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Signos y síntomas de alarma que indican la posible necesidad de reanimación

19 de diciembre de 2018

Por Elsevier Connect

Clasificación, causas y tratamiento del shock en niños. Claves para salvar su vida
Cómo actuar ante una parada cardiorrespiratoria en un niño
Tipos de shock y causas subyacentes

Hoy nos apoyamos en la obra de referencia para estudiantes de Ciencias de la Salud, Nelson. Pediatría esencial(se abre en una nueva pestaña/ventana), 7e, para definir los pasos a seguir a la hora de establecer la valoración inicial de un niño con lesión o enfermedad aguda (el ABC: vía aérea [Airway], respiración [Breathing] y circulación Circulation]).

Tras la identificación rápida de las alteraciones fisiológicas de la perfusión y oxigenación tisulares debemos implementar la reanimación de inmediato antes de recabar la información necesaria para realizar un diagnóstico diferencial. Las medidas iniciales se dirigen a lograr y mantener una perfusión y oxigenación tisulares adecuadas. El aporte de oxígeno depende del gasto cardíaco, de la concentración de hemoglobina y de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Esto último depende a su vez de la ventilación pulmonar, del intercambio gaseoso alveolar, del flujo sanguíneo pulmonar y de las características de la fijación oxígeno-hemoglobina.

Anamnesis

En la fase de reanimación, el acceso a la información de la anamnesis puede ser limitado. Los miembros del equipo que no participan de forma activa en la reanimación deben investigar las características de los síntomas iniciales y detalles de lo ocurrido, e identificar brevemente los problemas médicos subyacentes. Intentar identificar los aspectos de la anamnesis que afectan al ABC es útil, pero no debería retrasar la intervención si existe una alteración importante de la oxigenación y la perfusión tisulares.

Exploración física

La exploración inicial debe centrarse enseguida en el ABC (ver tabla derecha) para tratar de forma sistemática los factores relacionados con el aporte de oxígeno a los tejidos. Lo primero que debe determinarse es la permeabilidad de la vía aérea, que incluye valorar la capacidad del niño con lesión neurológica para proteger la vía. En este momento también debe protegerse la columna cervical de todo niño con lesión traumática o alteración del estado mental de etiología incierta. La valoración de la respiración incluye la auscultación de la ventilación y la aplicación de un pulsioxímetro (si se encuentra disponible) para determinar la oxigenación. El estado circulatorio se valora mediante palpación de los pulsos centrales y distales, en especial su presencia y calidad.

Los pulsos saltones con aumento de la tensión diferencial suelen ser el primer signo de la fase de vasodilatación del shock, lo que precisa medidas de reanimación inmediatas. Los pulsos débiles, filiformes o ausentes indican que es necesario administrar líquidos, empezar el masaje cardíaco o ambos. Cuando se haya terminado la valoración del ABC y se hayan tomado las medidas para lograr un nivel aceptable de oxigenación tisular, se realiza una exploración física más completa. La secuencia de esta exploración depende de si la situación se debe a un traumatismo o a una enfermedad médica aguda. En los pacientes con traumatismos, la exploración se realiza según la secuencia ABCDE. La D corresponde a la alteración (del inglés, disability ) y requiere la valoración del sistema neurológico y la evaluación de lesiones traumatológicas importantes. La E corresponde a la exposición; se desviste al niño y se le explora en busca de signos de cualquier problema potencialmente vital o que afecte a los miembros. La exploración física posterior del niño con lesión o enfermedad aguda debería detectar signos de disfunción orgánica, primero en las áreas sugeridas en el motivo de consulta para continuar con la investigación completa y sistemática de todo el paciente.

Manifestaciones frecuentes

Las respuestas fisiológicas a lesiones y enfermedades agudas son mecanismos que intentan corregir la alteración de la oxigenación y la perfusión tisulares. Cuando los cambios iniciales, como el aumento de las frecuencias cardíaca y respiratoria, no consiguen satisfacer las necesidades del organismo, se presentan otras manifestaciones de insuficiencia cardiorrespiratoria inminente. La insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de deterioro agudo en los niños y puede producir una oxigenación tisular inadecuada y acidosis respiratoria. Los signos y síntomas de insuficiencia respiratoria (taquipnea, taquicardia, aumento del trabajo respiratorio, alteración del estado mental) avanzan a medida que disminuye la oxigenación tisular. La perfusión inadecuada (shock) da lugar a un aporte inadecuado de oxígeno y a la resultante acidosis metabólica. El shock se caracteriza por signos de perfusión tisular inadecuada (palidez, piel fría, pulsos débiles, retraso del llenado capilar, oliguria y alteración del estado mental). La presencia de cualquiera de estos síntomas precisa una valoración cuidadosa y una intervención para corregir la anomalía y prevenir un mayor deterioro.

