Obésité et grossesse

Obésité et grossesse

Philippe Deruelle, Anne Vambergue

L'obésité représente un problème majeur de santé publique dans les pays industrialisés. En 2001, le sujet est devenu une priorité en France pour les pouvoirs publics avec le programme national Nutrition Santé. Depuis environ 25 ans dans notre pays, l'obésité n'a cessé d'augmenter, passant de 6,1 % en 1981 à 12,4 % en 2006. Les femmes sont plus particulièrement exposées puisque l'obésité a augmenté de 60 % chez les femmes contre 40 % chez les hommes. La prévalence croissante de l'obésité amène les obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs qui exercent dans les maternités à faire face de plus en plus fréquemment à des parturientes qui présentent une obésité. Pendant la grossesse, la prévalence de l'obésité est estimée entre 6 et 25 %. Ce problème est préoccupant car le risque de complications maternelles et foetales est augmenté au cours de la grossesse avec un continuum depuis la conception jusqu'à la période du post partum. Ce chapitre propose une synthèse des complications obstétricale liée à l'obésité maternelle.

Autour de la conception Le surpoids et l'obésité chez la femme sont associés à une diminution de la fertilité et une augmentation du risque d'avortement spontané précoce [1, 2]. Les mécanismes qui expliquent ces perturbations sont multifactoriels, complexes et imparfaitement compris. L'obésité (en particulier lorsqu'elle prédomine au niveau abdominal) est associée à un déséquilibre des fonctions hormonales neuroendocrines et ovariennes induisant une hyperandrogénie relative et fonctionnelle, à l'origine de troubles du cycle menstruel (aménorrhées, cycles irréguliers) et de cycles anovulatoires [2]. L'insulinorésistance et l'hyperinsulinisme générés par l'obésité pourraient participer au moins en partie à ces déséquilibres hormonaux. Ce lien entre hyperandrogénie et obésité via l'hyperinsulinisme est particulièrement démontré en cas de syndrome des ovaires polykystiques, qui est classiquement associé à une hyperandrogénie et à une infertilité. Une perte de poids et un meilleur contrôle de l'hyperinsulinisme permettent par ailleurs de favoriser l'ovulation et d'augmenter la fertilité chez ces patientes [3].

Au cours de la grossesse (encadré 20.1)

Complications maternelles

Hypertension artérielle et complications vasculaires de la grossesse En dehors de la grossesse, l'hypertension artérielle fait partie des complications rencontrées habituellement chez le sujet obèse. Au cours de la grossesse, il a été clairement démontré que l'obésité est un facteur de risque indépendant de survenue d'une HTA gravidique ou d'une prééclamspie (x 2 à 3) [4]. Une dysfonction endothéliale due à l'insulinorésistance et un effet direct de l'obésité sur l'implantation pourraient expliquer la survenue de ces complications traduisant un phénomène d'insuffisance placentaire. En revanche, il n'existe pas de lien entre obésité et survenue d'un retard de croissance intra-utérin après exclusion des facteurs confondant tels que l'hypertension artérielle et la prééclampsie [5].

ENCADRÉ 20.1

Complications maternelles liées à l'obésité au cours de la grossesse L'obésité est associée à une diminution de la fertilité et une majoration du risque d'avortement spontané précoce. Au cours de la grossesse, le risque de survenue d'un diabète gestationnel, d'une HTA gravidique, d'une prééclampsie ou de complications thromboemboliques est augmenté. À la naissance, le dépassement de terme est plus fréquent ainsi que le besoin de recourir à un déclenchement du travail. L'IMC est directement corrélé au taux d'extraction, de dystocie des épaules et de césarienne. La période du post partum est associée à une augmentation de la survenue d'une anémie, de complications infectieuses et d'accidents thromboemboliques.

Diabète gestationnel

De façon physiologique, chez toutes les femmes enceintes il existe une tendance à l'insulinorésistance à partir du 2^e trimestre de la grossesse. L'existence d'un hyperinsulinisme avec insulinorésistance en cas d'obésité favorise ainsi la survenue d'un diabète gestationnel (DG) [6]. Par ailleurs, il existe une relation linéaire entre l'augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC) et le risque d'apparition d'un DG. En cas de surpoids, le risque relatif est de 1,7 alors qu'il est de 3,6 en cas d'obésité en comparaison à des patientes de poids normal [6].

