Vertiges : Tactique diagnostique

Points forts

  • La recherche des indices est une enquête policière.
  • La vidéonystagmographie n’est qu’un examen clinique enregistré.
  • Indiquer au radiologue ce que l’on cherche.
  • Réserver des rendez-vous pour voir les patients en période de crise.
  • Refaire une vidéonystagmoscopie à chaque consultation.

Faire le diagnostic d’un vertige c’est livrer une bataille. Les causes de vertige sont nombreuses et variées car l’appareil vestibulaire est connecté à tous les étages du névraxe. D’autre part, certaines entités resteront sans étiologie connue et il ne faut pas compter sur un prélèvement sanguin pour identifier un VPPB, un Menière ou une névrite vestibulaire. La stratégie consistait à coordonner nos connaissances sur le vertige. La tactique va maintenant consister à diriger la recherche des indices comme la police sur une scène de crime. Il faut se donner du temps et ne pas hésiter à revoir le patient plusieurs fois.

Reprenons l’examen clinique du chapitre 6:

Le patient a déclaré qu’il venait pour vertiges. Il a été interrogé. Une otoscopie et un examen ORL classique ont été réalisés. Tant qu’il était assis, pendant 2 minutes, les mouvements oculaires ont été étudiés dans la lumière et en fixation. Le patient a été ensuite amené au divan d’examen pour une vidéo-oculoscopie (HIT, nystagmus spontanés dans l’obscurité, manœuvres de Dix et Hallpike et manœuvre de roulis en décubitus, vibrations osseuses et head shaking). Une audiométrie tonale termina cette consultation de 35 minutes.

Tout fut immédiatement noté dans le dossier.

Premières déductions

À la question: « avez-vous vu tourner les objets et combien de temps? », il y a schématiquement trois réponses:

  • Réponse A: Quelques minutes, plusieurs fois par jour
  • Réponse B: Plusieurs heures, plusieurs fois par mois
  • Réponse C: En permanence depuis plusieurs jours

Le patient a répondu A

La crise est déclenchée par le fait de regarder en l’air, de se pencher en avant, de se coucher sur le côté, de se retourner dans son lit et de se remettre debout. L’otoscopie est normale. Il n’y a aucun nystagmus spontané en vidéonystagmoscopie mais on déclenche un vertige avec nystagmus torsionnel et vertical supérieur à la manœuvre de Dix et Hallpike. Ce nystagmus survient après un temps de latence. Il est de type antihoraire dans la manœuvre droite ou de type horaire dans la manœuvre gauche. Il dure moins de 30 secondes.

C’est un VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin) du canal postérieur.

Enchaînez par un Sémont ou un Epley. La manœuvre déclenche un nystagmus libératoire identique au précédent. Demandez la carte vitale, il est (provisoirement) guéri.

Le patient a répondu B

Il a une oreille bouchée pendant les crises qui durent au moins 20 minutes avec une surdité de perception ipsilatérale sur les graves à l’audiométrie tonale. Prenez votre temps car c’est une maladie de Menière. Dites que c’est une maladie chronique invalidante. Donnez un diurétique et un régime hypohydrique et hyposodique. Parlez déjà des autres traitements et même de chirurgie s’il n’en peut plus. Prévoyez un PEA (potentiel évoqué auditif).

Le patient a répondu C

En fait, le vertige a commencé une semaine auparavant. Il est resté couché pendant 48 heures. Maintenant ça va mieux sauf qu’il se sent toujours instable. Le HIT est franchement positif d’un côté. En vidéonystagmoscopie, il y a un de beaux nystagmus unidirectionnels encore plus beaux dans l’obscurité que dans la lumière et dans toutes les prises de position. C’est le cas idéal pour amortir votre appareil de vidéonystagmographie et laisser une trace objective dans le dossier. Prévoyez le rendez-vous aussi proche que possible. Les nystagmus enregistrés seront typiquement périphériques. Il y a une aréflexie calorique unilatérale avec prépondérance directionnelle controlatérale correspondant au nystagmus spontané. L’audition est normale.

C’est une névrite vestibulaire: téléphonez à votre kinésithérapeute préféré pour une rééducation par adaptation-substitution.

