Allergie aux protéines de lait de vache
7 juin 2021
Par Anne Claire Nonnotte
Allergie aux protéines de lait de vache
Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Allergologie de l'enfant et de l'adolescent(S’ouvre dans une nouvelle fenêtre)
Allergologie de l'enfant et de l'adolescent
Allergie aux protéines de lait de vache : histoire naturelle, modalités de réintroduction après une éviction
Étienne Bidat et Grégoire Benoist
Points clés
L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) concernerait 1,8 à 7,5 % des enfants avant 1 an selon les pays.
La réintroduction des PLV est proposée à un âge spécifique selon la forme clinique initiale, au domicile ou à l'hôpital, sous la forme cuite et/ ou crue, éventuellement après avis spécialisé. Une check-list est à réaliser au préalable.
L'immunothérapie orale pour le lait de vache améliore la qualité de vie des enfants non encore guéris et accélérerait la guérison.
Histoire naturelle
L’APLV débute habituellement avant l’âge de 6 mois. Elle guérit le plus souvent avant l’âge de 3 ans, d’autant qu’elle aura débuté précocement et que la réintroduction sera faite à l’âge habituel de tolérance en fonction de chaque forme clinique. Il est rapporté un risque de 10 à 15 % de passage d’une forme non IgE-médiée à une forme IgE-médiée au cours du suivi.
L’allergénicité des PLV est modifiée par la cuisson et la matrice alimentaire ; le lait cuit est plus rapidement toléré. La caséine est plus résistante à la chaleur ; un taux d’IgE spécifiques caséine élevé indique une probable absence de guérison.
Selon le tableau clinique initial, l’évolution des résultats des tests et le rapport d’accident récent, la réintroduction des PLV est proposée à un âge spécifique, au domicile ou à l’hôpital, sous la forme cuite et/ou crue, éventuellement après avis spécialisé.
En cas de persistance de l’allergie, l’immunothérapie orale améliore la qualité de vie de ces enfants. La consommation de lait de vache cuit en petites quantités favoriserait ainsi l’acquisition de la guérison.
Check-list préalable
Reprendre l’histoire allergologique : tableau clinique et résultats des tests allergologiques, durée d’éviction des protéines du lait de vache (PLV), prises accidentelles ayant été éventuellement tolérées.
En cas de forme non IgE-médiée : s’assurer de l’absence de passage à une forme IgE-médiée par la réalisation de prick-test au lait et/ou dosage des IgE spécifiques. En cas d’apparition d’une sensibilisation, ou de manifestations IgE-médiées lors d’une prise accidentelle, suivre la prise en charge d’une allergie IgE-médiée.
Réintroduction à différer en cas de : réaction allergique récente suite à une prise accidentelle, maladie intercurrente notamment digestive.
Lors de la réintroduction des PLV, ne pas introduire d’autres aliments simultanément afin de pouvoir interpréter les signes cliniques sans ambiguïté
Modalités de réintroduction selon le tableau clinique d'après les recommandations d'experts
Proctocolite allergique
Clinique : filets de sang dans les selles sur une période > 4 jours (si < 4 jours : colite néonatale transitoire) chez le nouveau-né ou le jeune nourrisson, bonne croissance pondérale, examen clinique normal [1–3].
Réintroduction dès l’âge de 4 mois et/ou 2 mois après éviction, au domicile, progressive (tableau 6.1).
En cas de récidive des signes : reprise du régime d’éviction, nouvel essai 2-3 mois plus tard.
Allergie aux protéines de lait de vache (APLV) non IgE-médiée de forme légère à modérée
Clinique : signes digestifs ou cutanés non sévères, sans retentissement pondéral ni altération de l’état général (AEG).
Réintroduction après 4 à 6 mois d’éviction, au domicile, progressive (voir tableau 6.1).
En cas de signes retardés légers en phase d'augmentation, revenir à la dose antérieure tolérée puis progresser avec des paliers plus longs ; en cas de signes digestifs à la phase de lait cru, essayer un lait sans lactose (possible intolérance au lactose transitoire).
