ECNi : Item 192 Polyarthrite rhumatoïde

Les dernières recos parues à ne pas manquer pour les ECNi 2020

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Nous vous invitons à découvrir un extrait de l'ouvrage Les dernières recos parues à ne pas manquer pour les ECNi 2020

Item 192 Polyarthrite rhumatoïde

Recommandations en ligne

Actualisation des Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) (2019, SFR).

  • Voir la recommandation de la SFR
  • Évaluation médico-économique des traitements de fond biologiques dans la prise en charge de la PR (HAS, 2019).

  • Voir la recommandation de la HAS
    • Référent = rhumatologue.
    • Information/éducation du patient (décision médicale partagée).
    • Médecin généraliste = détection de la maladie et suivi du patient (avec rhumatologue).
    • Intégrer le coût de la prise en charge et des répercussions de la PR.
    • Prise en charge globale : médicaments, ETP, dépistage et évaluation périodique des comorbidités, soutien psychologique et socioprofessionnel, rééducation fonctionnelle, activité physique régulière, arrêt du tabac, régime méditerranéen, vaccinations (grippe ; DTP/10 ans ; pneumocoque/5 ans), état buccodentaire, chirurgie si nécessaire.
    • Augmentation des risques induits par la PR et ses traitements : cardiovasculaire, infectieux, pulmonaire, néoplasique, digestif, ostéoporotique et dépressif.
    • Diagnostic (suspicion) : gonflement articulaire (arthrite clinique), raideur matinale de plus de 30 min, squeeze-test positif.
    • Diagnostic (confirmation) :
      – idéalement dans les 6 semaines,
      – examen clinique par rhumatologue,
      – biologie (VS, CRP, Ac anti-CCP, FR),
      – radiographies (mains de face + avant-pieds de face et de ¾).
    • Diagnostic différentiel :
      – dépistage VHB/VHC,
      – NFS,
      – fonction rénale,
      – BU, ASAT/ALAT, Ac anti-nucléaires.
    • Érosions typiques de PR : au moins 3 articulations érosives parmi = MCP, IPP, poignets et MTP.
    • Choix thérapeutique (critères à considérer) :
      – activité de la maladie,
      – progression structurale,
      – comorbidités,
      – tolérance/adhésion/avis du patient.
    • Traitement de fond :
      – à démarrer précocement (dans les 3 mois),
      – objectif = rémission ou faible activité persistante (pendant ≥ 3–6 mois).
    • Rémission clinique : absence de signes et symptômes d'activité inflammatoire significative.
    • Critères composites validés (rémission/activité) : DAS28 ; VS ; SDAI ; CDAI (seulement clinique).
    • Rémission booléenne : NAD, NAG, EVA activité et CRP (en mg/dL) tous ≤ 1.
    • Suivi de la PR :
      – si maladie active = tous les 1–3 mois,
      – si rémission prolongée = tous les 6 mois.
    • Sans amélioration à 3 mois ou si objectif non atteint à 6 mois = adaptation thérapeutique.
    • Traitement de fond (1re ligne - csDMARD) :
      – Méthotrexate (MTX) à au moins 10 mg/sem. ; posologie optimale atteinte en 4–8 semaines,
      – si C.I au MTX = leflunomide (LEF) ou sulfasalazine (SLZ),
      – corticothérapie orale/injectable = possible à dose cumulée faible et pour une période maximale de 6 mois, en attente de réponse au MTX.
    • Traitement de fond (2de ligne) : patients peu répondeurs ou intolérants au MTX.
    • Facteurs de mauvais pronostic :
      – érosions osseuses précoces,
      – syndrome inflammatoire biologique élevé (VS et CRP),
      – NAG élevé,
      – FR/ACPA présents, notamment à taux élevés (≥ 3 N),
      – activité de la maladie modérée/forte malgré un traitement par csDMARD avec niveau élevé de VS/CRP et/ou nombre élevé d'articulations gonflées,
      – échec de ≥ 2 csDMARDs.
    • Si absence de facteurs de mauvais pronostic :
      – rotation/association avec LEF ou SLZ (trithérapie possible avec hydroxychloroquinolone),
      – si échec ou C.I = thérapie ciblée.
    • Si facteurs de mauvais pronostic :
      – ajout d'une thérapie ciblée (anti-TNF, abatacept, anti-IL6R, JAK-i ; si C.I : rituximab),
      – JAKi = inhibiteurs voie JAK = targeted Synthetic DMARD = tofacitinib/baricitinib.
    • Thérapies ciblées :
      – préférentiellement en association avec le MTX,
      – échec d'une 1re thérapie ciblée = utiliser une autre thérapie ciblée,
      – si échec primaire : changement de classe d'action.
    • Si rémission persistante et sans corticoïdes : envisager une décroissance de la thérapie ciblée puis du traitement de fond.

    Impact médico-économique des biothérapies

    • Importante variation de coût des séquences thérapeutiques, sans impact majeur sur le bénéfice en années de vie gagnées en bonne santé.
    • Stratégies intégrant les biosimilaires : les moins coûteuses (et tendent à être parmi les plus efficaces).
    • Trithérapie (trois traitements de fond synthétiques) = séquence la moins coûteuse en 2nde ligne de traitement de la PR mais bénéfice médico-économique et acceptation/observance par le patient à confirmer).

    Vous venez de lire un extrait de l'ouvrage Les dernières recos parues à ne pas manquer pour les ECNi 2020
    © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

    Pour en savoir plus :

    Interview de l'auteur, Stanislas Quesada

    Autre item de l'ouvrage : item 248

    Les dernières recos parues
    à ne pas manquer pour les ECNi 2020

    Stanislas Quesada
    ISBN 9782294772702

    disponible sur notre site à partir du 11 mai 2020

    en savoir plus

    recos pour ECNi 2020

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