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Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité

4 novembre 2020

Prescrire les psychotropes Par Monique Remillieux

Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité

Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité

La 3e édition de Prescrire les psychotropes(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre), dans la collection des Abrégés de médecine, vous indique toutes les grandes classes des psychotropes ainsi que les stratégies thérapeutiques des principales pathologies en psychiatrie.

Prescrire les psychotropes

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Nous vous proposons de découvrir le chapitre 40 Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

auteurs de ce chapitre : A Sauvaget, J de Lepinau, F Levy, B MilletLe trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) se caractérise par l’association de deux types de manifestations : les troubles de l’attention (distractibilité, oublis fréquents, incapacité à terminer les tâches nécessitant une attention soutenue) et l’hyperactivité motrice avec impulsivité (incapacité à rester en place, activité désordonnée et inefficace, tendance à interrompre les activités d’autrui). Le DSM-5 distingue trois sous-types, selon s’il y a ou non une dimension prédominante par rapport à l’autre (type inattention prédominante, type hyperactivité -impulsivité prédominante, type mixte).Le diagnostic concerne le plus souvent des enfants d’âge scolaire, et il faut pour le retenir qu’un certain nombre de symptômes aient été observés avant l’âge de 7 ans. Néanmoins, des symptômes de TDAH persistent très fréquemment à l’adolescence et à l’âge adulte (plutôt marqués alors par le déficit attentionnel que par l’hyperkinésie), volontiers associés à un retentissement significatif et à d’autres comorbidités psychiatriques. Un certain degré de répercussion fonctionnelle est nécessaire pour retenir le diagnostic. Celle-ci doit se manifester dans au moins deux environnements différents (à la maison, à l’école…). Les symptômes ne doivent pas être imputables à une autre maladie psychiatrique, tel qu’un trouble envahissant du développement ou un trouble bipolaire précoce.

Thérapeutiques médicamenteuses

De prescription courante aux États-Unis, mais encore rare et controversée en France, les psychostimulants constituent la principale classe thérapeutique disponible dans l’indication du TDAH. D’autres molécules, certaines anciennes (tricycliques, clonidine …), d’autres plus récentes, peuvent représenter une alternative aux psychostimulants, mais leur place dans l’arsenal thérapeutique du TDAH reste à préciser.

Psychostimulants

Le méthylphénidate en est le chef de file, et actuellement le seul disponible en France dans cette indication, autorisé à partir de 6 ans. Il s’agit d’un dérivé amphétaminique inscrit sur la liste des stupéfiants, nécessitant une prescription hospitalière initiale puis annuelle (réservée aux psychiatres, pédiatres et neurologues), renouvelée dans l’intervalle par le médecin traitant, sans modification des doses (prescription sur ordonnance sécurisée, pour une durée maximale de 28 jours). La posologie optimale sera atteinte progressivement et se situera entre 0,5 et 1 mg/kg/j, en prise fractionnée sur la journée (2 à 3 fois/j à distance des repas) pour la forme à libération immédiate. Les formes à libération prolongée en permettant une seule prise quotidienne, améliorent l’observance et présentent l’avantage de ne pas nécessiter d’administration à l’école. La tolérance est en général satisfaisante. Des effets indésirables le plus souvent bénins, transitoires et dose-dépendants peuvent être signalés : irritabilité, baisse d’appétit, insomnie (éviter d’administrer le soir), céphalées, douleurs abdominales et nausées, palpitations. Une surveillance cardiologique doit être recommandée en raison du risque de mort subite observé ( Gould et al., 2009 ). Un ralentissement de la croissance staturo-pondérale est possible, mais sans retentissement sur la taille définitive dans la mesure où cet éventuel retard se compense par un rebond de croissance à l’arrêt du traitement. Des plages d’arrêt de traitement, notamment pendant les périodes de vacances scolaires, sont donc fortement recommandées ainsi qu’une surveillance de la courbe de croissance.À noter qu’aucun phénomène de tolérance au méthylphénidate n’a été rapporté à court terme et aux doses prescrites chez l’enfant. En revanche, le produit peut être détourné à visée toxicomaniaque par des sujets abuseurs de substances psychoactives (voir chapitre « Psychostimulants »). Les principales contre-indications sont représentées par les troubles anxiodépressifs et psychotiques, l’hyperthyroïdie, les affections cardiovasculaires (troubles du rythme, cardiopathies ischémiques), le glaucome, le syndrome de Gilles de la Tourette et les antécédents personnels ou familiaux de tics moteurs (risque d’exacerbation). La prescription sera prudente chez les sujets épileptiques : en cas d’augmentation de la fréquence des crises, le traitement devra être arrêté.L’efficacité sur les symptômes cibles du TDAH en est bien démontrée par plusieurs études contrôlées versus placebo, avec un taux de réponse particulièrement élevé, de l’ordre de 75 %. L’amélioration concerne aussi bien le domaine moteur que cognitif et social. De plus, le délai d’obtention d’une réponse clinique est en règle générale assez court (moins de 2 semaines). Le mécanisme d’action en est encore imparfaitement éclairci.La dexamphétamine est un autre psychostimulant amphétaminique, commercialisé aux États-Unis où il est utilisé en première ligne dans le TDAH. Il n’a pas d’AMM en France.Le modafinil (Modiodal®) est un psychostimulant non amphétaminique utilisé dans le traitement de la narcolepsie et de certaines hypersomnies. Des études montrent qu’il a également une efficacité dans l’indication (hors AMM) du TDAH.

