Laryngectomies partielles

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Nous vous proposons de découvrir un chapitre de l'ouvrage Cancers du Larynx

Cancers du larynx

Cancer du Larynx : Traitement chirurgical par cervicotomie et reconstruction laryngée

Laryngectomies partielles

F. Mouawad, D. Chevalier

Introduction

Le diagnostic des cancers du larynx est souvent plus précoce que celui des autres localisations des voies aérodigestives supérieures (VADS). Ceci est particulièrement vrai pour celui des plis vocaux et explique pourquoi de nombreuses interventions chirurgicales ont été décrites.
Le traitement chirurgical a évolué ces dernières années pour plusieurs raisons. Les deux principales sont le développement de la chirurgie endoscopique et l'amélioration des techniques de radiothérapie, particulièrement en ce qui concerne leur dosimétrie et leur précision. Enfin, l'incidence des cancers des VADS est en diminution dans de nombreux pays développés dont la France [1]. Tous ces facteurs expliquent la relative diminution de la place de la chirurgie partielle du larynx, au profit d'autres modalités, dont la chirurgie endoscopique.
Il existe une classification des différentes interventions partielles. Elle a été proposée par la Société européenne de laryngologie (European Laryngological Society [ELS]) [2]. Elle est pour l'instant moins développée que son équivalent pour la chirurgie endoscopique des cancers glottiques. La chirurgie partielle du larynx peut être classée selon plusieurs modalités : il peut être fait mention de l'axe principal de résection, vertical ou horizontal, de l'importance des structures enlevées, de la localisation tumorale, glottique ou sus-glottique. Nous avons choisi d'utiliser cette dernière, tout en tenant compte de l'importance de la résection tumorale.

Points communs aux différentes techniques

L'évaluation des extensions locales et ganglionnaires est essentielle. Avec les éléments de réponse obtenus, la proposition de réaliser un traitement chirurgical est le résultat de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et de l'avis du patient à qui les informations auront été données.
Les suites opératoires sont différentes selon les interventions et exposent les patients aux principaux risques suivants : dyspnée, fausses routes, toux, abcès. C'est la raison pour laquelle les patients bénéficient d'une trachéotomie, d'une alimentation entérale par sonde gastrique ou d'une gastrostomie. La trachéotomie transitoire n'est pas systématique lors de la cordectomie et de la laryngectomie frontolatérale.
Tous les patients traités par chirurgie partielle doivent bénéficier d'une rééducation orthophonique afin de réhabiliter les fonctions de déglutition et de phonation. Elle doit être poursuivie lorsque le patient regagne son domicile.

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Techniques de traitement chirurgical des cancers glottiques

Cordectomie

Elle a été également nommée thyrotomie médiane ou laryngofissure.

Technique

L'incision cutanée est soit verticale, soit horizontale, médiane. Après dissection des plans sous-cutanés, le cartilage thyroïde est exposé, de son bord supérieur en haut jusqu'au cartilage cricoïde en bas. Le périchondre externe thyroïdien est incisé sur la ligne médiane puis le cartilage est sectionné strictement sur la ligne médiane afin de ne pas atteindre la corde vocale controlatérale à la tumeur. Du côté de la tumeur, le décollement du pli vocal est poursuivi jusqu'à l'apophyse vocale ; il est effectué en dehors du périchondre interne. Vers le haut, la corde est sectionnée au niveau du fond du ventricule, vers le bas quelques millimètres sous son bord inférieur. La section postérieure est faite juste en avant de l'apophyse vocale. L'hémostase doit être parfaite car la trachéotomie n'est pas nécessaire. La fermeture est assurée par rapprochement des deux ailes thyroïdiennes et de leur périchondre externe, unies par deux ou trois points de fil résorbable. Le pied de l'épiglotte est, au préalable, amarré vers l'avant et la membrane cricothyroïdienne est suturée, les muscles sous-hyoïdiens rapprochés vers la ligne médiane avant que ne soit faite la fermeture cutanée. Le drainage est assuré par un drain ou des crins.

