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Vertiges itératifs

Paris | 4 décembre 2023

Nous vous proposons de découvrir un chapitre du Guide pratique de rééducation vestibulaire

Cet ouvrage est consacré aux vertiges et à la pathologie de l’appareil vestibulaire. Il se veut didactique. Une fois digérées les notions d’anatomie et de physiologie, il faut écouter le patient, poser des questions et pratiquer un examen stéréotypé. Souvent, un détail met sur la voie. L’objectif est d’inclure le patient dans une logique diagnostique. C’est ludique et souvent, cela permet de proposer un traitement physiothérapique efficace.

Lorsqu’un kinésithérapeute reçoit un patient pour crises de vertige à répétition séparées par des périodes de retour à la normale, il faut s’attendre à des difficultés. Ce sujet est même l’objet d’une polémique entre les kinésithérapeutes.

Guide pratique de rééducation vestibulaire(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)
Cet ouvrage est consacré aux vertiges et à la pathologie de l’appareil vestibulaire.

Vertiges spontanés évoluant par crises (diapositive 11-1)

Le patient présente des crises de vertige rotatoire durant de ¼ d’heure à plusieurs heures. Elles sont intenses avec nausées et vomissements. Entre les crises, il n’y a pas de symptôme, du moins au début.

Périodes de crise représentées par des zones rouges sur un calendrier

Maladie de Menière

Hydrops endolymphatique (diapositive 11-2)

La maladie de Menière en représente le modèle complet. C’est une maladie rare bien que pendant des dizaines d’années, tout était étiqueté « maladie de Menière ». Elle était devenue synonyme de vertige d’origine périphérique. Actuellement, cette maladie procède d’un processus physiopathologique qui est l’hydrops endolymphatique caractérisé par une inflation d’endolymphe (cf. diapositive 1-4) se manifestant par des vertiges et par des symptômes auditifs. Il s’agirait d’un défaut de réabsorption de l’endolymphe au niveau des voies endolymphatiques.

Cette maladie chronique dure de 5 à 10 ans. Elle évolue en deux phases :

la première est celle des crises récurrentes de quelques heures ;
puis, après plusieurs années, c’est la phase de Menière vieilli où la surdité devient permanente et très sévère.

Quoi qu’il en soit, il faut comprendre que les patients présentant une maladie de Menière éprouvent un handicap majeur. Ce n’est pas tant la durée cumulée des crises qui est redoutable que la crainte de la survenue d’une nouvelle. Elle arrive à l’improviste. Elle couche le patient par terre en sueurs et vomissant. Les patients n’osent plus voyager ni aller au cinéma ou au théâtre. Au travail, il faut supporter le regard des autres.

La crise débute par la sensation de plénitude d’une oreille, suivie d’un bourdonnement et enfin d’une surdité fluctuante sur les fréquences graves. La diapositive 11-3 présente le cas d’une patiente de 43 ans atteinte de maladie de Menière gauche. En septembre, elle n’avait qu’une discrète surdité de 20 à 40 dB sur les fréquences 250 et 500 Hz. Puis en octobre, lors de crises à répétition, dans l’oreille gauche, les seuils auditifs sont devenus très bas avec une courbe horizontale à moins de 70 dB respectant les fréquences aiguës 4 000 et 8 000 Hz. Enfin, en novembre, elle va mieux et son audition est revenue aux seuils de septembre. En résumé, devant des crises de vertiges à répétition, le diagnostic de Menière se fait par l’association à des bourdonnements et à une surdité qui prédominent sur les fréquences graves.

Audiogramme montrant une surdité fluctuante sur les fréquences graves

Traitement

Traitement médical (diapositive 11-4)

Les diurétiques en petites cures, tout comme la restriction hydrosodée, font diminuer l’hydrops labyrinthique.
La flunarizine, la bétahistine obtiennent des résultats irréguliers.
La rééducation par habituation est préconisée par Alain Sémont (cf. diapositive 8-21) : stimulations passives et répétées par arrêts brusques au fauteuil rotatoire.

On espère que les capteurs vestibulaires diminuent leur réponse. Par expérience, chez ces malades, ce type de rééducation est mal toléré

Il existe deux traitements radicaux :

la labyrinthectomie chimique par injection de gentamicine dans la caisse du tympan sous anesthésie locale. C’est un antibiotique aminosidique ototoxique qui passe dans l’oreille interne par la fenêtre ronde. Cette technique détruit le vestibule mais entraîne également des surdités. Il faut une grande expérience pour s’en servir, mais les résultats sont bons ;
la section du nerf vestibulaire (neurotomie vestibulaire, présentée dans la vidéo de la diapositive 11-6 ) qui est effectuée par une petite voie d’abord rétromastoïdienne en suivant toutes les règles de la neurochirurgie.

Neurotomie vestibulaire droite. Ce patient présente une maladie de Menière droite. Après la petite voie d’abord rétrosigmoïdienne, on tombe tout de suite sur la 8^e paire crânienne. Il faut d’abord séparer le nerf vestibulaire à gauche du nerf cochléaire à droite. Dans le fond, on aperçoit le nerf trijumeau. On fait la section du nerf vestibulaire et on écarte ses extrémités pour éviter la repousse du nerf sectionné.

La chirurgie est systématiquement associée à de la rééducation

Résultats de la labyrinthectomie chimique par gentamicine dans la maladie de Menière

Autres causes de vertiges itératifs (diapositive 11-7)

Il s’agit de :

de migraine chez les femmes après la ménopause. Les vertiges remplacent les accès de céphalées. Le traitement repose sur la flunarizine qui est un médicament antimigraineux et vestibuloplégique ;
d’anxiété aiguë qui peut aussi se manifester par des crises de céphalées sous forme d’attaques de panique à répétition ;
de pathologie vagale

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Jean-Pierre Sauvage : Professeur émérite des universités, ancien chef du service ORL, CHU de Limoges Hélène Grenier : Kinésithérapeute, service ORL, CHU de Limoges 2e édition

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