Neumonía intrahospitalaria: factores de riesgo, profilaxis y tratamiento

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La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección más frecuente de origen hospitalario, con una incidencia de 4 a 7 casos por cada 1.000 altas hospitalarias. Debido a su elevada morbilidad y mortalidad, y a las peculiaridades de su patogenia y a que los microorganismos causales son diferentes a los que causan las neumonías adquiridas en la comunidad, la NIH constituye (junto a la NAVM) un subgrupo aparte dentro de las infecciones del aparato respiratorio. Instruidos por el Tratado de Medicina Interna. Farreras|Rozman, repasamos los factores de riesgo, profilaxis y tratamiento de esta inflamación de los pulmones.

Origen y causas

La NIH o nosocomial es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras más de 48 horas de haber ingresado en el hospital. Se conoce como neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) el subgrupo de NIH que inciden en pacientes con ventilación mecánica a través de intubación traqueal, que llegan a representar más del 80% de las neumonías adquiridas en la UCI.

Microoganismos más frecuentes aislados en la NIH
MICROORGANISMOPORCENTAJE
Bacilos gramnegativos entéricos25
Pseudomonas aeruginosa23
Staphylococcus aureus resistente a meticilina19
Staphylococcus aureus sensible a meticilina13
Hongos (Aspergillus y Candida spp.)5
Stenotrophomonas maltophilia5
Haemophilus influenzae5
Streptococcus pneumoniae4
Etiología polimicrobiana20-25

La patogenia de la NIH es multifactorial y puede explicarse por tres mecanismos:

  1. Microaspración a las vías aéreas de contenido orofaríngeo y/o gástrico colonizado por bacterias
  2. Inoculación directa de microorganismos a las vías aéreas a través de aerosoles generalmente originados por la contaminación bacteriana de los equipos de terapia respiratoria
  3. Infecciones pulmonares causadas por la diseminación hematógena de focos sépticos localizados en otras partes del organismo.
Factores de riesgo para NIH
INTRÍNSECOSEXTRÍNSECOS

Enfermedades crónicas subyacentes

  • EPOC
  • Otras enfermedades pulmonares
  • Enfermedades del SNC
  • Enfermedades neuromusculares
  • Diabetes mellitus
  • Insuficiencia renal/diálisis
  • Hepatopatía crónica
  • Tabaco y alcohol

Alteración del nivel de conciencia

Sinusitis

Traumatismos craneoencefálicos

Malnutrición

Colonización anormal orofaríngea

Colonización gástrica

Inmunodepresión

Shock o hipotensión

Acidosis

Intubación traqueal

Traqueostomía

Aerosoles

Hospitalización prolongada con encamamiento

Antibioterapia prolongada/inadecuada

Tratamientos del paciente

  • Antisecretores gástricos
  • Citotóxicos
  • Glucocorticoides
  • Sedantes del SNC

Nutrición enteral

Intervención quirúrgica toracoabdominal complicada

Posición en decúbito supino

Transfusión de >4 U de hemoderivados

Sondas nasogástricas

Mal control de la infección

Cuadro clínico y diagnóstico

El cuadro clínico de la NIH es similar a la de las neumonías en general, pero posee algunas características peculiares que es importante mencionar. El diagnóstico se basa en la combinación de un infliltrado radiológico pulmonar de nueva aparición junto a secreciones respiratorias purulentas, excepto en pacientes neutropénicos, y alguno de los siguientes criterios: fiebre, hipoxemia o leucocitosis.

En ocasiones, el cuadro clínico aporta muy pocos datos; puede faltar cualquiera de los hallazgos clínicos clásicos de neumonía, excepto la presencia de infiltrados en la radiografía de tórax.

El diagnóstico debe ser clínico, de acuerdo con los signos y síntomas mencionados. El diagnóstico microbiológico de certeza se basa en el aislamiento de un microorganismo potencialmente causal de neumonía en los hemocultivos o del líquido pleural o en una muestra válida de secreciones respiratorias. El hemocultivo es positivo en alrededor del 20% de los casos, pero en los pacientes críticos, con caterizaciones venosas y urinarias, el microorganismo aislado no es siempre necesariamente el responsable de la infección pulmonar. Por el contrario, el aislamiento de un microorganismo en el cultivo del líquido pleural confirma el diagnóstico etiológico de la neumonía.

Las técnicas diagnósticas invasivas permiten obtener muestras de las vías respiratorias inferiores sin contaminación orofaríngea a través del fibrobroncoscopio. Su práctica está indicada en la NIH graves que no responden al tratamiento antibiótico empírico inicial y en especial en los pacientes con ventilación mecánica, en los cuales el abordaje de las vías aéreas inferiores es más fácil por estar intubados o traqueostomizados. El lavado broncoalveolar es el método broncoscópico más rentable para el diagnóstico de las neumonías. La sensibilidad de la prueba es elevada (90%), pero disminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que han recibido o reciben antibióticos.

Por último, mencionar la punción pulmonar aspirativa con aguja ultrafina (calibre 22-25G), con control fluoroscópico o sin él. Su especificidad es prácticamente del 100% y su sensibilidad del 70%. Se ha descrito la aparición del neumotórax en el 4-8% de los casos, si bien sólo un porcentaje pequeño requiere drenaje torácico. Está contraindicada en pacientes con ventilación mecánica.

Con respecto a las medidas profilácticas, todas aquellas que impidan la microaspiración y la macroaspiración del contenido orofaríngeo y/o gástrico a las vías aéreas favorecerán la disminución de la incidencia. La profilaxis debe comprender las siguientes medidas:

  • Evitar la contaminación bacteriana de los equipos de terapia respiratoria para prevenir la posterior inoculación a las vías aéreas
  • Actuar contra los mecanismos etiopatogénicos de microaspiración y macroaspiración de contenido orofaríngeo y/o gástrico y contra la colonización de ambos reservorios
  • Impedir la transmisión de microorganismos de un paciente a otro

Alta mortalidad

La NIH tiene mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25% y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la neumonía se adquiere en el transcurso de la ventilación mecánica, lo que asimismo alarga la duración de la hospitalización. Las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal, el shock o la CID. Se han reconocido diversos factores relacionados con la mortalidad. La enfermedad de base, la edad, el tratamiento antibiótico inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo de microorganismo causal (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), el empeoramiento del intercambio de gases, la presencia de shock, tanto en el momento del diagnóstico como de aparición posterior, y la duración de la ventilación mecánica son variables ques e han asociado a mayor mortalidad. Algunos de estos factores, como por ejemplo el tratamiento antibiótico empírico inadecuado y la administración precoz de antibióticos, son tributariosde intervención médica, por lo que es importante su conocimiento, ya que se podría incidir en la disminución de la mortalidad.