Suites opératoires

Les suites opératoires sont habituellement rapides et simples avec une reprise d'alimentation entre J1 et J3, ne nécessitant pas la pose d'une sonde nasogastrique. La durée d'hospitalisation en est d'autant plus réduite.

Variantes techniques

Une reconstruction du pli vocal peut être réalisée. Les techniques sont multiples et visent toutes à créer une néocorde : lambeau musculotendineux, greffe de peau libre, abaissement de la bande ventriculaire.
La cordectomie peut être élargie à l'apophyse vocale lorsque l'extension tumorale le nécessite. Cependant, le risque de récidive est plus important et, actuellement, la préférence va à la réalisation d'autres techniques chirurgicales plus larges. La cordectomie bilatérale ou glottectomie extracartilagineuse a été décrite mais est très peu réalisée. Elle consiste en une exérèse par voie externe en monobloc des deux plis vocaux avec la commissure antérieure.

Indications

Elles sont actuellement très limitées en raison du développement de la chirurgie endoscopique, fiable, de réalisation très codifiée. Il s'agit de la tumeur du tiers moyen glottique, sans infiltration en profondeur.

Laryngectomie frontolatérale

Popularisée par Jean Leroux-Robert [3], cette intervention dérive, dans son principe, de l'hémilaryngectomie. Il s'agit d'une technique de chirurgie partielle « verticale », limitée aux tumeurs du plan glottique.

Technique (figure 9.1)

Elle est pratiquée sous anesthésie générale, avec ou sans trachéotomie. L'incision cutanée est verticale ou horizontale dans ce cas au bord inférieur du cartilage thyroïde. Le cartilage thyroïde est exposé, ses bords supérieurs et inférieurs libérés pour réaliser deux incisions paramédianes au bord supérieur et au bord inférieur du cartilage. Elles permettent la réalisation du décollement sous-périchondral interne, créant deux tunnels de part et d'autre de la commissure antérieure. Celle-ci reste donc adhérente au cartilage thyroïde en avant, ce qui est l'objectif. La zone d'exérèse cartilagineuse est dessinée en fonction de ces deux tunnels et prend soit un aspect triangulaire à base inférieure, soit un aspect quadrangulaire. La section extramuqueuse du cartilage est faite à la scie circulaire, au moteur ou à la cisaille. Après section, les deux ailes thyroïdiennes sont écartées. Du côté tumoral, on procède à une rugination sous-périchondrale interne jusqu'à l'aryténoïde. La membrane cricothyroïdienne est ouverte du côté opposé à la tumeur et l'ouverture de la muqueuse laryngée est poursuivie verticalement. La corde vocale du côté sain est sectionnée à un niveau plus ou moins postérieur en fonction de l'extension tumorale au contact de la commissure antérieure. Il est important de conserver le plus possible de pli vocal. L'incision est complétée vers le côté tumoral au niveau du pied de l'épiglotte. En sous-glotte l'incision se prolonge jusqu'à la section postérieure du pli vocal si nécessaire, emportant l'apophyse vocale. Vers le haut, la section intéresse le fond du ventricule ou la bande ventriculaire. Après hémostase de la cavité d'exérèse, le reliquat glottique, du côté sain, le pied de l'épiglotte et la bande ventriculaire sont amarrés vers l'avant au cartilage thyroïde. La fermeture des deux ailes est assurée par rapprochement et suture par trois points de fil résorbable puis la membrane cricothyroïdienne est suturée. La fermeture cutanée est faite sur un drain ou des crins de Florence.

Laryngectomie frontolatérale.

Suites opératoires

Les suites opératoires sont simples et l'alimentation orale peut être reprise dans les 48 heures et, si nécessaire, une alimentation entérale par sonde nasogastrique peut être envisagée transitoirement.

Indications

Comme la cordectomie, il s'agit d'une intervention moins pratiquée. Elle l'est pour une tumeur glottique, venant au contact de la commissure antérieure, sans l'infiltrer.

