Dr. F. Javier Montero: "No se explica que un país sanitariamente avanzado no disponga de la especialidad en medicina de urgencias"

Hace escasas fechas entrevistábamos al Dr. F. Javier Montero con motivo del lanzamiento de su nueva obra: Medicina de Observación. Más allá de la primera decisión en Urgencias. (se abre en una nueva pestaña/ventana) Este encuentro, que tenía como objetivo presentar este título pionero, derivó hacia un profundo análisis de la Medicina de Observación, como tal, y sobre la "demandada" especialidad de urgencias; además del relatar el impacto de la COVID-19 en las Unidades de Observación; o los principios que deberían tenerse en cuenta para el desarrollo homogéneo y racional de la medicina de observación. Hoy nos hacemos eco de esta segunda de la entrevista.

-Elsevier Connect: Hablemos de Medicina de Observación. ¿Qué diferencias de enfoque de atención y cuidados al paciente presenta con respecto a los servicios de urgencia de un hospital?

-Dr. F. Javier Montero: Cuando hablamos de Unidades de Observación, nos referimos a áreas estructural y funcionalmente ligadas al Servicio de Urgencias. Son espacios asistenciales del Servicio (como puede ser el área de consultas) que cuenta con personal dedicado a específicamente a esta área durante su jornada laboral, con un espacio dotado de camas (en ocasiones también de sillones) y con unos protocolos de organización funcional, de criterios de admisión y alta, y de tratamiento específicos, aunque conexionados con los protocolos del Servicio evidentemente, para garantizar la continuidad asistencial sin fisuras ni lagunas.

Y esta continuidad asistencial es precisamente lo que caracteriza a las Unidades de Observación. Es decir,  Observación permite “extender en el tiempo” la atención urgente del paciente una vez iniciada su asistencia en Urgencias cuando existe duda diagnóstica, y no se puede tomar la decisión de ingreso o alta; cuando se prevé que el proceso pueda evolucionar favorablemente  con el tratamiento instaurado en Urgencias en las siguientes 24 horas, para realizar técnicas diagnósticas que nos ayudan a tomar la decisión de ingreso o alta, o técnicas terapéuticas que una vez realizadas permiten el envío del paciente a su domicilio. Las áreas de consultas de urgencias son áreas muy dinámicas, sometidas a una gran presión asistencial, en las que por tanto se dispone de un tiempo limitado por paciente. Observación permite poder dedicarle más tiempo y un espacio más sosegado a aquellos pacientes cuyo proceso no puede resolverse en cuestión de unas 2-4 horas. Por otra parte, libera las salas de espera (poco confortables y saturadas con frecuencia de pacientes y familiares) de estos pacientes que requieren cuidados y especial atención durante su estancia en urgencias; y esta espera para este tipo de paciente, mientras continúa el proceso diagnóstico y terapéutico debe realizarse sin duda en una Unidad de Observación donde por otra parte está más garantizada la intimidad del paciente.

-Elsevier Connect: ¿Y respecto a una planta general de hospitalización?

-Dr. F. Javier Montero: No tiene nada que ver la atención en una Unidad de Observación que la dispensada en las plantas generales de hospitalización, respecto a la intensidad de vigilancia. En este sentido, la Unidad de Observación está a caballo entre una planta general de hospitalización y una Unidad de cuidados intensivos (UCI). Por eso solo pacientes seleccionados que no están ni para estar en la planta general ni para estar en una UCI son subsidiarios de ser admitidos en una Unidad de Observación, con una efectividad y eficiencia mayores para este tipo de pacientes que las que proporcionas aquellas áreas. En este sentido, las unidades de observación no pueden ser sustitutos de las UCI ya que pacientes que requieran de una unidad intensiva no pueden permanecer en la Unidad de Observación como en algunos casos ocurre. Si se incurre en ello es mala praxis. Por otro lado, las plantas de hospitalización atienden a pacientes que requieren un diagnóstico especializado muy complejo o un tratamiento prolongado. Por tanto, su dinámica asistencial es más sosegada que en una Unidad de observación. En cambio, en la Unidad de observación  se admiten pacientes en los que hay duda diagnóstica acerca de la causa de su cuadro clínico, o que requieren comprobar la evolución natural de su proceso en pocas horas o tras el tratamiento instaurado en Urgencias para valorar su posible alta domiciliaria o la realización de alguna técnica terapéutica tras la cual el pacientes puede ser dado de alta.

Hay que recordar que la UO es «una alternativa a la hospitalización, no un paso previo».

Finalmente, es muy importante la monitorización periódica de diversos indicadores: estancia, tasa de altas a domicilio, de ingreso en hospital, etc. tanto globalmente como para procesos específicos, con el objeto de que la UO sea coste-efectiva.

-Elsevier Connect: Leo en uno de los prólogos que esta obra "presenta una fuerte evidencia para que cada servicio de urgencias adquiera el firme compromiso de apoyar, crear y mantener una unidad de observación (UO)". ¿Hay dudas en el sistema de su necesidad? ¿Por qué son necesarias?

