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Síndromes de lesión medular

27 de septiembre de 2022

Por Elsevier Connect

Síndromes de lesión medular

Síndromes de lesión medular

Hoy compartimos contenido exclusivo de la última edición -la 8ª- de Bradley y Daroff. Neurología clínica(se abre en una nueva pestaña/ventana)una práctica herramienta de consulta para neurólogos tanto en ejercicio como en formación. Esta octava entrega, proporciona, con un estilo claro y directo, información actualizada basada en la evidencia, reforzada por contenidos interactivos, así como algoritmos de tratamiento y numerosas imágenes, que ayudan a estar al día en esta especialidad rápidamente cambiante. Mostramos un ejemplo abordando los síndromes de  lesión medular.

Traumatismo medular

La lesión medular (LM) es un problema importante en la práctica clínica actual. Se trata de una afección que actualmente maneja un equipo multidisciplinar de neurólogos, neurocirujanos, neurointensivistas, fisioterapeutas, anestesistas y traumatólogos. Aunque las nuevas técnicas de diagnóstico y nuestro creciente conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento de las lesiones medulares nos permiten tratar a estos pacientes de forma más eficaz, la lesión traumática de la médula espinal suele provocar una discapacidad permanente. Esto puede suponer una carga excesiva para los pacientes y sus familias. Con una mayor incidencia de lesiones en la población joven, con el tiempo, las LM pueden suponer una gran carga económica para la sociedad y también para el sistema sanitario.

La mayoría de las LM se producen en la columna cervical (55%; Sekhon y Fehlings, 2001). El resto de las lesiones se reparten uniformemente entre las regiones torácica, toracolumbar y lumbar. Las lesiones más frecuentes son la tetraplejía incompleta, seguida de la paraplejía completa, la tetraplejía completa y la paraplejía incompleta.

Síndrome medular central

El síndrome medular central está presente en el 9% de todas las lesiones medulares traumáticas y es el más común de los síndromes medulares. Se trata de una afección comunicada por primera vez por Thornburn en 1887 y popularizada por Schneider et al. en 1954. La hiperextensión de la columna cervical, con alguna espondilosis cervical preexistente, suele ser la responsable de este tipo de lesión. Las imágenes de la columna cervical en pacientes con síndrome medular central revelarán estenosis por espondilosis, fractura-luxación o secuestro discal, sin estenosis espinal. Schneider propuso que estas lesiones eran el resultado de la compresión aguda de espolones óseos preexistentes en la parte anterior y del ligamento amarillo hipertrofiado en la parte posterior, y que contribuían a la hematomielia y a la necrosis de la médula central (imagen).

Schneider observó una debilidad en las extremidades superiores mayor que en las inferiores, así como un grado variable de alteraciones sensoriales y pérdida del control de la vejiga. Se propuso que la afectación de las células del asta anterior provocaba una debilidad en los brazos mayor que en las piernas, secundaria a la topografía de los tractos corticoespinales. Debido a su buena recuperación, Schneider era partidario de adoptar un abordaje más conservador en el tratamiento de estos pacientes. Las correlaciones de las imágenes por resonancia magnética y la histopatología no sugieren la hematomielia de la hipótesis de Schneider. De hecho, la alteración de la materia gris central es mínima. La alteración axónica y la inflamación están más extendidas en la sustancia blanca.

Síndrome medular anterior

El síndrome medular anterior se produce con lesiones en los dos tercios anteriores de la médula, mientras que se salva la columna posterior (imagen). Está presente en el 2,7% de todas las LM traumáticas. La función motora se pierde distalmente al lugar de la lesión. La función espinotalámica puede verse alterada, lo que lleva a la pérdida de la sensación de dolor y temperatura en ciertas áreas. Dado que las columnas posteriores permanecen intactas, las sensaciones de vibración, posición y tacto crudo no se ven afectadas. En ocasiones, los pacientes sienten hiperestesia e hipoalgesia por debajo del nivel de la lesión. Aunque este síndrome se describe clásicamente para la afectación de la arteria espinal anterior, en el contexto de un traumatismo se debe a lesiones por flexión o retropulsión discal u ósea. El síndrome medular anterior tiene peor pronóstico que otros síndromes medulares.

Síndrome de la columna posterior

El síndrome de la columna posterior es una enfermedad rara con una incidencia inferior al 1%. Este síndrome se ha relacionado con las lesiones por hiperextensión del cuello. Las lesiones se producen en la cara posterior de la médula (imagen).

Debido a que las columnas posteriores están lesionadas, suele haber una pérdida del sentido de la vibración y de la posición, con retención de la función espinotalámica del dolor y la sensación de temperatura. Ocasionalmente, la función  motora también puede verse afectada. Aunque este síndrome se ha mencionado anteriormente en la literatura, se omitió en las Normas Internacionales para la Clasificación Neurológica de las Lesiones de la Médula Espinal y actualmente no se reconoce como un síndrome independiente. Este síndrome también puede verse en el contexto de la anemia perniciosa.

Síndrome de Brown-Séquard

El síndrome de Brown-Séquard representa entre el 1 y el 4% de todas las LM traumáticas. Las lesiones afectan a la mitad lateral de la médula (imagen). Ocurre con mayor frecuencia en la columna cervical y suele deberse a lesiones penetrantes y (con menor frecuencia) a traumatismos romos que incluyen hernias discales. En los casos de traumatismos romos, el síndrome de Brown-Séquard suele producirse en el contexto de lesiones por hiperextensión, aunque se ha observado en lesiones por flexión, facetas bloqueadas y lesiones por compresión. Por debajo del nivel de la lesión, se manifiesta clásicamente con un déficit piramidal ipsilateral, pérdida de la discriminación táctil ipsilateral, del sentido de la posición y de la sensación vibratoria, y pérdida de la sensación de dolor y temperatura en la cara contralateral del cuerpo uno o dos dermatomas por debajo del nivel de la lesión.

Sin embargo, esta presentación clásica del síndrome de Brown- Séquard es poco frecuente. Es más frecuente que los pacientes que presentan el síndrome de Brown-Séquard presenten una variación del síndrome clásico, denominada Brown-Séquard plus (Taylor y Gleave, 1957). En el síndrome de Brown-Séquard plus, la hemiplejía es asimétrica y la hipoalgesia es más evidente en el lado menos parético.

Los pacientes que presentan un cuadro clínico compatible con una lesión clásica del síndrome de Brown-Séquard tienen un peor pronóstico que los pacientes que presentan una variación del síndrome, pero el pronóstico general es bueno. El síndrome de Brown-Séquard tiene la mejor recuperación funcional motora en comparación con otros síndromes clínicos de la médula espinal. La mayoría de los sujetos consiguen la continencia intestinal y vesical. Los pacientes que tienen mayor predominio de debilidad en las extremidades superiores en comparación con las inferiores tienen un resultado favorable en cuanto a la deambulación.

Los síntomas del síndrome de Brown-Séquard pueden aparecer de forma instantánea o retardada. Además, pueden aparecer junto con otros síndromes medulares.

*Textos e imágenes originales tomadas de la obra Bradley y Daroff. Neurología clínica(se abre en una nueva pestaña/ventana). Capítulo 63. Traumatismo medular (Ryan Khanna, Richard D. Fessler, Laura Snyder, Richard G. Fessler). Páginas 929-934 Copyright © Todos los derechos reservados. Consigue esta obra a través de nuestras librerías especializadas.

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