Hémilaryngectomie

Cette intervention est encore proposée dans certains pays et peut être considérée comme une intervention « classique ». Elle est indiquée pour traiter chirurgicalement les cancers glottiques pouvant s'étendre au-delà de cette structure au prix d'un taux de récidive locale plus élevé. C'est une des raisons qui justifie la description et le développement des interventions supracricoïdiennes. L'hémilaryngectomie est de moins en moins pratiquée en France, au profit d'autres modalités de traitement, chirurgical ou non. Les publications les plus récentes font surtout état d'indications pour le traitement chirurgical de tumeurs rares, de tumeurs bénignes ou lorsqu'il est nécessaire d'effectuer une résection de cartilage cricoïde [4–6].

Technique

Cette intervention est pratiquée sous anesthésie générale et nécessite une trachéotomie. Elle se conduit comme une laryngectomie frontolatérale jusqu'au temps de résection tumorale. L'exérèse emporte la commissure antérieure, le pli vocal et l'aryténoïde. Vers le bas, la section passe 2 mm sous le bord supérieur du cricoïde et rejoint la commissure postérieure, puis remonte verticalement sur l'aryténoïde. L'incision supérieure suit le bord libre de la bande ventriculaire qui peut également être réséquée, ainsi qu'un fragment plus ou moins important de cartilage thyroïde, du côté tumoral. Après hémostase, la muqueuse sus-glottique résiduelle peut être abaissée pour combler la perte de substance. La reconstruction est souvent nécessaire ; divers lambeaux ont été décrits pour combler la zone réséquée car le tissu enlevé est souvent important. La fermeture est réalisée sur un drain.

Suites opératoires

L'alimentation est assurée par une sonde nasogastrique laissée en place un minimum de 7 jours. La trachéotomie est sevrée progressivement.

Laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie

Cette intervention décrite par Kambic et Tucker, a été reprise en France par Pech [7-9]. Elle permet l'exérèse de la totalité du plan glottique et préserve un ou deux aryténoïdes. L'originalité de cette intervention consiste en son moyen de reconstruction, assuré par l'épiglotte, abaissée dans un plan frontal.

Technique (figure 9.2)

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, sous couvert d'une trachéotomie. L'incision cutanée, en U, est centrée sur la membrane cricotrachéale. Le cartilage thyroïde est abordé et les muscles prélaryngés sous-hyoïdiens sont réclinés latéralement. Comme pour la laryngectomie frontolatérale, deux tunnels sont créés en décollant le périchondre interne. Il est délimité un quadrilatère de cartilage antérieur dont la taille est variable. Pour Pech, la limite se situe à l'union du tiers externe et des deux tiers internes de chaque côté ; elle peut néanmoins être moins importante, adaptée à la morphologie du cartilage thyroïde. Celui-ci est sectionné verticalement à la scie oscillante. En bas, la membrane cricothyroïdienne est incisée dans sa partie médiane. En haut, le pied de l'épiglotte est sectionné, ce qui permet d'obtenir une bonne vue sur le plan glottique dont la tumeur. Latéralement, en débutant du côté le moins atteint, on sectionne la bande ventriculaire, le pli vocal en avant de l'apophyse vocale. Vers le bas, l'incision est poursuivie et se dirige de l'autre côté. Il est possible de conserver les deux aryténoïdes ; dans ce cas, l'exérèse controlatérale est identique et emporte la bande ventriculaire et le pli vocal tumoral. Lorsqu'un cartilage aryténoïde est réséqué, l'incision est poursuivie en commissure postérieure pour effectuer la désarticulation de l'aryténoïde Après hémostase, débute le temps de l'épiglottoplastie. Le pied de l'épiglotte est saisi dans une pince qui le tracte vers le bas. Sa face antérieure linguale est libérée progressivement jusqu'aux ligaments glossoépiglottiques qui sont sectionnés. Vers le bas, elle est suturée à la muqueuse et au cartilage cricoïde, latéralement elle est amarrée au cartilage thyroïde par quatre à six points de fil résorbable. La fermeture des plans périchondral et musculaire recouvre la zone d'exérèse. La peau est fermée sur un drain.

Fig 9.2 Laryngectomie frontale antérieure.