Complications thromboemboliques

La grossesse est caractérisée par une diminution de la fibrinolyse et une augmentation des facteurs de coagulation à l'origine d'un état procoagulant. L'obésité augmente par un facteur 2 à 5 le risque de survenue d'une thrombose veineuse en favorisant la stase veineuse, en augmentant la viscosité sanguine et l'activation de la coagulation et en générant un état pro-inflammatoire source de dysfonction endothéliale [7].

Complications foetales (encadré 20.2)

Malformations congénitales

En cas d'obésité, il existe un taux plus élevé de malformations congénitales ; en particulier, la fréquence des anomalies de fermeture du tube neural est augmentée [8]. Cet excès de risque est indépendant des facteurs nutritionnels tels que l'apport en folates et dans cette population particulière, l'intérêt d'une supplémentation en folates est moins important que pour les patientes de poids normal [9]. Le risque d'omphalocèle, d'anomalie cardiaque et de syndrome polymalformatif est également accru en cas d'obésité maternelle [8]. Le risque accru de DG et l'obésité ont un rôle combiné dans la genèse de ces anomalies malformatives. En effet, Moore et al. ont montré que les patientes avec un diabète ont un risque plus important de malformation comparé à des patientes non diabétiques. Les patientes obèses avec un diabète pré-gestationnel présentaient un risque de malformation 3 fois plus important que les patientes diabétiques de poids normal [10].

ENCADRÉ 20.2

Complications foetales et néonatales liées à l'obésité au cours de la grossesse

Du point de vue foetal, on retrouve un taux de macrosomie plus important. La fréquence des malformations est plus importante, en particulier au niveau du rachis, du coeur ou de la face. La mortalité périnatale est augmentée avec un excès de décès in utero, en particulier en cas d'obésité morbide

Macrosomie

La grossesse chez la femme obèse s'accompagne d'un taux élevé de macrosomie foetale, indépendamment de la notion de DG. Le risque de macrosomie dépend d'une part du poids antérieur [4, 6] et d'autre part de la prise de poids au cours de la grossesse [11]. Il existe une relation linéaire entre l'IMC avant la grossesse et l'incidence de la macrosomie [11]. Une prise de poids de plus de 14 kg chez des patientes obèses multiplie par 2 à 3 fois le risque d'avoir un enfant macrosome.

Mortalité périnatale

L'obésité maternelle est associée à un risque accru de mort in utero et de décès néonatal précoce [12]. Le mécanisme est assez mal compris mais pourrait mettre en jeu plusieurs facteurs : augmentation des complications vasculaires maternelles avec dysfonction endothéliale et anomalies de placentation, inadéquation des besoins foetaux aux apports maternels en cas de macrosomie et augmentation du taux de malformation congénitales. Il est également possible qu'une moins bonne perception des mouvements foetaux entraîne de plus grandes difficultés de surveillance. Le taux d'admission en unités de soins intensifs des nouveau-nés de mère obèse est deux fois plus important comparé aux patientes de poids normal. En cas d'obésité morbide, ce risque est multiplié par 5 [13]. Des difficultés d'alimentation plus importantes, le recours plus fréquent à un incubateur, l'existence de traumatismes néonataux (cf. dystocie des épaules) et un transfert systématique pour surveillance en cas de diabète maternel peuvent expliquer cette augmentation [14].

