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Thérapie médicamenteuse

6 septembre 2023

Par Anne Claire Nonnotte

Guide pratique des thérapeutiques en pédopsychiatrie

Thérapie médicamenteuse

Généralités

Les médicaments permettent d’atténuer l’emprise du symptôme sur le fonctionnement psychique, intellectuel, social et familial de l’individu. Mais attirons l’attention du prescripteur en ce sens que « le traitement doit faire l’objet d’une surveillance rigoureuse » (Welniarz & Saintoyan, 2015). L’avantage du traitement médicamenteux est qu’il permet d’ôter le brouillard ou le nuage symptomatique. Il permet au patient d’avoir plus de disponibilité psychique pour travailler sur lui-même. Le thérapeute va se référer à la problématique ou au fonctionnement structurel du patient pour lui proposer un ou plusieurs autres suivis psychothérapeutiques. Il est prudent de bien cerner les symptômes du patient avant de lui prescrire un médicament. Le thérapeute devra se garder de mettre son patient sous de fortes doses ou sous plusieurs molécules à la fois, ce qui risque d’engendrer des interactions médicamenteuses néfastes. Ces derniers risquent d’augmenter les effets indésirables, de péjorer l’alliance thérapeutique ou de conduire aux ruptures de suivi. Étant donné que les thérapies pharmacologiques aident à mener une action efficace avec des dosages réduits, « lorsque les indications sont bien étudiées, les thérapies médicamenteuses préparent l’introduction de traitements d’ordre psychothérapique auxquels elles peuvent souvent céder la place » (Manzano & Palacio Espasa, 1989). Il s’agit d’un réel travail stratégique thérapeutique focalisé sur les objectifs thérapeutiques adoptés par les protagonistes. Les psychothérapies médicamenteuses sont le plus souvent accompagnées par la psychoéducation. De façon générale deux outils de diagnostics catégoriels (le DSM-5 et la CIM-10) donnent plus d’orientations sur quelle attitude adopter face à un groupe de symptômes identifiés chez nos patients. En plus de ces deux outils de diagnostics ci-haut cités, il existe plusieurs manuels qui développent très clairement et guident le thérapeute dans son art de prescripteur. De ce fait, nous n’allons pas nous étaler dans cet ouvrage.

Principes et objectifs de soins

En ce qui concerne la psychopharmacothérapie, dans notre pratique quotidienne, nous comparons les médicaments à une béquille orthopédique. Il s’agit d’un travail qui demande d’être attentif et soucieux dans le suivi des résultats. Nous avons parlé plus haut de la neutralité bienveillante du thérapeute. Il est à savoir que les médicaments font partie intégrale des soins. Le «  soin vise naturellement à mettre de l’huile dans les rouages afin que l’engrenage de la roue du temps reprenne son mouvement » (Catheline & Marcelli, 2011). Les médicaments sont là pour élargir les voies d’entrée ou les portes d’entrée afin que la psychothérapie puisse rependre ses effets. Si le patient est envahi par ses symptômes ou ses troubles, il ne sera pas disposé à faire un travail psychothérapeutique sur soi. Les médicaments rendent le patient plus disponible et réceptif à la psychothérapie.

Aménagements pratiques du cadre thérapeutique

Y. Lecrubier cité par Marcelli et ses collaborateurs a résumé les différentes questions que tout thérapeute devrait se poser avant de prescrire un médicament à son patient, surtout quand ce dernier est un adolescent. Il est intéressant de se demander s’il existe une certaine peur que le patient recourt à l’usage des médicaments pour résoudre ses difficultés ou apaiser des souffrances. Disons que l’« accentuation de la relation de dépendance du sujet qui aura tendance soit à adopter le médicament dans une soumission infantile, soit à le rejeter de façon agressive ; mise en évidence de son impuissance interne et de son incapacité à trouver en lui-même les ressources pour surmonter ses difficultés, risque d’interférence négative entre les effets secondaires de certains médicaments et le processus de l’adolescence » (Marcelli, Braconnier, & Tandonnet, 2018). La prudence dans la prescription des médicaments nous oblige à rester vigilants devant certains signaux d’alarme qui peuvent pencher la balance bénéfice-risque. En guise d’exemple citons le syndrome métabolique avec l’augmentation du poids, les effets secondaires tels que le syndrome malin des neuroleptiques ou le syndrome sérotoninergique, le risque suicidaire, l’aménorrhée, la galactorrhée, et tous les autres effets secondaires liés soit aux antipsychotiques, aux anxiolytiques, aux antidépresseurs, etc. Disons enfin qu’« une attention particulière doit être portée aux effets secondaires graves » (Welniarz & Saintoyan, 2015). Les effets indésirables sont parmi les motifs les plus avancés par le patient qui arrêtent de prendre les médicaments. Indépendamment du fait que les parents soient d’accord avec la prescription, il faudrait convaincre le patient du bienfait thérapeutique et des obligations d’observance médicamenteuse. Et grâce à l’alliance thérapeutique, nous pouvons espérer que le patient pourra prendre le médicament prescrit. La survenue de n’importe quel signe ou symptôme après le début ou en cours d’un traitement médicamenteux doit impérativement amener le thérapeute prescripteur et même le thérapeute analyste à questionner la prescription (les effets thérapeutiques et effets indésirables). Comme la prescription médicamenteuse fait partie de l’art de guérir, nous ne le dirons pas assez, le thérapeute doit expliquer en des termes clairs, succincts, concis et adaptés au langage de son patient et ses parents le pourquoi de sa prescription médicamenteuse. Le rôle du thérapeute prescripteur est d’accompagner son patient à travers la surveillance des médicaments. La fréquence de suivi et le contrôle sanguin seront plus grands dès que l’on instaure un traitement et vers la fin, quand on veut arrêter le médicament. Ceci permet de surveiller la tolérance à la molécule prescrite, les effets indésirables, les effets de sevrage, les effets de manque, etc.