Suites opératoires

L'alimentation est assurée par une sonde nasogastrique jusqu'à J10. Elle débute par voie orale parallèlement à l'ablation de la canule de trachéotomie. Les suites fonctionnelles sont plus simples que les interventions supracricoïdiennes plus larges. En exposant moins au risque de fausses routes, elle est réalisable chez le patient âgé pour le traitement chirurgical des cancers glottiques uni- ou bilatéraux [10, 11].

Laryngectomies supracricoïdiennes

Il s'agit d'une laryngectomie subtotale fonctionnelle avec reconstruction par réalisation d'une pexie. Ces interventions ont été développées après les travaux d'Eduard Majer et Wilhelm Rieder à Vienne (Autriche) en 1958. En France, elles ont été reprises par Jean Labayle [12] pour la cricohyoïdopexie (CHP), et par Jean-Jacques Piquet [13] pour la cricohyoïdoépiglottopexie (CHEP). Elles ont en commun une exérèse large du cartilage thyroïde, la conservation du cricoïde, de l'os hyoïde et, au minimum, d'une unité fonctionnelle cricoaryténoïdienne. Selon l'intervention, l'épiglotte est ou non laissée en place. Cette chirurgie est bien une intervention dite « partielle » aux mêmes impératifs de conservation de la phonation, de la déglutition, de la respiration, par les voies naturelles. On distingue CHEP et CHP qui sont différentes à la fois par leurs indications et par l'importance de l'exérèse. La trachéohyoïdoépiglottopexie d'Arslan et Serafini n'est qu'exceptionnellement effectuée et n'est pas décrite ici.

Laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP

Cette intervention diffère de la CHP par la conservation de l'épiglotte.

Technique (figure 9.3)

L'incision est en U, permettant, si nécessaire ou indiqué, la réalisation d'un évidement ganglionnaire du côté tumoral. Ceci est particulièrement vrai lorsqu'il existe une extension vers le plancher du ventricule ou dans l'espace paraglottique. Une trachéotomie est faite, basse pour tenir compte de l'ascension du cricoïde et de la trachée au cours de la pexie. Le larynx est abordé après section partielle de l'insertion des muscles sous-hyoïdiens au ras de l'os hyoïde. Les formations musculoaponévrotiques antérieures sont enlevées. La libération du larynx peut ensuite débuter. Vers le bas, le périchondre cricoïdien est sectionné 2 mm sous son bord supérieur et décollé prudemment à l'aide d'une rugine sur sa face interne. Toute infiltration tumorale à ce niveau contre-indique la poursuite du geste et impose la réalisation d'une laryngectomie totale, éventualité dont le patient est prévenu en préopératoire. Du côté sain, on peut sectionner la petite corne du cartilage thyroïde qui est laissée en place, ce qui évite tout risque de section du nerf récurrent. Le ganglion delphien et les tissus aponévrotiques prélaryngés sont systématiquement prélevés pour examen anatomopathologique. La membrane cricothyroïdienne doit être souple et on rugine la face interne de l'anneau cricoïdien, en particulier du côté de la tumeur. La laryngectomie comporte l'ouverture du larynx au bord supérieur du cartilage thyroïde, permettant la section du pied de l'épiglotte 1 cm au-dessus de son insertion thyroïdienne afin de conserver ses deux tiers supérieurs. On poursuit l'exérèse après section de la petite corne du cartilage thyroïde du côté sain pour protéger le récurrent. Du côté tumoral, si nécessaire afin d'obtenir une bonne marge de sécurité, la muqueuse du cricoïde est incisée et ruginée sur sa demi-hauteur pour réaliser une « découpe carrée » sous-glottique. La reconstruction est effectuée par rapprochement du cricoïde, de l'os hyoïde et de la base de langue et en incluant l'épiglotte restante qui permet de rétrécir le néolarynx. On utilise trois ou quatre points de fil résorbable (deux paramédians, deux latéraux) passés vers le bas sous le cricoïde, puis dans le bord inférieur de l'épiglotte et enfin vers le haut dans la base de langue au-dessus de l'os hyoïde. La fermeture est ensuite assurée en deux plans sur un drainage aspiratif.

