Las seis regiones de los tumores de cabeza y cuello (TCC)

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A lo largo de todo el mes de este mes de febrero esteramos compartiendo distintos contenidos de valor enfocados en la lucha y prevención contra el cáncer. El pasado día 4, Día Mundial contra el Cáncer, hablábamos de prevención primaria; hoy, le toca el turno a los tumores de cabeza y cuello (TCC) (fuente: Farreras|Rozman. Medicina interna)Entre un 5% y un 10%; y el próximo 18 de febrero estaremos organizando un panel de expertos: 'Oncología en Perspectiva: presente y futuro frente al COVID-19' (registro sin coste aquí).

Los TCC

Los tumores de cabeza y cuello (TCC), o mejor de las mucosas de boca, faringe, laringe, fosas nasales y senos paranasales que, desde el punto de vista oncológico, se pueden dividir en seis regiones (ver infografía): rinosinusales, nasofaringe, cavidad oral (dos tercios anteriores de boca y lengua), orofaringe, hipofaringe y laringe (glotis y supraglotis). También se abordan los tumores de glándulas salivales. La incidencia de los TCC varía del 5% al 50% de las neoplasias, según condicionamientos geográficos y socioeconómicos. Los factores etiológicos fundamentales son el tabaco, el alcohol y virus como el del papiloma humano en tumores de orofaringe o el de Epstein-Barr en tumores de nasofaringe. El 95% son carcinomas de células escamosas.

En los últimos años, el diagnóstico de extensión y el tratamiento de los TCC ha evolucionado (AJCC, 8.ª edición, 2018), al tiempo que mejoran las investigaciones con citostáticos y citotóxicos asociados a radioterapia concomitante para tumores inoperables o para preservar órganos. El tratamiento conservador de la voz en tumores extensos mejora con quimioterapia de inducción, seguida de radioterapia más cisplatino o cetuximab, o con microcirugía con bisturí de láser.

Diagnóstico de extensión

El nuevo TNM clínico utiliza la mejor estimación posible de la TC o la RM, la PET-TC, la ecografía y la endoscopia con luz polarizada de banda estrecha para ver vasos aberrantes submucosos. En orofaringe, es obligatorio determinar la p16 por IHQ u otras técnicas del virus del papiloma para realizar el TNM. En la categoría T se emplean diferentes criterios para la clasifi cación de los TCC: a) en labio y cavidad oral, orofaringe e hipofaringe, el tamaño del tumor e invasión; b) en nasofaringe y rinofaringe, el número de regiones anatómicas afectadas, y c) en laringe, la división en tres regiones, con atención a la afección de las cuerdas vocales y a su movilidad. La N suele ser N1 ganglio unilateral de menos de 3 cm, N2 de más de 3 cm o contralateral o bilateral y N3 mayor de 6 cm o cuando hay extensión extranodal (EEN) en la TC, excepto en orofaringe p16+ en que no se tiene en cuenta la EEN.

Estrategia terapéutica  

La indicación de cirugía, radioterapia y quimioterapia (incluyendo bioterapia) depende de la estructura anatómica afecta y de la invasión local. La cirugía es, en general, el tratamiento de elección. Sin embargo, un 40% de los tumores no metastásicos se consideran inoperables por ser irresecables, al invadir las vértebras, el esófago o las partes blandas, o por su mal pronóstico con cirugía; en ellos la radioterapia y quimioterapia (o cetuximab) concomitante ofrece menos mutilación y mayores tasas de curación. La radioterapia externa asociada a cisplatino o a cetuximab en tumores faringolaríngeos puede preservar la voz con tasas de curación similares a la cirugía.

Tratamiento local según su localización

Tumores rinosinusales Para su tratamiento se combinan extirpación y radioterapia, según la resecabilidad de cada caso.