Médicaments non psychostimulants

AntidépresseursL’efficacité de certains imipraminiques – en particulier la désipramine – sur les symptômes du TDAH a été démontrée dans des études randomisées, avec cependant un effet de taille nettement moindre que celui observé avec les psychostimulants. Par ailleurs, le maintien de cette action n’a pas été prouvé au-delà de quelques mois. L’utilisation en pratique des tricycliques est restreinte du fait de leur cardiotoxicité potentielle. Il s’agit d’une prescription hors AMM.Inhibiteur spécifique de la recapture de la noradrénaline : atomoxétine (Strattera®)L’atomoxétine est commercialisé aux États-Unis depuis 2002 pour le traitement du TDAH. C’est le premier médicament non psychostimulant à avoir été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) dans cette indication. Il n’a pas encore obtenu son autorisation de mise sur le marché en France, mais il bénéficie actuellement d’une ATU nominative (autorisation temporaire d’utilisation). Il s’agit d’un inhibiteur du transporteur présynaptique de la noradrénaline sans affinité majeure pour les autres systèmes de neurotransmission. Plusieurs études comparatives versus placebo ont démontré l’efficacité de l’atomoxétine sur les symptômes du TDAH de l’enfant et de l’adolescent, tant sur le versant de l’hyperkinésie que sur celui de l’inattention. Les travaux expérimentaux suggèrent que cette efficacité pourrait résulter d’une activation de la transmission catécholaminergique au niveau préfrontal. La posologie cible est comprise entre 1,2 et 1,8 mg/kg/j, administrée en une seule prise quotidienne. Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (nausées, vomissements, dyspepsie, diminution d’appétit). L’atomoxétine est contre-indiquée en cas de glaucome à angle fermé et chez les enfants de moins de 6 ans. La prescription sera prudente en cas d’HTA, de tachycardie et d’affection cardiovasculaire en général. La surveillance devra comporter : TA, fréquence cardiaque, bilan hépatique (risque de perturbations) et courbe de croissance, sur toute la durée du traitement. Comparativement aux psychostimulants, l’atomoxétine présente donc un meilleur profil de tolérance (pas d’insomnie, notamment), et a par ailleurs l’avantage de permettre une couverture sur 24 heures, ce qui inclut la fin de soirée et le petit matin, moments où les symptômes de TDAH sont souvent particulièrement problématiques. En revanche, le délai d’obtention de la réponse clinique est plus long (au moins 3 semaines, et parfois jusqu’à 8 à 12 semaines), le taux de répondeurs est moins important (environ 60 %), et la réduction des symptômes sans doute moindre.Autres inhibiteurs sélectifs de la recapture des catécholaminesLe bupropion (Zyban®) ou la venlafaxine (Effexor®) ont également, à titre expérimental, montré une certaine efficacité dans cette indication.Antihypertenseurs d’action centraleLa clonidine (Catapressan®) est un antihypertenseur d’action centrale á α2-sympathomimétique qui a montré un intérêt dans le TDAH, mais la taille d’effet est là encore inférieure à celle des psychostimulants. Parmi les effets indésirables, l’effet dépressogène de la clonidine est bien connu. Par ailleurs, une surveillance cardiovasculaire est nécessaire, en raison notamment du risque d’hypotension. Enfin, l’arrêt brutal du traitement est strictement contre-indiqué compte tenu du risque de survenue d’un syndrome de sevrage, avec rebond hypertensif et tachycardie. La guanfacine (Estulic®) a également montré une efficacité sur les symptômes du TDAH. Dans l’indication du TDAH, il s’agit de prescriptions hors AMM, dont le rapport bénéfice/risque est mal connu.AntipsychotiquesDes études ont montré l’efficacité des antipsychotiques conventionnels (halopéridol) à faibles doses dans la réduction des symptômes de TDAH. Néanmoins, leurs effets secondaires majeurs en limitent considérablement l’utilisation, en particulier chez l’enfant. Les antipsychotiques de nouvelle génération, notamment la rispéridone, pourraient en revanche présenter un intérêt dans certaines situations de comorbidités (voir « Choix thérapeutiques »).

