Infecciones pulmonares: bronquiectasia, micosis y parasitosis

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En ocasiones poco frecuentes se comparan las infecciones pulmonares que necesitan tratamiento quirúrgico con las infecciones del espacio pleural. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la neumonía: fiebre, tos, leucocitosis, dolor pleurítico y producción de esputo. Hay que interrogar específicamente al paciente acerca de la posible aspiración de un cuerpo extraño. La evaluación incluye una radiografía torácica y una TC del tórax y el abdomen superior. Se puede realizar una broncoscopia para eliminar las secreciones y, si se sospecha el diagnóstico, para descartar una neoplasia, un cuerpo extraño, una estenosis bronquial o un estrechamiento. Se pueden obtener cultivos para facilitar la antibioterapia. Es preferible el tratamiento médico, que consiste en la interrupción del tabaquismo, el drenaje postural y la administración de broncodilatadores y antibióticos orales.

A continuación, de la mano de Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna, 20 ed., la que para muchos es la obra de referencia por excelencia para el conocimiento de todas las áreas de la cirugía general, presentamos la bronquiectasia, micosis y parasitosis.

Bronquiectasia

La bronquiectasia es una infección de la pared bronquial y el tejido pulmonar circundante, suficientemente grave como para destruir y dilatar los conductos aéreos. La frecuencia y la gravedad de este trastorno han disminuido gracias al uso de los antibióticos. Existen numerosos factores predisponentes, como la fibrosis quística, la deficiencia de  α  1- antitripsina, los estados de inmunodeficiencia, el síndrome de Kartagener (sinusitis, bronquiectasia, situs inversus e hipomotilidad ciliar) y la obstrucción bronquial por cuerpos extraños, ganglios linfáticos extrínsecos que comprimen el bronquio, neoplasias o tapones mucosos. Se distribuye fundamentalmente por los segmentos basales de los lóbulos inferiores. La infección se acompaña de cambios destructivos y dilatación de los bronquios. No es frecuente observar hemoptisis masiva. A menudo, los síntomas pueden controlarse con el tratamiento médico, como la antibioterapia de larga duración y el drenaje postural. Cuando el proceso es limitado a un lóbulo, es mejor recurrir al tratamiento quirúrgico. En caso de bronquiectasia bilateral hay que continuar con el tratamiento médico.

Micosis y parasitosis  

El tratamiento quirúrgico de las infecciones por hongos incluye el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones de la micosis. A menudo, hay que descartar el cáncer o confirmar otros procesos infecciosos o benignos. Se puede considerar la posibilidad del tratamiento médico como tratamiento inicial de las micosis pulmonares y como parte del tratamiento general del paciente.

La infección oportunista más frecuente en pacientes inmunodeprimidos es la causada por Aspergillus, seguida de las infecciones por Candida Nocardia, y por la mucormicosis. Los pacientes normales o inmunocompetentes pueden desarrollar histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis. Los pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes pueden verse afectados por la actinomicosis y la criptococosis. Aunque  Nocardia y Actinomyces  son bacterias, suelen incluirse junto con las infecciones por hongos. En muchos casos, el diagnóstico se basa en el estudio del esputo con preparados de hidróxido potásico. Los resultados de los cultivos pueden tardar algún tiempo; la citología de Papanicolaou puede resultar mejor. Para el examen microscópico se utiliza la tinción con metenamina argéntica. La mayoría de las infecciones se curan solas y no necesitan tratamiento. Para tratar estos procesos se pueden emplear antifúngicos i.v. u orales.