En cas de signes retardés notables ou persistants malgré ces conseils : reprendre le régime d’éviction et nouvel essai 4-6 mois plus tard.
Table 6.1
Entéropathie allergique ou dermatite atopique sévère
Clinique : signes digestifs avec retentissement pondéral ou AEG, dermatite atopique sévère non contrôlée malgré un traitement par dermocorticoïdes bien conduit.
Réintroduction dès l’âge de 9-12 mois et après 6 mois de régime d’éviction. Selon avis spécialisé : à domicile d’emblée, parfois test de provocation par voie orale (TPO) initial, progressive (tableaux 6.1 et 6.2).
En cas de récidive des signes, prendre un avis spécialisé.
Surveiller attentivement la croissance pondérale dans les 6 mois suivant la réintroduction.
Table 2
Syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA)
Critères diagnostiques : 1 majeur (vomissements 1 à 4 heures après ingestion de PLV sans signe cutané ni respiratoire, pas de sensibilisation allergique avec valeur des IgE spécifiques normale) et ≥ 3 critères mineurs
Réintroduction environ 12-18 mois après la dernière réaction, en milieu hospitalier sauf exceptions, selon un protocole spécifique au SEIPA.
En cas de récidive, reprise du régime d’éviction et nouvel essai 12-18 mois plus tard.
APLV IgE-médiée
Clinique : signes immédiats (< 2 heures), cutanés, respiratoires, digestifs, voire anaphylaxie.
Réintroduction [3] selon diminution des tests cutanés et des valeurs d'IgE spécifiques, dès l’âge de 12 mois et après 6 mois de régime d’éviction, par TPO en milieu hospitalier.
Si l’évolution du profil de sensibilisation est très favorable : TPO lait cru.
Si le TPO est négatif : réintroduction progressive mais rapide au domicile (voir tableau 6.1, en débutant d’emblée à l’étape de remplacement des cuillères-mesure).
Si le TPO est positif : reprise du régime d’éviction ou immunothérapie par voie orale (ITO) lait cuit ou fermenté selon dose réactogène et manifestations, en débutant à une dose inférieure à celle ayant déclenché la réaction (10 % de la dose réactogène).
En cas d'anaphylaxie au diagnostic ou de réaction récente après prise accidentelle de lait non cuit, ou encore de taux de caséine élevé : TPO lait cuit avec biscuits industriels pour débuter éventuellement une ITO.
En l’absence de diminution de la sensibilisation allergologique (prick tests et/ou IgE spécifiques) : TPO à différer de 6 mois, surtout si jeune nourrisson âgé de 12 à 18 mois ; TPO lait cuit à envisager chez les enfants plus âgés, pour débuter une ITO.
ITO.
Début au décours d'un TPO lait cuit ou cru positif (exceptionnellement après un accident récent qui permet de préciser la dose réactogène, après avis d'expert).
Début sans TPO préalable plus rarement et après avis d’expert, en cas de manifestations initiales mineures, si le profil de sensibilisation s'améliore très nettement voire si le taux des IgE spécifiques devient inférieur au seuil de détection, et en l'absence de réaction récente après prise accidentelle.
S'aider d'un tableau d’équivalences en lait cuit, fermenté et cru, en débutant par de faibles doses (voir tableau 6.2), paliers d'augmentation des doses et lieu selon les situations, après avis d'experts (pas de consensus).
Conditions : famille formée à l'utilisation d'une trousse d'urgence (dont auto-injecteurs d'adrénaline).
En cas de réaction : traiter selon le protocole d'urgence et prévenir le médecin référent.
Conclusion
Les données récentes sur l'APLV permettent de proposer des modalités de réintroduction individualisées tenant compte des formes cliniques, du phénotype et de l’évolution des marqueurs biologiques. Ces attitudes font l'objet d'un consensus d'experts français récent. Elles devront cependant être évaluées dans le temps, confrontées à l’évolution des données scientifiques, des recommandations et des pratiques.
Grégoire Benoist, pédiatre, pneumologue et allergologue, CHU Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt Étienne Bidat, pédiatre, pneumologue et allergologue, Paris et CHU Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
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