-Dr. F. Javier Montero: La verdad es que es un honor contar con prologuistas de la talla de la doctora Judith Tintinalli, a la que me une una especial amistad desde que intervino por primera vez en España, por invitación personal en el Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina de Urgencias y Emergencias en Córdoba; y del Dr. Luis García Castrillo con quien he compartido labores de gestión en la Sociedad científica de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y que ha sido el único Presidente español hasta el momento de la sociedad Europea de Medicina de Emergencias (EUSEM).

En el momento actual no creo que existan dudas de su necesidad, pero sí en cuanto a cuál debe ser su estructura, organización y funcionalidad y sobre todo de la  necesidad de seguir evolucionando ya que observo un estancamiento en los últimos años. En cambio, se han desarrollado otras áreas como las Unidades de corta Estancia (UCEs), área de hospitalización tradicionalmente llevadas por internistas, y que en algunos hospitales españoles han sido adscritas al Servicio de Urgencias en detrimento de áreas que le son más propias como son las Unidades de observación que en algunos casos son fundamentalmente ocupadas por pacientes en espera de cama. Y actualizarse para atender un cada vez mayor número de procesos que se benefician de una Unidad de Observación.

-Elsevier Connect: ¿Cómo se explica a fecha de hoy la ausencia de la especialidad de medicina de urgencias y emergencias en España mientras en otros países lo es desde hace más de tres décadas?

-Dr. F. Javier Montero: La ausencia de especialidad en España se explica a mi juicio por dos factores: 1) por la falta de decisión estratégica o política de crearla y 2) porque probablemente los médicos de urgencias no hayamos sabido influir en la opinión pública y en la clase política lo suficiente para que se decida su creación.  No se explica que un país sanitariamente avanzado no disponga hoy de esta Especialidad en pleno S XXI. No se explica científicamente, solo por falta de decisión política.

-Elsevier Connect: ¿Cuáles son las principales dificultades que se encuentran en el desarrollo científico técnico de esta disciplina?

-Dr. F. Javier Montero: Si a esta disciplina se refiera a la Medicina de Observación, creo que hasta el momento actual en España nadie había puesto el punto de mira en este  ámbito específico dentro del espectro amplio de la Medicina de Urgencias y Emergencias, a la que debe contemplarse de forma particular. EL Colegio Americano de médicos de Urgencias (ACEP) tiene desde hace décadas una sección dedicada a la Medicina de Observación. Y ello ha contribuido al desarrollo de esta parcela de la Medicina de Urgencias. La Sociedad Española de ME debería plantearlo firmemente. He ahí la diferencia. Estamos a años luz de alcanzarlos dada la mentalidad oficial imperante. Pienso que las Unidades de Observación no deben continuar siendo en buena parte un mero “almacén de pacientes en espera de cama” y que progresen en todos los aspectos científica y técnicamente, en recursos, organización y funcionalidad como algunas de ellas sí han hecho.

-Elsevier Connect: ¿Cómo ha impactado la pandemia COVID-19 en las Unidades de Observación?

-Dr. F. Javier Montero: Bueno, la mayoría de Unidades de Observación son Unidades abiertas desde el punto de vista estructural, es decir, diáfanas, no compartimentadas lo que ante una pandemia obliga a seleccionar muy bien a los pacientes que pueden ser admitidas, sobre todo en una infección que puede cursar de forma asintomática en pacientes con una importante capacidad infectiva. Al principio, con la poca disponibilidad de medios de diagnósticos de infección aguda de COVID-19 muchos pacientes con criterios de Observación, pero con síntomas compatibles ingresaban directamente en planta debidamente aislados hasta descartar la presencia de infección. Posteriormente, con la posibilidad de un cribado efectivo, se descarta previamente que el paciente tenga COVID-19 aun estando asintomático para esta enfermedad antes de ser admitido en la Unidad de Observación con lo que se ha ido incrementando desde la aparición de la pandemia los pacientes en la UO.

En Unidades cerradas, o debidamente compartimentadas la situación ha sido distinta, ya que esta estructura permite dedicar zonas determinadas a pacientes COVID-19 positivos y otras al resto de pacientes no COVID.

Más información sobre 'Medicina de Observación' aquí(se abre en una nueva pestaña/ventana)

*El Dr. F. Javier Montero Pérez cuenta con una gran experiencia en el ámbito de urgencias dedicando su vida profesional a esta área y en particular a la Medicina de Observación. Además de su labor docente cabe destacar su faceta investigadora con más de 200 artículos publicados sin olvidar su función como co-director de obras de gran calado y tradición en este ámbito como son Medicina de Urgencias y Emergencias: guía diagnóstica y Protocolos de actuación(se abre en una nueva pestaña/ventana) o Compendio de Medicina de Urgencias(se abre en una nueva pestaña/ventana).