Evaluación diagnóstica inicial

Pruebas de cribado Durante la fase inicial de la reanimación, la actividad fundamental de cribado es monitorizar los signos vitales y el estado fisiológico. La monitorización continua atendiendo a los cambios indica si se produce respuesta al tratamiento o un mayor deterioro que precise una intervención adicional. Durante la valoración inicial rápida, la evaluación diagnóstica suele limitarse a la pulsioximetría y la determinación de la glucemia a la cabecera del paciente. Esto último es importante en cualquier niño con alteración del estado mental o riesgo de tener unas reservas inadecuadas de glucógeno (lactantes, pacientes malnutridos). Tras las medidas de reanimación, con frecuencia es necesario realizar más pruebas diagnósticas y de imagen.
Pruebas diagnósticas y de imagen La elección de las pruebas diagnósticas y de imagen se determina por el mecanismo de la enfermedad y el resultado de la evaluación tras la reanimación inicial. La evaluación inicial de los pacientes con traumatismos importantes se centra en identifi car signos de hemorragia y de lesión tisular y orgánica. En el niño con una enfermedad aguda y difi cultad respiratoria debe solicitarse una radiografía de tórax. Ante la sospecha de sepsis, deben realizarse los cultivos adecuados. En los niños con datos en la anamnesis o la exploración compatibles con un volumen intravascular inadecuado se determinarán los electrólitos séricos, junto con el bicarbonato, el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina.

La reanimación

La reanimación se centra en corregir las anomalías detectadas en la oxigenación y la perfusión, y en prevenir un mayor deterioro. El aporte de oxígeno puede mejorar la saturación de oxígeno, pero tal vez no corrija por completo la oxigenación tisular. Cuando el aporte de oxígeno es insuficiente o la ventilación espontánea es inadecuada, debe iniciarse la ventilación asistida. La perfusión inadecuada suele tratarse mejor al principio administrando líquidos en bolo. Inicialmente, los líquidos de elección son los cristaloides isotónicos (solución salina fisiológica, solución de Ringer lactato). Debe administrarse un bolo de 10-20 ml/kg bajo monitorización. La mejoría, pero no la corrección, tras el bolo inicial hace necesario que se administren rápidamente más bolos hasta que la circulación se restablezca. Como en la mayoría de los niños con shock las causas no son cardíacas, la administración de esta cantidad de líquidos se tolera bien. Si existe una hemorragia o hay fundadas sospechas de ella, es adecuado administrar un concentrado de eritrocitos. La monitorización para detectar un deterioro del estado fisiológico durante la reanimación (aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial) detecta a los niños que podrían tener una disminución de la función cardíaca. El aporte de líquidos aumenta la precarga, que podría empeorar el edema pulmonar y la función cardíaca. Si el paciente se deteriora, la administración de líquidos debe interrumpirse y la reanimación dirigirse a mejorar la función cardíaca.

Cuando el soporte respiratorio y la administración de líquidos son insuficientes, el siguiente paso es la introducción de sustancias vasoactivas. La elección del fármaco que se va a utilizar depende del tipo de shock. En el shock hipovolémico (cuando está contraindicado aumentar el volumen) y el shock distributivo es beneficioso usar fármacos que aumenten la resistencia vascular sistémica (fármacos con actividad [1]- agonista, como epinefrina y norepinefrina). El tratamiento del shock cardiogénico es más complejo. Para mejorar el gasto cardíaco mediante el aumento de la frecuencia cardíaca se utilizan fármacos cronotrópicos positivos (epinefrina, norepinefrina y dopamina). También puede ser necesaria la disminución de la poscarga con fármacos como la dobutamina, el nitroprusiato o la milrinona. Medir la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta, la presión venosa central y la saturación de oxígeno regional ayuda a dirigir el tratamiento.

Referencias

-El niño con lesiones y enfermedades agudas. Seccion 8. Nelson. Pediatría esencial(se abre en una nueva pestaña/ventana), 7e.

-Reanimación cardiopulmonar básica pediátrica: implementación práctica de guías(se abre en una nueva pestaña/ventana). Revista Colombiana de Cardiología