Nasofaringe Se aplica radioterapia que incluya ambas regiones cervicales, además de la nasofaringe. La radioquimioterapia concomitante con cisplatino incrementa la tasa de curaciones. La quimioterapia de inducción con docetaxel y cisplatino mejora las tasas de curación en estadios T3 y T4 .

Cavidad oral

  • Labio. Los tumores de pequeño tamaño (T 1 , T2)  pueden curarse tanto con extirpación como con radioterapia. Lo mismo sucede en los localmente avanzados (T 3 , T4 ), aunque en estos suele completarse con la disección ganglionar cervical.
  • Mucosa bucal. Las lesiones de pequeño tamaño curan tanto con extirpación como con radioterapia. A partir del T2 está indicada la intervención quirúrgica con reconstrucción.
  • Suelo de la boca. Se prefiere cirugía para T1 y cirugía más disección ganglionar para T2-4 con detección de ganglio centinela en caso de N0.
  • Lengua. En general, se indica hemiglosectomía o glosectomía parcial, según el tamaño tumoral.
  • Paladar duro. Se requiere casi siempre la exéresis ósea.

Orofaringe El tratamiento de elección es la radioquimioterapia concomitante, con o sin quimioterapia de inducción y con o sin intervención quirúrgica sobre cadenas ganglionares. Los tumores primarios sólo se tratan con cirugía o radioterapia sola si son T1 -T2 .

Hipofaringe   Seno piriforme.  En los estadios T1-3 está indicada radioterapia con quimioterapia concomitante (cisplatino) o con cetuximab con intención de curar y preservar la laringe; en T3-4 se realizará extirpación (laringectomía y disección ganglionar radical) seguida de radioquimioterapia adyuvante, o radioquimioterapia con cisplatino o cetuximab con o sin quimioterapia de inducción seguida de rescate quirúrgico si no hay respuesta completa.

Laringe Supraglotis. Se indica cirugía en todas las categorías de T (laringectomía parcial o total, con o sin disección ganglionar radical, unilateral o bilateral). La intervención quirúrgica con láser puede ser una opción en T1-3 .

  • La quimioterapia de inducción con docetaxel, cisplatino y 5-fluorouracilo, seguida de radioquimioterapia concomitante con cisplatino o con cetuximab, consigue preservar la laringe y tasas de curación similares a las de la cirugía.
  • Glotis. Los T1-2 curan por medio de radioterapia externa; la exéresis de la cuerda vocal con microcirugía transoral con láser para preservar la voz resulta igualmente efi caz. Los T 3 se pueden someter a laringectomía parcial o total o radioquimioterapia concomitante para preservar la laringe, y los T4 , a laringectomía total y faringectomía parcial o total. Esta región no drena a ganglios linfáticos, por lo que en los T1 y T2 no se practica disección ganglionar profi láctica. Sin embargo, en tumores más avanzados existe el riesgo de invasión ganglionar por otras vías y puede estar indicada la adenectomía terapéutica y la profiláctica.
  • Subglotis. Están indicadas la laringectomía total y la disección ganglionar o intervención quirúrgica con láser, según los casos. La radioquimioterapia concomitante para preservar la laringe puede ser otra opción.

Glándulas salivales La histopatología suele ser de carcinoma mucoepidermoide, adenoide quístico o mixto. El tratamiento es la resección quirúrgica. La radioterapia está indicada cuando no puede realizarse la extirpación o después de esta en caso de resección incompleta. El pronóstico suele ser bueno, aunque depende del tipo histológico, el estadio y las posibilidades terapéuticas.

Referencia: Seccion VIII. Oncología médica. M. Muñoz Mateu. Farreras|Rozman. Medicina interna, 19ª ed. Rozman, C. y Cardellach, F.

Más información sobre 'Farreras|Rozman. Medicina interna'

Obra también disponible en ClinicalKey Student, la plataforma de formación interactiva para profesores y estudiantes de Medicina. Saber más: http://bit.ly/CKS_Medicina

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