Choix thérapeutiques

Des stratégies thérapeutiques consensuelles ont récemment été émises à un niveau international concernant le TDAH. Le TDAH est un trouble multifactoriel, nécessitant une prise en charge multimodale, comportant toujours une approche psychothérapeutique et rééducative associée si besoin à un traitement médicamenteux.Pour les enfants d’âge préscolaire (< 6 ans), la médication n’est pas recommandée et le traitement consiste en une intervention éducative de type « groupe d’entraînement » de parents. En cas de non-réponse à 8-10 semaines, une évaluation en milieu spécialisé est nécessaire. La médication concerne des TDAH dont le diagnostic a été rigoureusement établi, de forme moyenne à sévère ou pour lesquels les méthodes psychocomportementales seules ont échoué (c’est-à-dire réponse insuffisante après 8 à 10 semaines).Parmi les options, les psychostimulants constituent, en l’absence de contre-indication, le traitement de première intention du TDAH, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. En France, il s’agit principalement du méthylphénidate. Il sera instauré à la posologie minimale recommandée. Les formes à libération prolongée sont à privilégier, car elles offrent un meilleur contrôle des symptômes tout au long de la journée. En l’absence de réponse significative après 2 à 4 semaines (et après s’être assuré de la bonne observance du traitement), la posologie sera progressivement augmentée en respectant les délais entre chaque modification et sans dépasser la dose maximale recommandée. Cependant, 20 à 30 % des sujets sont non (ou insuffisamment) répondeurs au traitement psychostimulant. Certains effets indésirables (insomnie, exacerbation des tics…) peuvent en outre nécessiter la diminution voire l’interruption du traitement. Dans ces situations, d’autres options thérapeutiques peuvent être proposées. Le choix de la molécule se fera selon des critères d’efficacité, de profil d’intérêt par rapport aux comorbidités, de contre-indications éventuelles.L’atomoxétine représente l’alternative la plus intéressante. À noter qu’elle pourrait avoir un intérêt particulier dans les formes comorbides avec les troubles de l’humeur, les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette. L’instauration du traitement débutera également par une titration, avec une évaluation à 4-6 semaines de traitement.Les autres antidépresseurs cités plus haut peuvent également représenter un traitement de deuxième intention, surtout en cas de comorbidité avec un trouble dépressif.Les traitements antihypertenseurs sont envisageables principalement en comédication, si le traitement initial ne semble pas suffisant.Parmi les antipsychotiques atypiques, la rispéridone a obtenu une AMM dans les troubles sévères du comportement de l’enfant avec déficit intellectuel, et a fait la preuve de son efficacité dans les comportements d’hostilité et d’agressivité dans le cadre du trouble des conduites de l’enfant. Elle pourrait donc s’avérer intéressante en deuxième intention dans les situations où le TDAH s’associe à ce type de comorbidités (trouble des conduites, trouble oppositionnel avec provocation). Le type de comorbidités associées au TDAH varie entre l’enfance, l’adolescence et l’âge adulte, ce qui peut nécessiter des changements dans la stratégie thérapeutique.Le concept de TDAH en tant que trouble qui resterait confiné à l’enfance est obsolète. La tendance actuelle est à l’augmentation de la durée globale du traitement (celle-ci est de 3 ans en moyenne aux États-Unis), quand le bénéfice obtenu en termes fonctionnels le justifie. La décision de l’arrêt du traitement doit être bien pesée, et se faire avec l’accord du patient et/ou des parents. L’intérêt pratique d’un arrêt des psychostimulants pendant les vacances est aussi celui de permettre une réévaluation régulière de la nécessité de poursuivre ou non le traitement.

