Infiltration de l'articulation du genou

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 Livres  Infiltrations échoguidées en pathologie musculosquelettique

Infiltration de l'articulation du genou

Niveau de difficulté*

1. indications

  • Thérapeutiques : arthrose ou arthrite inflammatoire (PR, SPA).
  • Diagnostiques : arthrographie (avant arthroscanner ou arthro-IRM), ponction de liquide articulaire.

2. Matériel

  • Aiguille : 21 G (longueur 50 mm). Ne pas hésiter à utiliser une aiguille 19 G dans le cadre d'une ponction sur prothèse.
  • Seringue : 10 mL, remplie de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL.
  • Champ stérile : non.
  • Large désinfection cutanée.

3. Positionnement du patient

Patient en décubitus, genou à ponctionner du côté de l'opérateur, avec 15° de flexion (petite cale sous le genou).

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4. Voie d'abord

Positionnement de la sonde

Sonde placée dans le plan échographique permettant une coupe axiale à peine latéralisée en dehors du tendon quadricipital 1 cm au-dessus de la rotule.

Image de référence

Coupe axiale du tendon quadricipital montrant le récessus articulaire sous-quadricipital juste sous le tendon (fig. 9.35).

Fig. 9.35 Image de référence d'un épanchement articulaire à ponctionner.

Point d'entrée de l'aiguille

Le point d'entrée de l'aiguille est latéral, sus-rotulien, parallèle au grand axe de la sonde (fig. 9.36).

Fig. 9.36 Positionnement de la sonde, point de ponction

Trajet de l'aiguille

L'aiguille passe sous le quadriceps, et sa pointe est mise au sein du récessus sous-quadricipital (fig. 9.37). En cas de distension du récessus par un épanchement ou un épaississement synovial, le placement de la pointe de l'aiguille sous la capsule articulaire est plus facile (fig. 9.38).

Fig. 9.37 Positionnement de l'aiguille au sein de la cavité articulaire.

Fig. 9.38 Schéma du positionnement de la sonde, du point de ponction et du trajet de l'aiguille jusqu'au récessus articulaire.

5. Crières de réussite

Ponction de liquide si possible. L'injection d'une petite quantité de chlorhydrate de lidocaïne à 5 mg/mL (Xylocaïne®) (5 mL) permet de s'assurer de la bonne position de l'aiguille. Elle doit se faire sans résistance, ce qui peut nécessiter une rotation de l'aiguille (un quart de tour). Il est en général possible de mettre en évidence un mouvement de liquide s'échappant de la pointe de l'aiguille (éventuellement avec quelques bulles d'air échogènes).

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6. Posologie

Placement de l'aiguille

(Surtout si le récessus articulaire sous-quadricipital n'est pas distendu.)

5 à 10 mL de chlorhydrate de lidocaïne à 0,5 % ou de sérum physiologique (en cas d'injection d'acide hyaluronique) pour tester le passage intra-articulaire avant injection du dérivé cortisonique.

Thérapeutique

  • 7 mg de bétaméthasone (1 mL/1 ampoule de Diprostène®).
  • 40 mg de triamcinolone hexacétonide soit une ampoule de 2 mL (Hexatrione®) en cas de rhumatisme inflammatoire (pour cette articulation, l'injection de 80 mg de triamcinolone hexacétonide est possible en cas de rhumatisme inflammatoire agressif ).

Diagnostique

  • Arthrographie et arthroscanner : 10 mL de produit de contraste iodé de type Iodixanol (Visipaque 270®) ou acide ioxaglique (Hexabrix 320®).
  • Arthro-IRM : 10 mL d'acide Gadotérique à 0,0025 mmol/mL (Artirem®). Réalisation de l'IRM immédiatement après l'injection (ou dans l'heure) pour éviter une dilution (possibilité d'y associer une rinçure de seringue adrénaline).

7. Précautions post-injection

Repos strict de 24 heures avec mise en place d'un pansement américain.

8. Remarques

Une autre voie d'abord est possible, notamment s'il n'y a quasiment pas de liquide dans le récessus sous-quadricipital ou dans le cadre des prothèses. Il faudra alors réaliser immédiatement une coupe axiale suprapatellaire, genou en flexion (fig. 9.39).

Fig. 9.39 Positionnement de la sonde et de l'aiguille sur un genou en flexion, suffisante pour dégager la trochlée cartilagineuse.
Cette coupe permettra de visualiser le cartilage de la trochlée ou le métal du bouclier trochléen (fig. 9.40).

Fig. 9.40 Exemple d'une coupe axiale suprapatellaire de référence pour une infiltration du genou en flexion. La coupe doit permettre la visualisation de la trochlée (ligne jaune) et du cartilage la recouvrant (ligne bleue) permettant souvent la visualisation de la cavité articulaire (membrane synoviale en vert).

L'aiguille sera introduite par voie latérale, parallèlement à la sonde, biseau vers le bas pour venir en contact léger avec le cartilage (fig. 9.41) ou avec la face antérieure du bouclier métallique trochléen.

Fig. 9.41 Aiguille (flèche) au contact du cartilage trochléen au sein de la cavité articulaire.

Une aspiration peut ramener du liquide. L'injection aisée de lidocaïne à 0,5 % ou de sérum physiologique permet d'assurer la bonne position de l'aiguille, en visualisant le passage du liquide, de bulles de gaz (fig. 9.42) ou la distension de la cavité articulaire.

Fig. 9.42 Injection au sein de l'articulation authentifiée par de petites bulles de gaz dans la cavité articulaire.

Bibliographie

9.1. Ponction et infiltration d'un kyste poplité

Di Sante L, Paolini M, Dimaggio M, Di Renzo S, Santilli V. Ultrasound-guided aspiration and corticosteroïd injection of Baker's cysts in knee osteoarthritis : a prospective observational study. Am J Med Rehabil 2010 ; 89(12) : 970–5. Helbich TH, Breitenseher M, Trattnig S, Nehrer S, Erlacher L, Kainberger F. Sonomorphologic variants of popliteal cysts. J Clin Ultrasound 1998 ; 26(3) : 171–6.

9.2. Infiltrations des tendinopathies et bursites autour du genou

Finnoff JT, Nutz DJ, Henning PT, Hollman JH, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus unguided pas anserinus bursa injections. PMR 2010 Aug ; 2(8) : 732–9. Jose J, Schallert E, Lesniak B. Sonographically guided therapeutic injection for primary medial (tibial) collateral bursitis. J Ultrasound Med 2011 Feb ; 30(2) : 257–61.

9.4. Ponction et infiltration d'un kyste méniscal

Bianchi S, Zamorani MP. US-guided interventional procedures. In : Bianchi S, Martinoli C, editors. Ultrasound of the musculoskeletal system. Berlin : Springer-Verlag ; 2007. p. 891–917.

Les auteurs

H. Guerini Praticien hospitalier, service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris ; imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris J.-L. Drapé Professeur des universités, chef du service de radiologie B, hôpital Cochin, Paris

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© 2019, Elsevier Masson SAS

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