Reflux gastro-œsophagien et pathologies ORL
France | 8 décembre 2016
dans la nouvelle collection Pedia Par Monique Remillieux
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ORL de l’enfant
Reflux gastro-œsophagien et pathologies ORL
Plan du chapitre Introduction Tableaux cliniques – manifestations extradigestives Malaises graves et apnée chez le nourrisson Stridor Laryngites à répétition Sténoses sous-glottiques Autres manifestations laryngées Autres manifestations ORL
Prise en charge Bilan Traitement
Points clefs
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini par la remontée anormale et répétée du contenu gastrique dans l’œsophage avec ou sans régurgitations ou vomissements.
Les deux manifestations ORL les plus fréquentes du RGO sont la dysphonie et la sensation de corps étranger pharyngé (globus hystericus), mais des laryngites à répétition, une toux chronique, un encombrement pharyngé, une inflammation rhino-rhinosinusienne ou de l’oreille moyenne sont également possibles. Le RGO est par ailleurs souvent associé aux laryngomalacies et aux paralysies laryngées dont il aggrave les symptômes.
Le bilan diagnostique varie selon la sévérité des symptômes et les traitements envisagés: nasofibroscopie à la recherche d’une laryngite de reflux, pH-métrie des 24 heures, impédancemétrie œsophagienne, transit œso-gastro-duodénal, manométrie œsophagienne, lavage bronchoalvéolaire, scintigraphie gastrique.
Le traitement du RGO est adapté à la sévérité des symptômes, allant de simples mesures hygiéno-diététiques (alimentation épaissie, hygiène alimentaire, alginates) à la chirurgie anti-reflux, en passant par les anti-H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).
Introduction
Il existe trois formes principales de RGO:
le reflux physiologique survenant en période postprandiale
le reflux « fonctionnel » comprenant nausées et/ou régurgitations sans complications
et le reflux « maladie » comportant des signes de complications digestives et/ou extradigestives.
Le RGO survient chez près des deux tiers des nourrissons de moins de 4 mois, dont plus de la moitié deviennent asymptomatiques avant l’âge de 10 mois et 80 % à l’âge de 18 mois [1, 2].
Les troubles ORL liés au reflux sont particulièrement fréquents chez l’enfant et font désormais partie de la définition de la maladie [3]. Plus récemment, la tendance est même à individualiser ces troubles sous la forme d’une maladie « reflux pharyngo-laryngé » dont la définition est la remontée du contenu gastrique jusqu’au larynx et au pharynx.
Tableaux cliniques – manifestations extradigestives
Malaises graves et apnée chez le nourrisson [1, 4, 5]
Le risque de mort subite du nourrisson semble étroitement corrélé au nombre d’épisodes de reflux [10].
Stridor
Le RGO est très souvent retrouvé en cas de laryngomalacie (plus de 80 % des cas) et aggrave considérablement la gêne respiratoire du fait d’un œdème de la margelle laryngée.
Il est aussi associé à une dyskinésie laryngée se manifestant par une incoordination des mouvements des cordes vocales (voir chapitre 17).
Laryngites à répétition
Chez les enfants de moins de 6 mois, même en présence d’un RGO manifeste, la recherche de malformations laryngées, particulièrement sous-glottiques, comme une sténose sous-glottique ou un angiome, s’impose.
Sténoses sous-glottiques
La responsabilité du RGO dans la physiopathogenèse des sténoses sous-glottiques est admise par la plupart des auteurs.
Autres manifestations laryngées
Certaines autres manifestations respiratoires doivent faire aussi évoquer la participation d’un RGO, particulièrement les dysphonies chroniques de l’enfant, la toux chronique, l’encombrement pharyngé, le globus hystericus (impression de boule dans la gorge) et les poussées évolutives de papillomatose laryngée.
