Manejo del aporte de fluidos durante el perioperatorio del paciente quirúrgico

La recuperación intensificada es un abordaje multidisciplinar del cuidado del paciente sometido a cirugía mayor, e implica cambios significativos en el manejo pre-, intra- y postoperatorio para facilitar su óptima recuperación. La primera edición de Rehabilitación multimodal en cirugía(se abre en una nueva pestaña/ventana), firmada por los Jaime Ruiz-Tovar & José Manuel Ramírez Rodríguez, recoge la evidencia científica más actual sobre los componentes de la recuperación intensificada y sobre su aplicabilidad en los diferentes procedimientos quirúrgicos.

Aportamos contenido exclusivo de uno de sus capítulos, en el que ofrece un completo abordaje del manejo del aporte de fluidos durante el perioperatorio del paciente quirúrgico.

Manejo de fluidos

Existe una estrecha relación entre el balance hidroelectrolítico y la nutrición (tanto natural como artificial). La respuesta metabólica a la agresión quirúrgica se asocia con retención de agua y sal, y con aumento de la excreción renal de potasio, lo que puede ocasionar una sobrecarga hídrica en el periodo perioperatorio. El objetivo de la fluidoterapia intravenosa perioperatoria es mantener la perfusión de los tejidos y el suministro de oxígeno a las células, evitando políticas restrictivas, ya que se asocian a un riesgo significativamente mayor de lesión renal aguda que la fluidoterapia más liberal. Un objetivo de balance 0 puede ser demasiado restrictivo, por lo que puede ser recomendable un régimen de fluidos moderadamente liberal para alcanzar un balance positivo de 1-2 l al final de una cirugía mayor.

Las principales recomendaciones para el aporte de fluidos durante el periodo perioperatorio se detallan en la imagen.

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  Periodo preoperatorio

  Es aconsejable que los pacientes lleguen al quirófano en un estado lo más cercano a la euvolemia, y debe corregirse cualquier desequilibrio hidroelectrolítico preoperatorio. Se permite la ingesta de líquidos claros hasta 2 h antes de la inducción anestésica para prevenir la depleción de volumen y la deshidratación. Antes de llegar al quirófano, algunos pacientes pueden necesitar fluidos por vía intravenosa para restaurar la euvolemia (p. ej., fistulas de alto débito o ileostomías muy productivas).

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  Periodo intraoperatorio

  El objetivo de la fluidoterapia intraoperatoria es mantener la perfusión tisular con un volumen circulante adecuado manteniendo la homeostasis electrolítica. Por lo tanto, resulta recomendable ajustar e individualizar la fluidoterapia para optimizar su eficacia y evitar la yatrogenia. Para mantener la homeostasis, la mayoría de los pacientes requieren cristaloides a un ritmo de infusión de 1-4 ml/kg/h41. En los pacientes con alto riesgo anestésico y en cirugías de alto riesgo se prefiere el empleo de la fluidoterapia guiada por objetivos, evitando terapias muy restrictivas o muy liberales (balance moderadamente positivo), con monitorización continua del volumen sistólico o variación del volumen sistólico. El tipo de fluido intravenoso recomendado es una solución cristaloide y balanceada.

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  Periodo postoperatorio

  Cuando se tolera adecuadamente la ingesta oral de líquidos, la administración intravenosa de fluidos debe ser suspendida (primer día del postoperatorio). En caso de que se sea necesario administrar líquidos por vía intravenosa, y en ausencia de pérdidas, solo se deben administrar líquidos de mantenimiento a razón de 25-30 ml/kg/día con no más de 70-100 mEq/día de sodio y hasta 1 mEq/kg/ día de potasio. Un déficit de líquidos o un exceso de 2,5 l puede asociarse a un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y prolongar la estancia hospitalaria. Un aporte excesivo de soluciones salinas al 0,9% puede causar hiperosmolaridad, acidosis hiperclorémica y disminución del flujo sanguíneo renal con reducción de la tasa de filtrado glomerular, lo que a su vez exacerba la retención de sodio. La sobrecarga de líquidos y sodio causa edema esplácnico, que puede ocasionar un aumento de la presión abdominal, ascitis e incluso síndrome compartimental abdominal, que puede conducir a una disminución del flujo sanguíneo mesentérico e íleo, con recuperación tardía de la función gastrointestinal, aumento de la permeabilidad intestinal, insuficiencia intestinal e incluso dehiscencia de la anastomosis. Por otro lado, la restricción del aporte de líquidos tiene como resultado un déficit de volumen que puede ser tan perjudicial como el exceso de líquidos, al causar una disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco, una disminución de la perfusión tisular y del suministro de oxígeno, y un aumento de la viscosidad sanguínea.

_{*Textos e imágenes originales tomadas de la obra Rehabilitación multimodal en cirugía}(se abre en una nueva pestaña/ventana)_{. Capítulo 9. Papel de la endocrinología en la recuperación intensificada (María Julia Ocón Bretón y Carlos Miguel Peteiro Miranda). Páginas 79-80 Copyright © Todos los derechos reservados. Consigue esta obra a través de nuestras librerías especializadas.}