Au cours du travail

Déroulement du travail et de l'accouchement

Le dépassement de terme est plus fréquent chez les patientes obèses [11]. Les taux de déclenchement sont également accrus avec un nombre d'échecs plus important que chez les patientes de poids normal [6]. La durée du travail est allongée, ce qui peut expliquer une utilisation plus fréquente de l'ocytocine [11]. Le recours à une extraction instrumentale est également plus fréquent et le risque de dystocie des épaules est multiplié par 2 à 3, augmentant le risque de traumatisme néonatal, en particulier de fracture, de plexus brachial obstétrical ou d'anoxie périnatale [7]. Ces données, associées au nombre accru de complications maternelles, à l'augmentation de la macrosomie et aux conditions anatomiques particulières de la femme obèse (« capitonnage » pelvien par le tissu adipeux) peuvent expliquer l'augmentation d'incidence des césariennes chez les patientes obèses [11]. Les conditions techniques de réalisation de ces césariennes sont plus difficiles et il a été démontré que le délai incisionnaissance ainsi que la durée opératoire étaient allongés et que les pertes sanguines > 1 000 ml, les infections de paroi et les endométrites étaient plus fréquentes chez ces patientes [6]. Une prise de poids excessive durant la grossesse augmente encore ce risque de césarienne. En effet, il a été montré que le taux de césarienne était deux fois plus important chez les patientes obèses avec prise de poids excessive comparée à celles qui avaient une prise de poids considérée comme normale.

Complications anesthésiques

Les patientes enceintes et obèses posent d'indéniables difficultés d'anesthésie en particulier en cas d'obésité morbide. Dans notre département, nous avons comparé la prise en charge anesthésique de 134 patientes présentant une obésité morbide (OM) comparé à 134 patientes témoins (T) non obèses appariées sur l'âge et la parité. Ce travail a montré des taux comparables d'analgésie péridurale entre les groupes T et OM (80 % vs 76 % respectivement). La réalisation de celle-ci était cependant plus difficile avec un plus grand nombre de ponctions (1,17 ± 0,55 vs 1,51 ± 1,0, p < 0,05) et d'échecs (0 % vs 7 %, p < 0,05) en cas d'obésité morbide. Bien que nous n'ayons pas eu de complication en cas d'anesthésie générale, celle-ci doit être évitée car elle présente potentiellement un plus grand risque de complications en raison de plus grande difficultés d'intubation [15].

Au cours du post partum

Que la naissance ait eu lieu par voie vaginale ou par césarienne, il existe un risque accru de complications du post partum. La fréquence des hémorragies du post partum est augmentée, contribuant avec l'augmentation du taux de césarienne à un risque d'anémie plus important [6]. Les complications infectieuses sont également majorées : les patientes obèses présentent plus d'infections urinaires, d'infection vaginales et d'abcès de paroi [6]. Enfin, le post partum représente la période la plus à risque de complications thromboemboliques, en particulier en cas de naissance par césarienne.

Impact à long terme pour la descendance

Si l'obésité maternelle a un impact majeur sur la croissance foetale, elle agit également sur la santé ultérieure des enfants. Les enfants nés de mères obèses ont presque 5 fois plus de risque d'être obèses à leur tour que des enfants nés de mère de poids normal et ce, très tôt dans l'enfance, s'ils sont nés macrosomes [9–11]. De plus, il s'avère qu'une obésité qui débute dès l'enfance est généralement plus sévère et associée à un plus grand nombre de complications métaboliques qu'une obésité ayant débuté à l'âge adulte [4]. Si la génétique explique une partie de cette association « mère obèse-enfant obèse », elle n'explique pas tout. On sait aujourd'hui que ce cercle vicieux intrafamilial est alimenté en partie par un environnement périnatal à risque qui programme le métabolisme des enfants [5]. La sédentarité, la suralimentation ou le stress que subit la mère lors de la grossesse sont autant de facteurs qui influencent la santé future du foetus et du nouveau-né à l'âge adulte. Si le concept d'origine développementale de l'obésité permet d'expliquer en partie l'épidémie croissante d'obésité, elle fournit également les possibilités d'une nouvelle approche visant à intervenir sur l'environnement périnatal maternel afin de « déprogrammer » ce cercle vicieux de l'obésité. ^{A lire aussi : Protocoles en gynécologie obstétrique Interruption volontaire de grossesse (IVG)...Législation. IVG = mission d'État - Terme limite : 14 SA - Délai de réflexion : était de 7 j ou délai d'urgence de 48 h pour ne pas dépasser 14 SA. Suppression du délai de réflexion (loi 2015) En savoir plus} Quelle prise en charge de la patiente obèseau cours de la grossesse ?

