe une dilatation des anses grêles avec une absence d’aération colique ou rectale sur un cliché en position couchée ou des niveaux hydroaériques localisés sur un cliché en position debout. À noter que le seuil diagnostique de la radiographie d’ASP reste globalement bas, avec environ 1/3 de clichés non contributifs au diagnostic. Il est donc préférable de s’appuyer sur les données de l’échographie, voire d’une opacification digestive.

Opacification digestive

On utilise préférentiellement des produits de contraste hydrosolubles iso-osmolaires en cas d’occlusion intestinale aiguë, que l’opacification soit haute ou basse. Les produits de contraste hyperosmolaires sont réservés aux lavements thérapeutiques en cas d’iléus méconial. L’air peut être utilisé pour la réduction des invaginations intestinales aiguës (cf. chapitre 12).

Échographie abdominale

C’est l’examen de 1re intention en cas d’occlusion intestinale aiguë en pédiatrie. Elle permet d’une part de localiser une zone transitionnelle entre le grêle plat et le grêle dilaté (les anses dilatées ont un diamètre > 35 mm chez le grand enfant). L’échographie permet d’autre part de déterminer la cause de l’occlusion, qu’il s’agisse d’une sténose hypertrophique du pylore, d’un volvulus complet du grêle, d’un diverticule de Meckel, d’une appendicite,  etc. Enfin, l’échographie permet de rechercher des signes de souffrance digestive, comme un épaississement de la paroi intestinale, une absence de péristaltisme intestinal, une pneumatose pariétale, une aéroportie ou un pneumopéritoine. On doit cependant prendre garde à ne pas être faussement rassuré par une absence d’épaississement pariétal, qui peut être en rapport avec une ischémie pariétale avancée : la TDM est plus contributive que l’échographie pour démontrer une ischémie de la paroi intestinale.

Tomodensitométrie

Nous avons vu que la TDM n’est généralement pas l’examen radiologique de 1re intention en cas d’occlusion intestinale aiguë en pédiatrie, notamment chez les enfants de moins de 2 ans. Chez les enfants plus grands, la quantité de graisse augmente et la TDM peut être utile dans certains cas pour localiser le siège de l’occlusion intestinale et pour évaluer son retentissement. La TDM avec injection est notamment intéressante après une échographie en cas de suspicion de hernie interne étranglée ou de volvulus du grêle chez un grand enfant, ou pour les diverticules de Meckel compliqués.

Elle n’a dans tous les cas d’intérêt qu’avec une injection de produit de contraste, le plus souvent d’emblée (sauf en cas de suspicion de saignement actif intra-abdominal ou de suspicion de tumeur intra-abdominale). Enfin, il est nécessaire d’optimiser les paramètres en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.

Imagerie par résonance magnétique

L’imagerie par résonance magnétique n’a pas d’indication dans le cadre du diagnostic urgent d’une occlusion intestinale aiguë. Une entéro-IRM peut être réalisée en urgence relative en cas de suspicion d’occlusion subaiguë dans un contexte de maladie inflammatoire chronique intestinale.

Stratégie d’exploration en imagerie en fonction de l’âge

Chez le nouveau-né

Lorsqu’une occlusion haute est suspectée chez un nouveau-né, une échographie est réalisée en 1re intention, notamment si les vomissements sont bilieux. Lorsque l’échographie est positive et montre des signes de volvulus complet du grêle, il n’est pas nécessaire de réaliser d’autre examen et l’enfant peut être opéré sur les seules données de l’échographie. Lorsque l’échographie ne montre pas de signe de volvulus, une opacification digestive haute aux hydrosolubles après pose d’une sonde nasogastrique est nécessaire (fig. 10.2) [3].

Fig 10.2

Fig 10.2

Chez l’enfant et l’adolescent

Comme pour le nouveau-né, la stratégie repose essentiellement sur l’échographie abdominale. Il est parfois nécessaire de réaliser une TDM, toujours avec injection de produit de contraste, lorsque l’échographie n’est pas concluante. La TDM peut apporter des éléments décisifs en cas d’occlusion intestinale aiguë. Enfin, concernant la radiographie standard, il persiste trois indications à la réalisation d’un ASP en pédiatrie [4] : l’occlusion intestinale, une suspicion d’ingestion de corps étranger et la suspicion de perforation digestive. Pour rappel, l’ASP n’a aucune indication pour l’exploration de douleurs abdominales chroniques ou d’une constipation chez l’enfant.

Les auteurs

Éléonore Blondiaux Professeur des universités, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris, APHP Sorbonne Université

Saskia Vande Perre, service de radiologie, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Sorbonne Université, Paris

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