Figure 9.3 Laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP.

Suites opératoires et indications

L'alimentation entérale par sonde nasogastrique est poursuivie jusqu'au 10e jour postopératoire. La reprise de la déglutition se fait dans ce délai avec l'orthophoniste et débute par les textures pâteuses en évitant les liquides qui sont souvent responsables de fausses routes. Leur introduction se fait plus tard en fonction de la qualité de la reprise de la déglutition et autorise alors l'ablation de la sonde nasogastrique. La canule de trachéotomie peut être obturée progressivement après quelques jours pour idéalement l'être en permanence vers le 14e jour postopératoire. L'ablation de la canule peut intervenir lorsque celle-ci est obturée en permanence, sans dyspnée ou plus tardivement lorsque la déglutition est satisfaisante, afin de dépister d'éventuelles fausses routes.
Les indications sont les tumeurs glottiques dont l'extension en profondeur est trop importante pour envisager une autre modalité thérapeutique comme le cancer glottique avec pli vocal fixé et aryténoïde mobile, le cancer glottique bilatéral, le cancer glottique avec extension superficielle à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule. L'absence de possibilité de réaliser un traitement endoscopique est également une indication à la réalisation de la chirurgie partielle par voie externe dont la laryngectomie supracricoïdienne.
Elle est contre-indiquée en présence :
● d'une extension massive à la commissure antérieure ;
● à la région sous-glottique de plus de 5 mm ;
● d'une fixité de l'aryténoïde ;
● d'une extension à la loge préépiglottique.

Techniques de traitement chirurgical des cancers sus-glottiques

Le principe est l'exérèse partielle ou totale de l'étage supraglottique du larynx. Ces techniques sont indiquées pour les tumeurs sus-glottiques et ont également été proposées, par extension, pour le traitement de tumeurs de la margelle antérieure ou du carrefour des trois replis. Cette intervention est bien codifiée, repose sur des bases embryologiques, anatomiques qui individualisent les deux étages glottique et sus-glottique.

Laryngectomie horizontale sus-glottique (LHSG)

Technique (figure 9.4)

La voie d'abord du larynx doit permettre, dans le même temps, le traitement des aires ganglionnaires cervicales. La mobilité laryngée doit être parfaitement conservée ; dans le cas contraire, il faut suspecter une infiltration vers le plan glottique, incompatible avec la réalisation de ce type de chirurgie. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale sous couvert d'une trachéotomie. L'incision cutanée en U permet un abord bilatéral des aires ganglionnaires, réalisé en premier. En fonction de l'extension, l'opérateur réalise au maximum un évidement radical d'un côté et un évidement fonctionnel de l'autre. L'abord du larynx peut ensuite débuter avec la dissection au contact de l'os hyoïde qui peut être préservé ou non. Il faut éviter tout risque d'ouverture de la loge préépiglottique. La section du cartilage thyroïde doit permettre d'enlever l'aire de projection de la loge ; sa limite inférieure se situe à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs. Vers le bas et en avant, le point de résection ne doit pas traumatiser la commissure antérieure. Les muscles constricteurs sont sectionnés au bord postérieur des ailes thyroïdiennes. Les pédicules laryngés sont repérés et seuls les éléments vasculaires sont liés ; la conservation des nerfs laryngés et de la sensibilité du larynx permet une meilleure reprise de la déglutition. L'ouverture du larynx se fait au niveau du sillon glossoépiglottique pour réaliser une exérèse de haut en bas, sous contrôle de la vue. Si l'abord est inférieur en transthyroïdien, le larynx est ouvert au-dessus de la commissure antérieure et du plan glottique afin d'éviter de les traumatiser. Cette voie permet de conduire la laryngectomie sus-glottique de bas en haut, en particulier si la tumeur présente une extension haute vers l'épiglotte sushyoïdienne et les vallécules. L'opérateur se place à la tête du patient. L'épiglotte est extériorisée, les replis aryépiglottiques sont sectionnés puis les bandes ventriculaires dans leur tiers moyen du côté le moins atteint et, au maximum, à l'union tiers moyen-tiers postérieur de l'autre côté. Puis la section passe au fond du ventricule au ras du plan glottique en protégeant le pli vocal ; les ciseaux doivent être tenus le plus horizontalement possible. On sectionne ensuite le pied de l'épiglotte au-dessus de la commissure antérieure puis en controlatéral au fond du ventricule, également pour terminer l'exérèse de la pièce. Le temps de reconstruction débute par un rapprochement et une suture de la muqueuse pharyngée en dehors, par un ou deux points de fil résorbable. Puis on réalise une pexie entre le cartilage thyroïde et la base de langue, par trois points de fil résorbable transfixiant la muqueuse et les muscles de la base de la langue ou de l'os hyoïde, en évitant soigneusement de blesser ou de comprimer les artères linguales et les deux nerfs hypoglosses. Le larynx est donc ascensionné, puis les muscles sus- et sous-hyoïdiens sont suturés. La fermeture cutanée est assurée sur deux drains aspiratifs.