Avant la grossesse, favoriser la perte de poids permet d'améliorer la fertilité et de réduire le risque de survenue de complications liées à l'obésité au cours de la grossesse. Une perte de 5 kg diminue le risque de diabète gestationnel lors de la grossesse suivante (0,66, 95 % CI 0,43-0,99). À l'inverse, un gain de plus de 5 kg augmente ce risque (1,47, 95 % CI 1,05-2,04) [16]. Il ne s'agit pas ici de développer les stratégies permettant de réduire le poids des patientes obèses. Elles incluent des règles hygiénodiététiques et l'introduction d'une activité physique régulière et peuvent aller jusqu'à une prise en charge chirurgicale. Néanmoins, ces stratégies sont complexes et nécessitent une équipe pluridicisciplinaire (médecin, diététicien, psychologue) et dépassent le cadre strict de la prise en charge gynéco-obstétricale. Au cours de la grossesse, la surveillance obstétricale visera à dépister au plus tôt la survenue des complications. Un diabète devra être recherché dès le 1^er trimestre de la grossesse soit par une glycémie dès la première consultation. La recherche d'un diabète gestationnel sera effectuée au terme habituel entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée. Les examens échographiques rechercheront l'existence d'éventuelles malformations. Il existe d'évidentes difficultés plus importantes à la visualisation des structures anatomiques, en particulier du coeur, du diaphragme et des reins. Augmenter la durée de l'examen ou une réalisation plus tardive n'améliore pas la sensibilité [17]. Il est plutôt recommandé de répéter l'examen, en particulier pour les structures cardiaques [18]. De même, l'utilisation de la sonde vaginale par l'ombilic peut permettre d'améliorer la vision en comparaison à la sonde abdominale. Concernant la prise de poids idéale chez la femme enceinte obèse, les recommandations sont controversées. En 1990, l'Institut of Medecine (IOM) a proposé des recommandations de prise de poids optimale au cours de la grossesse. Elles sont conditionnées par le poids de départ, avec une prise de poids entre 6,8 et 11, 2 kg en cas de surpoids et au minimum de 7 kg en cas d'obésité, sans limite supérieure clairement définie. Le maintien d'une prise de poids chez la patiente obèse se justifiait par la crainte d'une augmentation des RCIU en cas de prise de poids insuffisante. Des données récentes ont montré qu'une prise de poids limitée à moins de 7 kg chez la femme obèse pendant la grossesse n'augmentait pas le risque de survenue d'une complication foetale ou néonatale mais ne réduisait pas non plus de façon significative le risque de survenue d'une complication liée à l'obésité [19]. Enfin, le contrôle de la prise de poids est difficile chez la femme enceinte obèse au cours de la grossesse avec des résultats contradictoires selon les modalités d'intervention utilisées. Seuls les programmes les plus intensifs, prise en charge interventionnelle comportementale et multiple, semblent permettre un bon contrôle de la prise de poids au cours de la grossesse [19, 20]. Des études observationnelles ont suggéré que la prise de poids recommandée en cas d'IMC > 30 kg/m2 doit se situer entre 5 et 9 kg contre 11 et 16 kg lorsque l'IMC est normal [6]. De nombreux travaux, regroupés dans une méta-analyse, ont démontré un effet bénéfique des programmes associant conseils nutritionnels et d'activité physique permettant de contrôler la prise de poids au cours de la grossesse chez des femmes enceintes présentant une obésité ou un surpoids [7]. Cependant, ces études ont un nombre restreint de patientes et ainsi, manquent de puissance pour démontrer une amélioration des paramètres cliniques maternels et/ou néonataux tels que le diabète gestationnel, l'hypertension artérielle gravidique ou la macrosomie. Dodd et al. ont mené une étude randomisée (LIMIT randomised Trial) — publiée dans le British Medical Journal — dans trois maternités du sud de l'Australie et ont inclus 2 212 femmes enceintes entre 10 et 20 semaines d'aménorrhée avec un IMC au-delà de 25 kg/m2 [8] : 1 108 femmes ont bénéficié d'un programme associant des conseils alimentaires et d'activité physique prodigués par un diététicien et des assistants dédiés au programme. Elles avaient trois rendez-vous personnalisés : 2 semaines après l'inclusion, à 22 SA puis à 36 SA et étaient appelés par téléphone à 22, 24 et 32 SA. Le suivi du programme se faisait dans un carnet rempli par la patiente elle-même. Les 1 104 patientes du groupe contrôle recevaient une simple information par le professionnel de santé qui suivait la grossesse. Le critère de jugement principal était l'incidence des nouveau-nés avec un poids de naissance > 90e percentile. Le programme ne permettait pas de réduire le risque d'avoir un nouveau-né macrosome (19 % dans le groupe programme vs 21 % dans le groupe contrôle), mais diminuait le taux de nouveau-nés ayant un poids de naissance au-delà de 4 kg (15 % vs 19 % ; RR : 0,82 IC95 % 0,68 – 0,99, p < 0,04). Il n'y avait pas d'effet sur le diabète gestationnel, l'hypertension artérielle gravidique ni le taux de césarienne. Cette étude est robuste en raison de la méthodologie employée et du nombre important de patientes incluses. Elle est la première à suggérer un effet de ce type de programme sur un paramètre néonatal. Cependant, l'impact reste relativement modeste en raison de l'absence d'effet sur le critère de jugement principal avec, uniquement, une diminution des naissances de nouveau-nés de plus de 4 kg. La mise en oeuvre à large échelle de ces programmes d'intervention reste discutable en raison principalement de leur coût financier et des contraintes qu'ils représentent pour les femmes. La nature des interventions fournies dans les travaux publiés variait considérablement, allant d'une séance avec un diététicien à des séances de conseil en diététique à chaque visite prénatale. Les éléments d'activité physique sont également très variables : simples conseils, abonnements offerts ou encore évaluation quantitative de l'activité physique. L'adhésion des patientes à ces programmes peut être difficile à obtenir [8]. En effet, il existe des obstacles à la modification du mode de vie des femmes enceintes, notamment le manque de temps et d'énergie, des exigences professionnelles et familiales conflictuelles et le manque de structures d'accueil pour les enfants. La mise en place de programmes dispensés en ligne pourrait répondre à cette problématique mais nécessite d'être évaluée.