Indications et contre-indications cliniques

Indications

« Pour l’adolescent, l’approche prioritaire est la psychothérapie qu’elle soit d’inspiration psychanalytique, TCC, ou les thérapies de groupe comme le psychodrame » (Welniarz & Saintoyan, 2015). Mais quand c’est nécessaire, le traitement médicamenteux est prescrit selon la symptomatologie décrite dans le DSM-5 et la CIM-10. Le thérapeute se fie à son flair clinique et aux symptômes de son patient pour lui proposer un traitement médicamenteux, tout en tenant compte des antécédents personnels et familiaux psychiatriques et pharmacologiques. Comme nous l’avons dit, le traitement médicamenteux doit être orienté par les hypothèses diagnostiques les plus probables. L’expérience des pairs et les guidelines sont très importantes dans la décision thérapeutique à prendre.

Contre-indications

La liste des contre-indications en psychopharmacologie est très large. Chaque molécule psychotrope a ses indications et contre-indications relatives et formelles. Au niveau de contre-indications aux traitements médicamenteux, le fabricant de toutes les molécules donne des diverses orientations. Tout simplement, nous invitons le thérapeute à rester attentif aux contre-indications formelles ou relatives d’un médicament et surtout de peser le bénéfice-risque en prescrivant une molécule. Il est bien évidemment obligatoire de faire des bilans sanguins avant l’introduction du médicament et pendant toute la prise en charge. Selon, bien évidemment, les recommandations officielles du pays d’où le thérapeute pratique la médecine. Avant toute prescription nous conseillons le thérapeute de s’assurer que le patient a été ou sera vu par son pédiatre ou neuropédiatre ou cardiopédiatre. Bref, on doit écarter tout risque de mauvaise interaction du médicament ou que notre prescription aggrave les fragilités somatiques du  patient. Ce dernier doit avoir un bilan sanguin préthérapeutique et examen cardio-clinique normal, une anamnèse cardiaque personnelle et familiale normale, un électrocardiogramme dans la norme et des bonnes constantes vitales. Lors de la prescription d’une molécule, il est fortement conseillé au thérapeute de se référer aux guidelines de son pays, à la disponibilité des médicaments, à la capacité financière du patient, aux bonnes pratiques consignées par les pairs dans les textbooks, etc. Plus encore, le thérapeute adaptera sa prescription selon les besoins et la nécessité clinique de son patient.L'auteur :Le Docteur Mugisho Nfizi Koya  est pédopsychiatre  expert de la clinique du lien, ethnopédopsychiatre , médecin assistant et responsable thérapeutique à l'Office médico-pédagogique du Département de l'instruction publique , de la formation et de la jeunesse (DIP) de Genève.

Références

Catheline, N., & Marcelli, D. (2011). 5. La médiation : une réponse aux enjeux identitaires-narcissiques. In : D. Marcelli, & N. Catheline (Eds.), Ces adolescents qui évitent de penser. Pour une théorie du soin avec médiation (pp. 139-159). Toulouse : Érès.

Manzano, J., & Palacio Espasa, F. (1989). Soigner l’enfant. Les thérapies en psychiatrie infantile et en psychopédagogie (Tome I). Lyon : Cesura Lyon Edition.

Marcelli, D., Braconnier, A., & Tandonnet, L. (2018). Adolescent et psychopathologie (9e éd.). Paris : Elsevier Masson.

Welniarz, B., & Saintoyan, F. (2015). Dépression de l’enfant et de l’adolescent  : place du traitement médicamenteux et de l’hospitalisation. Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’Adolescence, 63, 541-547.

Vous venez de découvrir un extrait du Guide pratique des thérapeutiques en pédopsychiatrie(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)Guide pratique des thérapeutiques en pédopsychiatrie(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre) © 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.Je découvre le livre(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)Découvrez l'ensemble des articles en psychiatrie