Radiographies ostéoarticulaires : éléments sémiologiques à maitriser

Introduction

En heures ouvrables ou pas, tout radiologue public ou privé peut être confronté à une suspicion de maltraitance infantile dans deux situations distinctes  : 1)  le médecin référent soupçonne une maltraitance et demande des radiographies ; 2) le radiologue soupçonne une maltraitance au vu des radiographies effectuées pour une toute autre raison. Dans un cas comme dans l’autre, le radiologue se trouve impliqué dans la prise en charge de la maltraitance, indirectement (situation n°  1) ou directement (situation n° 2). Son compte rendu fait alors partie intégrante de la prise en charge de l’enfant, qu’il s’agisse de transmettre une information préoccupante à la cellule de recueil, de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes (CRIP) ou d’effectuer un signalement de sévices sur mineur au procureur de la République. La sémiologie radiographique de la maltraitance infantile doit donc être connue du radiologue et, plus important encore, certains signes doivent l’alerter et lui faire suspecter une maltraitance infantile. Nous n’aborderons dans ce chapitre que les lésions osseuses évocatrices de maltraitance chez les enfants âgés de moins de 3 ans, tranche d’âge la plus souvent concernée (du moins pour les lésions osseuses). Pour celles et ceux qui s’intéressent tout particulièrement à ce sujet, le supplément de Pediatric Radiology de mai 2021 est entièrement consacré à l’imagerie de la maltraitance.

Rappels et définitions

Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins  : «  On entend par maltraitance infantile toute violence physique, toute atteinte sexuelle, toute cruauté mentale, toute négligence ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé et sur le développement physique et psychologique de l’enfant ». Diverses appellations existent dans la littérature  : traumatisme non accidentel (TNA) de l’enfant, syndrome des enfants battus, syndrome de Silverman. Cette dernière dénomination correspond stricto sensu aux manifestations radiographiques de la maltraitance infantile. Le syndrome du bébé secoué est une entité particulière, caractérisée par une triade « hémorragies intracrâniennes – hémorragies rétiniennes – lésions parenchymateuses cérébrales » plus ou moins complète que nous ne traiterons pas dans ce chapitre consacré aux radiographies.

Alerte n° 1 : présence de lésions cutanéomuqueuses suspectes

Il ne s’agit évidemment pas, pour le radiologue, d’effectuer un examen clinique complet en préalable aux radiographies, mais dans la mesure où il faut déshabiller l’enfant avant d’effectuer les clichés, il n’est pas rare que le manipulateur remarque et signale au radiologue la présence de lésions cutanéomuqueuses. Ces lésions sont diverses et variées (encadré  17.1) [1, 2] (fig.  17.1 et 17.2) mais inconstantes et leur absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic de maltraitance.

ENCADRÉ 17.1 Lésions cutanéomuqueuses devant alerter

Ecchymoses • Chez un nourrisson non déambulant  : toute ecchymose est suspecte jusqu’à preuve du contraire. • Chez un nourrisson déambulant : – ecchymose de grande taille (plus de 10 à 15 mm) ; – ecchymoses multiples (plus de 3) ; – ecchymoses multiples et d’âges différents ; – ecchymoses multiples et regroupées dans un endroit du corps ; – ecchymoses des joues, des oreilles et du cou ; – ecchymoses dans des zones couvertes (tronc, dos, fesses, périnée, parties génitales, bras, cuisses) ; – ecchymoses reproduisant l’empreinte d’un objet ou d’une main.

Morsures Brûlures • Profondes, multiples et bien délimitées • Brûlures en gants, en chaussettes des extrémités • Atteinte zébrée du tronc (respect des plis de flexion) ou en doughnut des fesses (respect de la peau en contact avec la baignoire lors d’une immersion forcée) Atteinte des phanères • Alopécie associée à des hémorragies/hématomes du cuir chevelu • Décollement unguéal proximal

Lésions de la muqueuse buccale (ecchymoses, érosions, brûlures) Négligence • Manque d’hygiène flagrant ; dénutrition ; pédiculose/scabiose étendues ; absence de vaccination ; signes cutanés de scorbut (pétéchies/purpura, poils en « tire-bouchon ») D’après [1, 2].

Tableau 17.1.

Maltraitance : spécificité des anomalies radiographiques en fonction du type de lésion et de sa localisation.

D’après [4].

En revanche, d’autres fractures diaphysaires requièrent un traumatisme à haute énergie (par exemple une fracture du tiers proximal du fémur), ou un mécanisme lésionnel en torsion (par exemple une fracture spiroïde de l’humérus). Dans un cas comme dans l’autre, la découverte d’une fracture diaphysaire d’un os long sans explication cohérente doit faire suspecter une maltraitance. Il faut néanmoins garder à l’esprit la faible spécificité de maltraitance de ces fractures diaphysaires (tableau 17.1) et la possibilité qu’elles surviennent sans traumatisme significatif s’il existe une fragilité osseuse sous-jacente, comme dans l’ostéogenèse imparfaite (d’où l’intérêt de dépister des lésions osseuses plus spécifiques de maltraitance ; voir ci-dessous).

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