Autres traitements et associations

Une approche psychocomportementale (interventions psychosociales et psychoéducatives prise en charge scolaire, etc.) est systématiquement recommandée en association au traitement pharmacologique. La supériorité de cette association par rapport à chaque type de traitement pris seul a été démontrée. Plusieurs types d’interventions non pharmacologiques sont possibles : interventions de guidance parentale (type programmes de Barkley) ; interventions dans le milieu scolaire, aide pédagogique ; psychothérapie individuelle, thérapie comportementale et cognitive, aide aux habiletés sociales ; thérapie familiale ; prise en charge rééducative des troubles spécifiques des apprentissages associés au TDAH (psychomotricité, orthophonie). Il existe par ailleurs de nombreuses approches alternatives, notamment nutritionnelles (éviction de certains composants alimentaires comme les colorants, supplémentation en certains acides gras et oligoéléments…), mais également par le recours aux techniques de biofeedback, d’hypnose… Peu d’entre elles ont été soumises à évaluation.

Référence et pour en savoir plus

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Référence

Gould, M. S., Walsh, B. T., & Munfakh JL (2009). et al. Sudden death and use of stimulant medications in youths. Am J Psychiatry166 (9), 992-1001.

Weibel S, Menard O, Ionita A, et al. (2000). Practical considerations for the evaluation and management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in adults. Encephale46 (1):30-40.

Pour en savoir plus

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Dopheide, J. A., & Pliszka, S. R. (2009) . Attention-deficit-hyperactivity disorder: an update . Pharmacotherapy29 (6), 656-679.

Grosse, E.M., Da Fonseca , D. , Fakra , E. , et al. ( 2007 ) . TDAH chez l’adulte . Ann médpsychol165, 378-385.

Karlstad, Ø., Zoëga, H., Furu, K., Bahmanyar, S., Martikainen, J.E., Kieler, H., & Pottegård, A. (2016). Use of drugs for ADHD among adults-a multinational study among 15.8 million adults in the Nordic countries. Eur J Clin Pharmacol72 (12), 1507-1514.

Kutcher, S., Aman, M., Brooks, S. J., et al. (2004). International consensus statement on ADHD and DBDs: clinical implications and treatment practice suggestions. Eur Neuropsychopharmacol14, 11-28.

National Institute for Health Clinical Excellence. (2006). Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for ADHD in children and adolescents: NICE, London. Review of Technology Appraisal1.

Poulton, A.(2005). Growth on stimulant medication; clarifying the confusion: a review. Arch Dis Child90, 801-806.

Taylor, et al. (2004). European clinical Guidelines for the hyperkinetic disorder-first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry13 (1–7), 1-30.

vous venez de lire la chapiter 40 de l'ouvrage Prescrire les psychotropes

Prescrire les psychotropes © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteurs

Bruno Millet est professeur de psychiatrie au CHU Pitié-Salpétrière, université Paris Sorbonne.

Jean-Marie Vanelle est professeur honoraire de psychiatrie, CHU de Nantes, université de Nantes

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