Conclusion

L'obésité chez la femme enceinte augmente le risque de complications, qu'elles soient maternelles ou néonatales. Ces données justifient une prise en charge spécifique de la patiente obèse avant et en cours de grossesse. Néanmoins, les possibilités thérapeutiques restent limitées et des travaux futurs sont nécessaires pour optimiser la prise en charge. L'importance des complications augmente de façon linéaire avec l'IMC. C'est pourquoi les moyens humains, matériels et organisationnels nécessaires aux soins spécifiques des patientes présentant une obésité morbide plaident en faveur d'une prise en charge au sein d'une maternité de référence avec mise en place de place d'un protocole de réseau puisque ce sous-groupe est particulièrement exposé en termes de morbidité obstétricale et/ou anesthésique. Les perspectives orientent ainsi vers la création de centres régionaux ou interrégionaux multidisciplinaires spécialisés dans l'accueil des parturientes obèses les plus à risque sans négliger l'amélioration de la prise en charge des patientes obèses d'une façon générale.

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Les auteurs

Brigitte Letombe est Praticien Hospitalier spécialisée en gynécologie médicale et médecine de la reproduction. Sophie Catteau-Jonard est Professeure des Universités – Praticien Hospitalier en gynécologie médicale, chef du service de gynécologie médicale, orthogénie, sexologie du CHU de Lille. Elle est spécialisée en endocrinologie et médecine de la reproduction. Geoffroy Robin est Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier en biologie et médecine du développement et de la reproduction. Spécialisé en gynécologie médicale, en andrologie et médecine de la reproduction, il est responsable de l’unité fonctionnelle de gynécologie endocrinienne au sein du service de gynécologie médicale, orthogénie et sexologie du CHU de Lille.

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Références

En savoir plus

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