Par ailleurs, le RGO peut aggraver ou s’associer à des malformations œsophagiennes (atrésie, fistule oesotrachéale, diastème laryngotrachéal), des bronchites ou des pneumopathies récidivantes, voire une bronchodysplasie.
Autres manifestations ORL
Le rôle du RGO dans la pathologie rhinosinusienne ou otitique à répétition est controversé mais probable.
Prise en charge
Bilan
Le diagnostic de RGO est souvent facile et purement clinique lorsqu’il existe des symptômes digestifs associés, mais cette situation est rare chez l’enfant de plus de 18 mois.
Les examens complémentaires pour confirmer la présence d’un RGO sont les suivants:
la nasofibroscopie: elle fournit des arguments indirects de RGO en montrant une laryngite postérieure avec œdème et érythème des massifs aryténoïdiens et de la région rétrocricoïdienne
la pH-métrie œsophagienne des 24 heures: c’est l’examen diagnostique de référence. Dans les manifestations ORL, l’index de reflux de même que les particularités des pics acides restent sujets à controverse. Une pH-métrie négative ne permet pas d’éliminer totalement un RGO
l’impédancemétrie: elle permet de mesurer des reflux quelle que soit leur nature, mais il n’existe pas de norme chez l’enfant
le lavage bronchoalvéolaire avec recherche de macrophages chargés de lipides: il donne des arguments en faveur d’un reflux atteignant l’arbre respiratoire
la scintigraphie gastrique: elle peut apporter des informations complémentaires par rapport à la pH-métrie – reflux non acides, reflux dans les voies aériennes, retard à la vidange gastrique
le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) et la manométrie œsophagienne: ils sont effectués surtout en préopératoire d’une éventuelle chirurgie anti-reflux.
Traitement
La conduite à tenir devant les manifestations laryngées du RGO dépend de la sévérité de la maladie.
L’approche thérapeutique peut être graduée en trois phases:
Phase 1: mesures hygiéno-diététiques (alimentation épaissie, hygiène alimentaire, alginates); notons que la position proclive à 30° n’est plus recommandée chez le nourrisson car elle favoriserait les morts subites
Phase 2: anti-H2 et/ou inhibiteur de la pompe à protons (IPP); réévaluation après 6 à 8 semaines de traitement. En cas de persistance des symptômes, une évaluation endoscopique des lésions doit être pratiquée
Phase 3: chirurgie type Nissen; elle est indiquée dans les cas de non-réponse au traitement médical, et de symptomatologie très sévère.
Notons que les prokinétiques (cisapride, métoclopramide, dompéridone) ne sont plus recommandés dans le RGO de l’enfant du fait de leurs risques d’effets indésirables.
Références
Vandenplas Y. Reflux gastro-œsophagien. In : Navarro J, Schmitz J, editors. Gastro-entérologie pédiatrique. 2e éd Paris : Médecine-Sciences Flammarion ; 2000. p. 131–54.
Shepherd R, Wren J, Evans S, et al. Gastroesophageal reflux in children. Clinical profile, course and outcome with active thérapy in 126 cases. Clin Pediatr 1987 ; 26 : 55–60.
Burton DM, Pransky SM, Katz RM, et al. Pediatric airway manifestations of gastroesophageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992 ; 101 : 742–9.
McGuirt WF. Gastroesophageal reflux and the upper airway. Pediatr Clin N Am 2003 ; 50 : 487–502.
Yellon RF, Goldberg H. Update on gastroesophageal reflux disease in pediatric airway disorders. Am J Med 2001 ; 111(8A) : 78S–84S.
Jolly SG, Halpern LM, Tunnell WP. The risk of sudden infant death from gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg 1991 ; 26 : 691–6.
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Auteur de ce chapitre: Thierry Van Den Abbeele, professeur des Universités–praticien hospitalier, service d’ORL pédiatrique, Hôpital Robert Debré, AP–HP, Paris
Coordinateurs de l’ouvrage: Pierre Fayoux, Vincent Couloigner
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