Parasitosis y micosis

La aspergilosis es una infección oportunista que se caracteriza por la presencia de hifas y tabiques fragmentados y bastos. Hay tres tipos de aspergilosis: aspergiloma, aspergilosis pulmonar invasiva y aspergilosis broncopulmonar alérgica. El aspergiloma representa la forma de aspergilosis más frecuente. El hongo coloniza una cavidad pulmonar preexistente, por lo general una caverna tuberculosa. En la radiografía torácica se puede visualizar una radiotransparencia semilunar junto a una masa redondeada. Pueden formarse cavidades por la destrucción del parénquima pulmonar subyacente, y restos de hifas pueden unirse y formar una bola de hongos, que queda libre dentro de la cavidad y puede moverse cuando el paciente cambia de posición. En esta cavidad se produce una invasión y destrucción de los vasos sanguíneos parenquimatosos. Los pacientes con bolas fúngicas de aspergiloma pueden sufrir hemorragias mortales, deben recibir un tratamiento agresivo y someterse a resección, si es posible. La lesión puede invadir y destruir los vasos sanguíneos parenquimatosos. La resección profi láctica representa una solución controvertida, aunque algunos médicos recomiendan la resección cuando se observa una lesión aislada en pacientes de bajo riesgo. La cirugía está indicada como tratamiento de la hemoptisis masiva, recurrente, o para descartar una neoplasia. La lobulectomía es la técnica de elección. La intervención puede ser muy compleja, e inducir una respuesta infl amatoria hiliar importante. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar aspergilosis invasiva, que cursa con dolor torácico, tos y hemoptisis. El tratamiento es fundamentalmente médico, aunque puede ser necesaria una biopsia pulmonar para establecer el diagnóstico. La aspergilosis alérgica se diagnostica mediante broncoscopia y representa una reacción alérgica a la colonización crónica por este hongo. Generalmente tiene tratamiento médico. En ocasiones, se realiza una resección por una bronquiectasia localizada.

La histoplasmosis es un infección fúngica  frecuente y suele producir una micosis sistémica y grave. Afecta a un porcentaje importante de pacientes, generalmente con una forma subclínica de la enfermedad. Un inóculo de la forma micélica presente en el suelo, en materiales en descomposición o en los excrementos de murciélagos o pájaros, puede producir un cuadro neumónico agudo en huéspedes inmunocompetentes, que generalmente remite sin un tratamiento específico. El hongo persiste en forma de levadura en los macrófagos o en el citoplasma de las células alveolares. Al examen histopatológico se observan granulomas (p. ej., tuberculosis) o granulomas epitelioides caseifi cantes. La reacción linfógena a  Histoplasma  produce adenopatía mediastínica, síndrome del lóbulo medio, bronquiectasia, divertículo por tracción esofágica, broncolitiasis con hemoptisis, fístulas traqueoesofágicas, pericarditis constrictiva o mediastinitis fi brosante con síndrome de la vena cava superior u otros problemas derivados de la compresión de las estructuras mediastínicas. Además de los síntomas compresivos, la adenopatía causada por la histoplasmosis puede difi cultar la evaluación radiológica de los ganglios mediastínicos en pacientes con cáncer de pulmón, y puede complicar también la resección pulmonar.

La coccidioidomicosis se localiza en el suelo. Es la segunda micosis más frecuente después de la histoplasmosis. La inhalación del microorganismo da lugar a una neumopatía primaria que suelen curar sin tratamiento. En las zonas endémicas, la coccidioidomicosis es una causa frecuente de nódulos pulmonares, y puede obligar a una resección para descartar una neoplasia maligna. Es preferible recurrir al tratamiento médico. Se puede considerar la opción de la cirugía para tratar las lesiones cavitarias o sus complicaciones. La criptococosis es la segunda micosis mortal más frecuente, por detrás de la histoplasmosis. Suele afectar a los pulmones. La causa más frecuente de muerte es la criptococosis del sistema nervioso central con meningitis. Todo paciente diagnosticado de criptococosis pulmonar debe someterse a una punción lumbar para descartar un proceso del sistema nervioso central. A veces, hay que recurrir a la cirugía para obtener una biopsia pulmonar abierta y establecer el diagnóstico o descartar una neoplasia pulmona