Figure 9.4 Laryngectomie horizontale supraglottique.

Suites opératoires

La LHSG nécessite la mise au repos du pharynx et du larynx. La canule de trachéotomie est progressivement obturée pour envisager un sevrage vers J10. La reprise de l'alimentation est progressive à partir de J10 en surveillant la survenue de fausse route car, pendant cette période, il existe un risque de surinfection bronchopulmonaire ; l'alimentation orale doit alors être suspendue. La voix après cette intervention est souvent excellente puisque le plan glottique est préservé.

Indications

Cette intervention est indiquée pour le traitement chirurgical des tumeurs de la face laryngée de l'épiglotte, des bandes ventriculaires et de la margelle antérieure au niveau de l'épiglotte sus-hyoïdienne.
Les contre-indications classiques sont : l'extension tumorale au tiers postérieur des bandes ventriculaires, aux cartilages aryténoïdes, au repli aryépiglottique, sur le plan glottique, à la loge hyothyroépiglottique (HTE) de manière massive.

Variantes techniques

La hyothyroépiglottectomie (Huet) : il s'agit d'une laryngectomie supraglottique a minima ; elle s'adresse à des lésions limitées de la face laryngée de l'épiglotte. La technique opératoire est identique à celle de la LHSG mais l'exérèse est limitée à l'épiglotte, la section des replis aryépiglottiques et des bandes ventriculaires est plus antérieure. La loge est enlevée en totalité. Ses indications sont rares et actuellement concurrencée par les techniques endoscopiques.
Il est possible d'élargir l'exérèse vers les vallécules pour des tumeurs avant une extension haute en élargissant l'exérèse à la base de la langue mais avec un risque accru de trouble de la déglutition.
Les techniques d'exérèse par voie latérale telles les hémipharyngolaryngectomies supraglottiques ou supracricoïdiennes ne sont pas présentées ici car elles sont indiquées pour le traitement chirurgical des tumeurs de la margelle latérale ou de la partie haute de l'hypopharynx.

Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie (CHP)

Dans son principe elle est proche de la CHEP, la différence étant la résection complète de l'étage sus-glottique incluant la loge préépiglottique. Cette intervention réalise une véritable laryngectomie subtotale avec l'exérèse de l'épiglotte, de la loge HTE, du cartilage thyroïde, des cordes vocales et d'un aryténoïde qui peut éventuellement être conservé.

