Diferencias entre las interconsultas y la asistencia compartida

El progresivo envejecimiento de la población y el consiguiente aumento de las comorbilidades en el paciente hospitalizado, unidos a la cada vez mayor especialización médica, hacen necesaria una forma de organizar la práctica asistencial que, de manera colaborativa y multidisciplinar, mejore la eficacia de las interconsultas y permita una visión global y continuada del paciente por parte de un médico generalista: es lo que se conoce como asistencia compartida (AC).

Asistencia compartida. Qué es y cómo ponerla en práctica(se abre en una nueva pestaña/ventana) llena un vacío en la literatura médica en español, pues constituye el primer libro que aborda en este idioma los aspectos teóricos y organizativos de la AC. Estructurado en tres partes, la primera aborda temas generales relacionados con la práctica médica; la segunda analiza brevemente las interconsultas (cuyo conocimiento resulta fundamental para comprender correctamente la AC), y la tercera, la más amplia, desarrolla todos los aspectos fundamentales de la AC: sus orígenes, los aspectos medicolegales y éticos, la selección de pacientes, los aspectos organizativos y de gestión, las relaciones con otros servicios, pacientes y familiares o los resultados publicados, entre otros.

Tomamos como referencia texto y contenido original de su capítulo 16 para abordar las diferencias entre las interconsultas y la asistencia compartida.

Asistencia compartida

La medicina hospitalaria evoluciona de forma muy rápida hacia enfermos ingresados de mayor edad y, en especial, con una elevada comorbilidad. Esta tendencia general en los servicios asistenciales es más acusada en el área quirúrgica. La actividad quirúrgica está aumentando de forma importante en los últimos años. Este incremento se debe, junto con el crecimiento demográfico, a varios factores.

El gran avance de las técnicas y de los procedimientos quirúrgicos y anestésicos hace que hoy en día sea factible operar a casi cualquier paciente. Asimismo, se está produciendo un envejecimiento de la población con una evidente mejora en la calidad de vida. La consecuencia es que están aumentando las intervenciones en enfermos más complejos, de mayor edad y con más comorbilidad, lo que genera dificultades crecientes a los cirujanos para su control y seguimiento. A esta situación hay que añadir que los servicios quirúrgicos con frecuencia tienen una organización asistencial que, posiblemente, facilita un buen rendimiento desde el punto de vista del número de intervenciones realizadas, pero que en muchos casos impide un seguimiento diario del paciente tal como desearían los propios cirujanos. Necesariamente, la atención médica del enfermo se verá deteriorada si cada día le pasa visita un médico distinto. Además, hay que añadir la superespecialización de los diversos cirujanos que, en ocasiones, origina problemas para el seguimiento de patologías, incluso quirúrgicas, que no están dentro de su área de capacitación específica, lo que acentúa aún más la dificultad para la visión global y el control general del paciente. Como resultado de todo ello, la asistencia perioperatoria es progresivamente más compleja y multidisciplinaria. En ella participan, además de anestesistas, especialistas quirúrgicos y de servicios centrales, especialistas médicos con intensidad y profundidad crecientes.

En los servicios médicos está sucediendo algo parecido, aunque de forma más lenta, con pacientes que también están incrementando su edad y comorbilidad. Esta evolución se produce porque, además de una mayor esperanza y calidad de vida, disponemos de eficaces fármacos por vía oral y parenteral que pueden evitar o acortar los ingresos hospitalarios, tratamientos «médicos» (endoscopias, cateterismos, drenajes, etc.) más eficaces y seguros que permiten su empleo ambulatorio o con breves hospitalizaciones, así como unidades de corta estancia, hospital de día y hospitalización domiciliaria, entre otras modalidades asistenciales que evitan el ingreso. Todos estos avances están originando una selección de los enfermos que permanecen ingresados en los servicios médicos, aumentando su edad y complejidad de manejo y dificultando a su vez la acción de los especialistas médicos.

Este aumento de demanda de colaboración se manifiesta en el fuerte incremento del número de IC solicitadas, con un alto riesgo de someter al enfermo, como ha señalado un autor, a un «circo de consultores».

Diferencias con la interconsulta

Existe un grado importante de confusión con respecto a lo que es una IC y sus características. Un claro exponente de este problema aparece en la encuesta realizada por el Grupo de Gestión Clínica de la SEMI en 2011. El número de IC procedentes de los servicios quirúrgicos fue de 0 a 3.900. Ambas cifras no son creíbles e indican que la definición y la contabilidad de las IC son muy diferentes entre los diversos servicios de medicina interna. Este grado de confusión aumenta aún más con la aparición de la AC, a pesar de los esfuerzos por aclarar y definir bien todos estos conceptos.

Una de las razones de esta confusión es una práctica muy común que consiste en que el interconsultor vaya más allá de su papel de consultor y maneje activamente problemas médicos, solicitando pruebas e iniciando tratamientos o tratando otras patologías y situaciones que no fueron motivo de la IC, lo que requiere órdenes escritas en la historia clínica, práctica que se asemeja a la AC, pero no cumple con su definición.

Tanto la AC como las IC son sistemas de apoyo médico a los diferentes servicios hospitalarios y comparten algunas similitudes. Sin embargo, son sistemas de funcionamiento asistencial con importantes diferencias (ver imagen). La IC, por definición, solo afecta al paciente concreto que la origina, mientras que la AC se realiza en un grupo predeterminado o a todos los pacientes del servicio sin exclusiones de ningún tipo. Mientras que la IC se debe ceñir al motivo concreto de la solicitud, la AC es integral, valora al enfermo en su conjunto y sin restricciones. Salvo en las IC urgentes, en general hay poca o nula comunicación directa entre los médicos implicados. Por el contrario, en la AC la comunicación suele ser fluida, ya que ambos médicos trabajan en el mismo entorno y con continuidad, al menos por una de las partes. La coordinación entre los médicos que asisten a un paciente, la cual está muy relacionada con la comunicación, es muy problemática en el caso de las IC. En la AC, el grado de consenso entre los médicos participantes es mucho mayor, lo que facilita la coordinación. En la IC, el consultor ofrece una serie de recomendaciones que el médico responsable del enfermo debe decidir si pone en práctica o no, salvo que exista un acuerdo explícito entre ellos. En la AC, ambos médicos toman y ejecutan decisiones de manera independiente, pero coordinada. La responsabilidad sobre el enfermo es casi nula en el caso de la IC, ya que las recomendaciones las debe poner en práctica el médico responsable y no el consultor, quien solo adquirirá responsabilidades en caso de que realice acciones sin el conocimiento y permiso del solicitante. En la AC, ambos médicos son responsables de cada una de sus parcelas de trabajo y las decisiones que toman en ellas.

El grado de implicación con un enfermo puede ser muy alto en algunas IC y realizar un seguimiento muy exhaustivo, lo que puede hacer que se confunda con la AC. Por ello, las dos características que mejor diferencian las IC de la AC son:

1. En la AC, el paciente es atendido desde que ingresa hasta el alta, no solo durante una parte del periodo de hospitalización

2. La AC es un proceso automático, no requiere que un médico, sea de la especialidad que sea, haya valorado previamente al paciente y decida si es susceptible o no de AC.