La mucormicosis es una infección oportunista, poco frecuente, rápidamente progresiva, que afecta a pacientes inmunodeprimidos, incluidos los diabéticos. Tiene aspecto de moho negro, con hifas anchas, ramifi cadas y sin tabicar. La infección induce trombosis vascular e infartos en el tejido pulmonar. Desde el punto de vista clínico, la forma rinocerebral es mucho más frecuente que la pulmonar (con consolidación y cavitación). El tratamiento médico consiste en la interrupción de la administración de esteroides y antineoplásicos y el inicio de la administración de anfotericina y el control de la diabetes. En muchos casos, el proceso está muy avanzado y no responde al tratamiento. Un tratamiento médico y quirúrgico agresivo puede mejorar el pronóstico, generalmente grave.

  • Candida es una levadura pequeña, de paredes finas, productora de yemas, que afecta a pacientes inmunodeprimidos. La candidiasis exclusivamente pulmonar es poco frecuente. En ocasiones, es necesaria la cirugía para confirmar el diagnóstico.
  • Pneumocystis carinii es un microorganismo oportunista que se tiñe con la metenamina argéntica. El lavado broncoalveolar es diagnóstico en más del 90% de los pacientes. No obstante, puede ser necesaria una biopsia pulmonar para confirmarlo.

También se puede recurrir a la cirugía para tratar las secuelas y complicaciones de las infecciones parasitarias. Las infecciones por Entamoeba histolytica suelen limitarse a la parte inferior del hemitórax derecho y se deben a la extensión a partir de un absceso hepático infradiafragmático por extensión directa o linfática al hemitórax derecho. El metronidazol suele resultar eficaz, aunque puede que haya que combinarlo con el drenaje por un tubo para tratar un posible empiema. En ocasiones, hay que recurrir a la resección abierta.

También pueden producirse infecciones por Echinococcus. El quiste hidatídico puede romperse, invadiendo el pulmón o induciendo una reacción de hipersensibilidad grave. También puede formarse un absceso pulmonar que comprime las vías respiratorias, los grandes vasos o el esófago. Cuando es viable, la cirugía puede consistir en la enucleación simple mediante escisión de los planos entre el quiste y el tejido normal. Antes de la enucleación se puede aspirar y administrar suero salino hipertónico al 10%. Es necesario mantener una presión positiva sobre el pulmón hasta haber eliminado el quiste para prevenir la contaminación, la extensión o una reacción de hipersensibilidad. En los quistes pequeños, asintomáticos y calcificados puede considerarse la opción del tratamiento conservador. La paragonimiasis es otra infección común que causa hemoptisis en Asia. En zonas endémicas puede alcanzar una prevalencia del 5%; es necesario diferenciar entre la paragonimiasis y la tuberculosis o el cáncer de pulmón. La actinomicosis está producida por una bacteria que no se encuentra libre en la naturaleza. Produce una infección endógena anaerobia crónica en la profundidad de una herida. Los «gránulos de azufre» que drenan de los senos infectados están formados por microcolonias. La forma cervicofacial es la más frecuente. La forma torácica suele adoptar la apariencia de un proceso parenquimatoso pulmonar parecido al cáncer.

El tratamiento suele consistir en la administración de penicilina. En ocasiones, hay que recurrir a la cirugía para conseguir la escisión radical del empiema y las lesiones de la pared torácica. La nocardiosis está causada por una bacteria aerobia ampliamente diseminada en la tierra y los animales domésticos; en otros tiempos era poco frecuente, aunque está aumentando en pacientes inmunodeprimidos. La nocardiosis se parece a la actinomicosis, ya que invade la pared torácica y produce abscesos subcutáneos y senos que supuran gránulos de azufre. La cirugía permite descartar el cáncer, obtener un diagnóstico o tratar las complicaciones de esta enfermedad. El tratamiento médico puede incluir la administración de sulfonamidas.

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