Pas de chance! Ce n’est ni un VPPB, ni un Menière, ni une névrite vestibulaire. Ça se corse!

Revenez à la question précédente.

Il avait répondu A

  • Mais vous n’aviez obtenu aucun nystagmus car vous avez une grosse clientèle avec des rendez-vous trop éloignés et il a guéri spontanément.
  • Vous aviez obtenu un nystagmus dans le décubitus latéral mais et il était horizontal. S’il était géotropique des deux côtés, c’est sans doute un VPPB du canal horizontal. Mais attention en cas de trop beau nystagmus horizontal bilatéral antigéotropique durant indéfiniment avec peu de vertige associé: risque de lésion de la fosse postérieure !

Il avait répondu B

  • Certes, il n’y avait pas de signes auditifs mais une hyporéflexie calorique à chaque crise avec prépondérance directionnelle ipsilatérale. Mieux, un nystagmus battant vers le côté hyporéflexique déclenché par le vibrateur osseux crânien. Patience, le Menière se complétera ultérieurement.
  • Sinon, se rabattre sur les équivalents migraineux.
  • Ailleurs, il y a bien une surdité mais elle prédomine sur les aigus : attention au neurinome!
  • En cas de cophose unilatérale ancienne, c’est probablement un « delayed vertigo »: la labyrinthectomie chimique ou mieux, une labyrinthectomie chirurgicale guérira le patient.

Il avait répondu C

  • En fait, la grande crise a duré plusieurs jours, mais elle est terminée et on ne vous a adressé le patient qu’apparemment bien portant. Vos tests sont désespérément normaux.
  • Avant d’affirmer que c’était une petite lésion périphérique partielle ayant rapidement récupéré, assurez-vous qu’un vrai examen neurologique a bien été fait pendant la crise. En effet, souvent l’examen clinique du correspondant s’est seulement résumé à palper l’abdomen et prendre la tension artérielle. Les signes neurologiques transitoires ont été manqués. Certes, le risque statistique de tomber sur une crise prémonitoire d’accident vasculaire vertébrobasilaire grave est faible, mais inéluctable dans une carrière d’otoneurologiste.
  • Quelques repères:
    • Chez un sujet jeune, attention aux algies cervicales concomitantes de la dissection de l’artère vertébrale ayant même pu faire prescrire des manipulations vertébrales
    • Chez un sujet vasculaire, attention en cas de déséquilibre si important qu’il ne pouvait même pas rester assis

Enfin, un conseil. Votre vertigineux est une femme jeune, ne supporte ni la lumière, ni les sons forts, ni le mouvement de ses enfants, ni son conjoint, ni son supérieur hiérarchique. Demandez un avis neurologique. Si elle revient, l’IRM normale à la main, réinterrogez votre patiente, enquerrez-vous des antécédents migraineux et essayer un traitement antimigraineux en respectant les contrindications (flunarizine).

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Vidéonystagmographies modèles (voir VNG consultables en ligne)

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Névrite vestibulaire droite (Pouy, 34 ans, cf. VNG 1 )

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Maladie de Menière gauche (Rigo, 52 ans, cf.VNG 2)

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VPPB canal horizontal géotropique gauche (Veys, 46 ans, cf. VNG 3)

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VPPB canal horizontal antigéotropique droit (Mant, 33 ans, cf. VNG 4)

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Méningiome fosse postérieure gauche (Quey, 54 ans, cf. VNG 5)

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Conclusion

Syndrome cochléovestibulaire déficitaire rétrocochléaire progressif gauche bien compensé aux tests giratoires. Participation centrale marquée par un nystagmus horizontal du regard latéral retrouvé à la fixation et dans l’obscurité avec composante verticale supérieure nette en décubitus dorsal et décubitus latéral gauche. Indice de fixation rotatoire à 100 %. Trouble de l’oculomotricité de type central. IRM à faire à la recherche d’un processus expansif de la fosse postérieure. Résultat: fig. 9-1.

Vous venez de lire le chapitre 9 Tactique diagnostique de l’ouvrage Vertiges: manuel de diagnostic et de réhabilitation de Jean-Pierre Sauvage

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Fig. 9-1 IRM Quey.

Jean-Pierre Sauvage

Professeur des universités, consultant, ancien chef du service ORL au CHU de Limoges

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