Technique (figure 9.5)

L'incision cutanée en U permet de faire un évidement ganglionnaire bilatéral ; une trachéotomie est ensuite faite assez bas pour tenir compte de l'ascension du cricoïde et de la trachée au cours de la pexie. La technique est la même que celle de la CHEP ; l'ouverture se fait au niveau du pharynx, dans le sillon glossoépiglottique ; après extériorisation de l'épiglotte, la section suit les replis aryépiglottiques. Du côté sain, on sectionne la muqueuse en avant de l'aryténoïde ; du côté tumoral, on passe dans la commissure postérieure en conservant la muqueuse postérieure de l'aryténoïde ; si l'extension locale le permet, il est possible de conserver les deux aryténoïdes. L'exérèse vers le bas est complétée en suivant le bord supérieur du cricoïde. La reconstruction est effectuée après une hémostase soigneuse. Elle débute par la suture de la muqueuse rétroaryténoïdienne vers l'avant, au niveau de la commissure postérieure. La pexie est ensuite faite entre le cricoïde et l'os hyoïde avec la base de langue. Elle est réalisée par 3 ou 4 points de fil résorbable, passés sous le cricoïde (deux latéraux, un ou deux paramédians) ; vers le haut, le fil passe au-dessus de l'hyoïde, dans la base de langue, en évitant de blesser les deux nerfs hypoglosses. La tête étant fléchie, le rapprochement entre les deux structures assure la fermeture et la reconstruction d'un néolarynx. La fermeture cutanée est assurée sur un drainage aspiratif.

Figure 9.5 Laryngectomie supracricoïdienne avec CHP.

Suites opératoires

Les suites opératoires sont celles de la CHEP. La reprise de l'alimentation orale est plus tardive en raison de l'importance de la résection laryngée. Ce qui justifie également le soutien de l'orthophoniste et de l'équipe de soins.

Indications

Cette intervention est proposée pour le traitement chirurgical des tumeurs de l'étage sus-glottique à extension glottique avec conservation de la mobilité des aryténoïdes, des tumeurs du ventricule, des tumeurs de la commissure antérieure, en particulier si elles s'étendent vers la partie basse de la loge HTE.
La CHP est contre-indiquée en cas d'envahissement ganglionnaire massif N2-N3, de fixité d'un aryténoïde, d'un mauvais état général, notamment sur le plan respiratoire + âge > 70 ans.

Résultats

Les cancers du larynx ont le meilleur pronostic de toutes les localisations tumorales des VADS. La chirurgie partielle des cancers du larynx est une technique fiable, caractérisée par un faible taux de récidive locale. Le développement des techniques endoscopiques, quel que soit le mode opératoire, a profondément modifié le recours aux techniques par cervicotomie. Lorsqu'une indication chirurgicale est posée, en respectant le principe d'une chirurgie carcinologique, la possibilité d'un abord par voie endoscopique est envisagée en première intention. Le défaut d'exposition, qui ne permet pas un abord endoscopique en toute sécurité carcinologique, devient une indication à la réalisation de ces techniques.
L'analyse de la littérature objective des taux de contrôle local de plus de 85 % pour des tumeurs classées T1 ou T2 [14–16] (tableau 9.1 [17–20]). C'est certainement une des raisons qui explique que ces techniques ont encore une place dans l'arsenal thérapeutique des cancers du larynx quand elles sont maîtrisées par les équipes chirurgicales mais également paramédicales et de rééducation.

Tableau 9.1. Résultats carcinologiques de la chirurgie laryngée CHEP-CHP.

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C'est au chapitre des suites fonctionnelles que les résultats sont très à l'avantage des techniques endoscopiques. Le risque de trouble de déglutition et de complication est plus important lorsque la résection est plus large, en particulier après chirurgie supracricoïdienne ou avec résection d'un aryténoïde. Ceci nécessite une sélection des patients, en collaboration avec les anesthésistes et, si besoin, après une préparation. Les facteurs de risques préopératoires sont identifiés et peuvent aider à cette sélection [21]. La chirurgie partielle du larynx est néanmoins possible en rattrapage après échec de la radiothérapie. Les cancers glottiques le sont plus particulièrement car les champs utilisés sont moins étendus que ceux nécessaires pour les cancers de l'étage sus-glottiques. Ces techniques, dont les CHEP et CHP, sont considérées comme fiables avec un taux de complications acceptable [22].

Références

En savoir plus

© 2019, SFORL. Publié par Elsevier Masson SAS.

Vous venez de découvrir un chapitre de l'ouvrage Cancers du Larynx, Rapport SFORL 2019

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